腸內(nèi)腸外營養(yǎng)研究生講課課件

1腸內(nèi)腸外營養(yǎng)2國內(nèi)臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示我國有30%-70%的住院病人在入院時(shí)或住院期間存在營養(yǎng)不良。國外住院病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率也有較多報(bào)道。眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分病人都處于營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中。營養(yǎng)不良發(fā)生以后，可以導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，從而使死亡率增高，康復(fù)期延長，住院期延長，臨床花費(fèi)增加。及時(shí)給予合理的營養(yǎng)支持，可以改善患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，降低死亡率，縮短康復(fù)期和住院期。可見臨床營養(yǎng)支持十分重要和必要

3腸外營養(yǎng)與營養(yǎng)制劑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)與營養(yǎng)制劑的選擇5能量允許性低攝入(permissiveunderfeeding)概念：納入5個(gè)高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果提示圍手術(shù)期相對(duì)低能量（15~20kcal/kg.d），有利于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時(shí)間。

產(chǎn)能營養(yǎng)素比例：腸外營養(yǎng)須強(qiáng)調(diào)雙能量來源的重要性，即能量必須由糖和脂肪一起提供，脂肪供能應(yīng)占非蛋白能量30%～50%。對(duì)于蛋白質(zhì)，腸外營養(yǎng)中0.8~1g/kg.d即可，但個(gè)體差異大，有些患者可能須達(dá)到2g/kg.d62、水、電解質(zhì)需要監(jiān)測出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。大多數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中礦物質(zhì)、電解質(zhì)及微量營養(yǎng)素濃度的設(shè)計(jì)依據(jù)是每天攝入約2000ml可滿足每天營養(yǎng)素需要量。如只能達(dá)到需要量的50%或更少，電解質(zhì)或微量元素的攝入量就相應(yīng)減少，因而可能不足，此時(shí)尤其需要注意補(bǔ)充73、維生素與微量元素

如果文獻(xiàn)證據(jù)未達(dá)到制訂RNI值強(qiáng)度時(shí)，則采用AI值；注意糾正亞臨床缺乏狀態(tài)：無臨床癥狀，但機(jī)體已經(jīng)歷系列生化或生理改變，有必要額外補(bǔ)充微量營養(yǎng)素，尤其是抗氧化營養(yǎng)素；

但總體上講，目前支持有關(guān)具體劑量的證據(jù)不足。91、目前缺乏有效證據(jù)確定最佳氨基酸組成配方2、在腸外營養(yǎng)中，如沒有特殊代謝限制，應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液，以補(bǔ)充必需氨基酸10

谷氨酰胺的作用：

谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的氨基酸，是條件必需氨基酸，在分解性代謝疾病過程中是必需氨基酸。

大量人體和動(dòng)物研究均證實(shí)谷氨酰胺對(duì)于免疫、胃腸功能的重要性。

谷氨酰胺雙肽用于腸外營養(yǎng)是安全的，能夠有效降低外科患者感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，而且有劑量關(guān)系。只有達(dá)到或超過0.5g/kg.d（谷氨酰胺0.35g/kg.d）對(duì)臨床結(jié)局的影響方顯現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，較大劑量的谷氨酰胺雙肽（按谷氨酰胺計(jì)，最大劑量可達(dá)0.57g/kg.d）可能有更好效果。

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脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)時(shí)機(jī)體的能量來源之一。20世紀(jì)60年代開始用在臨床，50年多來，從最初的長鏈脂肪乳劑到最近出現(xiàn)的魚油脂肪乳劑已經(jīng)有多種類型的制劑在國內(nèi)使用。除供能外，脂肪乳劑尚可提供必需脂肪酸。二、脂肪乳劑13魚油在脂肪乳劑中的應(yīng)用：傳統(tǒng)的脂肪乳劑產(chǎn)品不含魚油，對(duì)于腸外營養(yǎng)患者，可能導(dǎo)致ω-3脂肪酸缺乏；到20世紀(jì)90年代后期，可供靜脈輸液的魚油脂肪乳劑上市后，臨床研究發(fā)現(xiàn)魚油脂肪乳劑可以改善預(yù)后，有降低感染發(fā)生率的趨勢；

結(jié)構(gòu)脂肪乳劑的誕生：將長鏈（如豆油）和中鏈甘油三酯（如椰子油）水解后，再重新經(jīng)系列化學(xué)加工與甘油分子經(jīng)化學(xué)結(jié)合后得到的就是結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。目前僅有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)脂肪乳劑比物理混合的中長鏈脂肪乳劑在促進(jìn)氮平衡、改善肝臟蛋白質(zhì)合成等方面有更好的效果

14腸外營養(yǎng)與營養(yǎng)制劑的選擇15TPN的應(yīng)用準(zhǔn)則

〔美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會(huì)理事會(huì)（ASPEN）1986〕TPN作為常規(guī)治療的一部分：病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)大劑量化療、放療與骨髓移植的病人、病人因潰瘍性口腔炎、嚴(yán)重惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉而不能進(jìn)食中度／重度急性胰腺炎胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良重度分解代謝的病人,不論病人原來是否有營養(yǎng)不良，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)17腸外營養(yǎng)的應(yīng)用價(jià)值不大輕度應(yīng)激（創(chuàng)傷）而營養(yǎng)不良，且胃腸功能在10天以內(nèi)能恢復(fù)的病人。＜20%的燒傷、輕度急性胰腺炎、輕度軟組織損傷手術(shù)后（應(yīng)激后）短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者已證實(shí)疾病不能治療的病人，如癌腫已有廣泛轉(zhuǎn)移又無治療方法18腸外營養(yǎng)禁忌癥胃腸道功能正常，能獲得足量的營養(yǎng)估計(jì)TPN應(yīng)用不超過5d需及早手術(shù)的病人，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間病人的預(yù)后提示不宜應(yīng)用TPN，如病人已進(jìn)入臨終期；不可逆的昏迷等19腸外營養(yǎng)能量的來源

在腸外營養(yǎng)中最佳的非蛋白質(zhì)能量來源應(yīng)是糖和脂肪所組成的雙能源21腸外營養(yǎng)液的組成脂肪乳注射液

氨基酸注射液

水溶性維生素

脂溶性維生素

元素22腸外營養(yǎng)脂肪乳注射液(10%、20%、30%)

精制豆油、中鏈甘油三酯(MCT)、甘油、卵磷脂、其它成分：氫氧化鈉、注射用水

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為機(jī)體提供能量和必需脂肪酸，用于胃腸外營養(yǎng)補(bǔ)充能量及必需脂肪酸預(yù)防和治療人體必需脂肪酸缺乏癥為經(jīng)口服途徑不能維持和恢復(fù)正常必需脂肪酸水平的病人提供必需脂肪酸脂肪乳注射液適應(yīng)癥25脂肪乳注射液不良反應(yīng)可引起體溫升高，偶見發(fā)冷畏寒以及惡心、嘔吐即刻和早期副作用高過敏反應(yīng)(皮疹、蕁麻疹)，呼吸(如呼吸急促)、循環(huán)影響(如高血壓／低血壓)溶血、網(wǎng)狀紅細(xì)胞增多、腹痛、頭痛、疲倦、陰莖異常勃起等遲發(fā)副作用長期靜脈營養(yǎng)時(shí)即使不用本品也會(huì)有短暫的肝功能指標(biāo)的異常偶可發(fā)生靜脈炎，血管痛及出血傾向。病人脂肪廓清能力減退時(shí)，盡管輸注速度正常仍可能導(dǎo)致脂肪超載綜合征26禁忌征慎用于脂肪代謝功能減退的患者，如肝、腎功能不全，糖尿病酮中毒、胰腺炎、甲狀腺機(jī)能低下(伴有高脂血癥)以及敗血癥患者慎用嚴(yán)重凝血障礙、休克和虛脫、妊娠，急性血栓栓塞．伴有酸中毒和缺氧的嚴(yán)重膿毒敗血癥狀態(tài)，脂類栓塞．急性心肌梗塞和中風(fēng)，酮癥酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷脂肪乳注射液使用29氨基酸注射液不良反應(yīng)

極個(gè)別病人可能會(huì)出現(xiàn)惡心、面部潮紅、多汗。同所有高滲溶液一樣，從周圍靜脈輸注有可能會(huì)導(dǎo)致血栓性靜脈炎。本品輸注過快或給肝腎功能不全患者使用時(shí)，有可能導(dǎo)致高氨血癥和血漿尿素氮的升高。

30氨基酸注射液禁忌征肝昏迷和無條件透析的尿毒癥患者以及對(duì)本品過敏者禁用

31氨基酸注射液用法與用量

成人：根據(jù)病人的需要，每24小時(shí)可輸注500~1000ml32氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用

初期的PN氮源為水解蛋白，稱為第1代氨基酸產(chǎn)品。自70年代起逐漸被結(jié)晶氨基酸溶液所取代，水解蛋白相對(duì)于結(jié)晶氨基酸有許多缺點(diǎn)水解蛋白溶液含有大量氨離子，增加了敏感個(gè)體發(fā)生高氨血癥的潛在危險(xiǎn)和肝臟損害。酶水解而產(chǎn)生的水解蛋白是氨基酸和肽的混合溶液，其中肽在腸外途徑給予時(shí)易引起過敏反應(yīng)(發(fā)熱等)。水解過程中要釋出不溶解于水的胱氨酸和酪氨酸而形成沉淀，這兩種氨基酸對(duì)早產(chǎn)兒是必需的。33第2代氨基酸又稱為不平衡氨基酸溶液：所謂不平衡是指溶液中必需氨基酸和非必需氨基酸比例不平衡，早期過分強(qiáng)調(diào)了必需氨基酸的重要性。如11氨基酸-912(上海)，氨復(fù)命11s(天津)等。其缺點(diǎn)酸堿紊亂，主要是酸中毒，引起酸中毒的原因是氨基酸溶液中的堿性氨基酸(精氨酸，賴氨酸)采用鹽酸鹽形式，氯離子特別高，因此這類氨基酸易致高氯性酸中毒。氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用34

第3代氨基酸，即平衡氨基酸溶液，主要適用于普通成人的營養(yǎng)支持，配方的特點(diǎn)是必需氨基酸與非必需氨基酸比例約為1：1；溶液中去掉了氯離子，堿性氨基酸由鹽酸鹽改為醋酸鹽形式，避免高氯性酸中毒的發(fā)生主要品種有15-氨基酸823(上海)，氨復(fù)命14s(天津)，凡命Vamin(無錫華瑞)，樂凡命Novamin(無錫華瑞)，18-氨基酸500(上海，廣州等)氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用35

平衡氨基酸溶液應(yīng)用于早產(chǎn)兒、新生兒和嬰幼兒PN有以下不足：甘氨酸含量過高：由于膽汁酸主要與甘氨酸和牛磺酸結(jié)合形成甘氨膽汁酸和?；悄懼幔瑑烧哂懈偁幣c膽汁酸結(jié)合作用，正常情況下它們有一定比例。甘氨膽汁酸對(duì)肝臟有毒性作用，而牛磺酸有護(hù)肝作用，如血中甘氨酸過多對(duì)肝臟不利。胱氨酸、酪氨酸含量低：由于它們難溶解，配方中不能達(dá)到合適量，而它們又是早產(chǎn)兒，新生兒的必需氨基酸。因此它們應(yīng)用于早產(chǎn)兒、新生兒PN不夠合理。氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用36

第4代氨基酸又稱專科或?qū)２∮冒被幔饕ǎ焊尾∮冒被崛芤?15-氨基酸800，安肝平等)；腎病用氨基酸溶液(腎必安等)；創(chuàng)傷用氨基酸溶液(15-氨基酸HBC)；小兒專用氨基酸溶液，主要產(chǎn)品有小兒氨基酸注射液(上海)，愛咪特(天津)，Trophamine(美國)，Neopham(美國)，Vaminlac(瑞典)等。氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用37

谷氨酰胺(Gln)在PN中的重要作用是人體內(nèi)含量最多的非必需氨基酸，為體內(nèi)合成嘌呤，嘧啶及核苷酸提供氮的前體是一種高效能量物質(zhì)。是許多重要代謝反應(yīng)中的底物和調(diào)節(jié)物質(zhì)，是腸道粘膜細(xì)胞及各種快速生長細(xì)胞(如淋巴細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，巨噬細(xì)胞)的必需物質(zhì)，有人稱之為組織特需營養(yǎng)物在饑餓、創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等分解代謝過程中均伴有血和細(xì)胞內(nèi)Gln水平的下降，且需要經(jīng)較長時(shí)間方恢復(fù)正常，其降低程度與應(yīng)激程度相一致氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用38腸外營養(yǎng)液中加入Gln可以改善氮平衡，促進(jìn)腸道粘膜及胰腺的生長，對(duì)防止腸粘膜萎縮，維持腸粘膜的完整性及防止腸道細(xì)菌易位，防止肝臟脂肪變，增加骨骼肌蛋白合成均起重要作用。PN液中不含GlnGln的不穩(wěn)定，遇熱易分解產(chǎn)生氨和焦谷氨酸等產(chǎn)物Gln的肽形式遠(yuǎn)比游離形式穩(wěn)定有兩種Gln肽，即丙氨酰-L-Gln和甘氨酰-L-Gln較為理想，成人術(shù)后應(yīng)用含Gln的雙肽，已證明能提高血漿谷氨酰胺水平，弱化腸粘膜通透性在腸外營養(yǎng)后的升高，并減少感染性并發(fā)癥氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用39水溶性維生素組成每瓶含有維生素B13.2mg，B23.6mg，B64mg，B125g，煙酰胺40mg，維生素C100mg，泛酸15mg，葉酸0.4mg，生物素60g，甘氨酸300mg，依地酸鈉0.5mg，對(duì)羥基苯甲酸甲酯0.5mg

40脂溶性維生素組成

10ml中分別含維生素A99g和69g；維生素D20.5g和1g；維生素E0.91mg和0.64mg；維生素K115g和20g。此外均含精制大豆油100mg，精制卵磷脂12mg，甘油22.5mg及適量氫氧化鈉。41用法：將其加到英特利匹特（脂肪乳劑）內(nèi)，輕搖混合后輸注

脂溶性維生素42微量元素安達(dá)美

適應(yīng)癥：滿足成人每日對(duì)微量元素的生理需求。禁忌癥：不耐受果糖患者、膽道損傷或腎功能損害患者慎用。43腸內(nèi)營養(yǎng)與營養(yǎng)制劑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇44腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證EN的可行性主要取決于小腸是否能吸收所提供各種營養(yǎng)素的功能。所以，當(dāng)患者原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食或攝食量不足以滿足需要時(shí)，如胃腸功能允許而又可耐受時(shí)，首先應(yīng)考慮采用EN45

腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證年齡小于3個(gè)月的嬰兒；小腸廣泛切除后；胃部分切除后；空腸瘦的患者；處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期；癥狀明顯的糖尿病患者等。

46腸內(nèi)營養(yǎng)配方要素或半要素配方(如短鏈肽)多聚物配方(完整的蛋白成分)免疫促進(jìn)配方(谷氨酰胺等可以作為腸道免疫的促進(jìn)劑)

腸內(nèi)營養(yǎng)47起始階段:選用5%葡萄糖鹽水,目的是使“廢用”較久的腸道適應(yīng)喂飼適應(yīng)階段:選用低脂和以氨基酸或混以短肽鏈水解蛋白為氮源的制劑,如愛倫多、百普素,此期喂養(yǎng)量逐漸增加穩(wěn)定階段:停用腸外營養(yǎng),全部營養(yǎng)物質(zhì)由經(jīng)腸道營養(yǎng)管供應(yīng),可逐漸改用整蛋白營養(yǎng)制劑或勻漿膳

腸內(nèi)營養(yǎng)48腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉。代謝并發(fā)癥：輸入水分過多，脫水，非酮性高滲性高血糖，水、電解質(zhì)和微量元素的異常，肝功能異常。感染并發(fā)癥：吸入性肺炎，營養(yǎng)液、輸液器械管道污染。精神心理并發(fā)癥：焦慮，消極態(tài)度。機(jī)械并發(fā)癥：營養(yǎng)管、輸液管、泵方面的意外。49腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)具有安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥一般分為5個(gè)方面：胃腸道、代謝、感染、機(jī)械以及精神50胃腸道并發(fā)癥：最常見惡心、嘔吐：10%～20%腹瀉：一般10%～20%腹脹、便秘腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥51惡心、嘔吐：10%-20%A：與病人情況相關(guān)：①胃排空功能障礙—胃潴留②胃腸道缺血、腸麻痹③胃十二指腸周圍炎癥④乳糖不耐受B：與腸內(nèi)營養(yǎng)配方及選擇相關(guān)：①氣味難聞②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④滲透壓高—胃潴留⑤溫度過低C：與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關(guān)：①輸注速度過快②推注③滴注失去控制腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥－胃腸道并發(fā)癥52腹瀉一般指應(yīng)用EN后發(fā)生兩次或兩次以上稀便或一次較多的稀便（＞200ml）

—BlissDZ等(1992))引用8種定義，從每日一次稀軟、不成形或水樣便到每日4次水樣便，追蹤所有管飼病人3個(gè)月,“腹瀉”發(fā)生率：20.7%-72.4%;時(shí)間(日)發(fā)生率為：1.7%-26.6%腸道對(duì)水份吸收障礙或分泌過多：

—小腸吸收水12L/d左右，結(jié)腸4-6L/d腸腔滲透壓腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥－胃腸道并發(fā)癥53腹瀉原因A：與EN配方高滲透壓相關(guān)：①高滲液致腸道分泌增加②高滲液致腸道血流不足B：與乳糖酶缺乏有關(guān)：①乳糖性高滲②乳糖被細(xì)菌分解—有機(jī)酸C：與脂肪相關(guān)：①脂肪酶不足：如胰腺疾病②脂肪吸收不良：如膽道梗阻、腸道病變/切除腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥－胃腸道并發(fā)癥54腹瀉原因D：營養(yǎng)液溫度過低：低于8～10℃更易發(fā)生，特別是老年人、中國人①熱水袋②熱水瓶③加熱器E：營養(yǎng)不良—低白蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L→腸水腫和/或腸粘膜萎縮GuenterPA等(1991)：24.3g/Lvs27.5g/LF：其它因素①感染、發(fā)熱②抗生素菌群失調(diào)③營養(yǎng)液污染腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥－胃腸道并發(fā)癥55腹脹、便秘脫水糞塊干結(jié)腸麻痹、梗阻腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥－胃腸道并發(fā)癥56輸入水份過多多見于心、腎、肝功能障礙病人加強(qiáng)監(jiān)測液體出入平衡必要時(shí)應(yīng)用利尿劑腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥－代謝并發(fā)癥57脫水常見高滲性脫水，約5%-10%高危人群：氣管切開病人、昏迷病人、虛弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人處理：注意口渴癥狀及程度、液體出入量的平衡、血生化：電解質(zhì)監(jiān)測非酮癥性高糖、高滲性昏迷高血糖現(xiàn)象約10%－30%，昏迷約1%主要見于糖尿病或相對(duì)胰島素不足：監(jiān)測血、尿糖、靜脈輸注生理鹽水、應(yīng)用適量胰島素、降糖藥物腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥－代謝并發(fā)癥58電解質(zhì)、微量元素異常高鉀血癥，如腎功能障礙時(shí)低鉀血癥低鈉血癥微量元素鎂、銅、鋅缺乏等

肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高并存的肝膽病變EN中的某些氨基酸在肝內(nèi)代謝肝酶系統(tǒng)的激活腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥－代謝并發(fā)癥59管飼綜合征(tubefeedingsyndrome)—低磷血癥嚴(yán)重低磷血癥可引起下肢感覺消失、語言障礙、精神癥狀發(fā)作、昏迷、心肺衰竭等，嚴(yán)重營養(yǎng)不良是高危因素，厭食病人再喂養(yǎng)時(shí)也常有此癥的報(bào)告強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重營養(yǎng)不良時(shí)EN的初期，應(yīng)注意監(jiān)測血磷60管飼綜合征－感染并發(fā)癥吸入性肺炎指在EN過程中，因嘔吐誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀，甚至呼吸衰竭，有泡沫樣痰，X線片有肺下葉斑點(diǎn)狀陰影；或在氣管切開或插管的病人或精神異常的病人，可以無明顯嘔吐，但有呼吸急促、心率加快、X線片上有肺部浸潤影，停EN后癥狀消退腸道細(xì)菌逆向擴(kuò)散可能是另一個(gè)原因。插管抑制了咳嗽、纖毛運(yùn)動(dòng)等正常的肺部防衛(wèi)機(jī)制，促進(jìn)了鼻咽部分泌物的吸入61一般發(fā)生率為1%左右；氣管切開或插管病人可高達(dá)3%；也有報(bào)告ICU病人連用EN3天以上,肺炎高達(dá)54%!鼻胃管>胃造口>空腸造口，鼻胃管>鼻空腸管均速>推注吸入性肺炎的嚴(yán)重程度取決于pH、顆粒大小、滲透壓高低、量的多少管飼綜合征－感染并發(fā)癥62病理改變：肺不張水腫、出血炎癥細(xì)胞浸潤氣管粘膜脫落肉芽腫形成管飼綜合征－感染并發(fā)癥63預(yù)防：頭抬高，床傾斜30°半臥位重力滴注/蠕動(dòng)泵控制持續(xù)均勻輸注JacobsS等(1990)、LeeB等(1990)認(rèn)為持續(xù)24h輸注肺炎發(fā)生率和死亡率高于有一段時(shí)間停止EN的病人；LeeB等報(bào)告EN16h，停8h，肺炎發(fā)生率從54%→12%，應(yīng)稀釋開始，逐步適應(yīng)檢查有無胃潴留表現(xiàn)上腹圍測定：比基礎(chǔ)>8-10cm管飼綜合征－感染并發(fā)癥64診斷依據(jù)：EN時(shí)，突發(fā)肺水腫的癥狀，檢查有胃潴留EN時(shí)，突然發(fā)熱，肺部X線片上有無法解釋的浸潤影染料證實(shí)測定肺內(nèi)分泌物中含糖量管飼綜合征－感染并發(fā)癥65治療：停止EN吸除胃內(nèi)容物鼓勵(lì)咳嗽如有食物顆粒，可考慮氣管鏡檢查、清除和沖洗支持療法，特別是機(jī)械通氣激素抗生素等管飼綜合征－感染并發(fā)癥66胃腸營養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問題EN已是膿毒血癥(septicemia)和胃腸炎(gastroenteritis)的一個(gè)重要原因EN相關(guān)的細(xì)菌污染已越來越受到重視醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)已相當(dāng)重要，應(yīng)與PN一樣具備無菌觀念市售制劑在開瓶時(shí)是無菌的，但在輸注過程中，污染可達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重的程度，23.8%飲食—輸注系統(tǒng)在24h時(shí)可達(dá)105cfu/ml67腸內(nèi)營養(yǎng)－機(jī)械方面并發(fā)癥鼻胃/十二指腸/空腸管：與管徑、材料、柔順度、放置時(shí)間等因素相關(guān)異位入氣管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不適、炎癥、糜爛、壞死、潰瘍、感染氣管食管瘺食管靜脈曲張破裂出血管道打結(jié)、不能拔出腸梗阻、穿孔68腸內(nèi)營養(yǎng)－并發(fā)癥頸部食管/胃/空腸造口：造口處出血、溢滲、瘺形成、梗阻、疝、感染等HuangDT等(1992)還報(bào)告過1例鼻咽癌PEG后造口處癌細(xì)胞接種69管腔堵塞、不通暢：胃內(nèi)喂養(yǎng)、細(xì)管、整蛋白配方容易發(fā)生，與蛋白酸化有關(guān)，特別是當(dāng)pH<5時(shí)，經(jīng)常經(jīng)喂養(yǎng)管回抽檢查殘余容量時(shí)

——PowellK等(1993)：A組：138病人天數(shù)，4h回抽檢查一次B組：154病人天數(shù)，不檢查堵管率：10例vs1例(P=0.171)腸內(nèi)營養(yǎng)－并發(fā)癥70精神心理影響各種不適感饑餓感限制感悲觀感腸內(nèi)營養(yǎng)－并發(fā)癥71腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇72腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的組成

氮源形式：L-氨基酸，蛋白質(zhì)及其完全水解物或部分水解物來源：精肉、雞蛋、牛奶蛋白、大豆和酪蛋白等糖類形式：單糖（葡萄糖、果糖等）、雙糖（蔗糖，乳糖等）、葡萄糖低聚糖、糊精或淀粉。來源：牛奶、水果和（或）蔬菜、大豆和水化的大豆淀粉。脂肪類型：長鏈甘油三酯（LCT）、中鏈甘油三酯（MCT）和甘油單酯或甘油二酯來源：玉米油、大豆油、向日葵油、椰子油、紅花油或花生油等

73維生素和微量元素纖維素：為30g/d種類：可溶性纖維（solubledietaryfiber，SDF），如果膠、樹膠和植物多糖等

不溶性纖維（insolubledietaryfiber，IDF）如α-纖維素、木質(zhì)素和半纖維素生理作用可溶性纖維：（1）緩解葡萄糖在小腸的吸收；

（2）降低血清膽固醇；

（3）延緩胃排空。不溶性纖維：（1）吸收水分，增加糞便的重量；

（2）促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少糞便在結(jié)腸內(nèi)的停留時(shí)間；

（3）刺激胃腸粘膜的增殖，促進(jìn)腸壁肌層的生長。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的組成74腸內(nèi)營養(yǎng)用制劑的性質(zhì)

滲透壓

滲透壓形成：（1）除水外，所有營養(yǎng)素均參與滲透壓形成；

（2）電解質(zhì)是滲透壓形成的主要因素；

（3）大分子糖類（如多糖，低聚糖）滲透壓比小分子糖類（如葡萄糖）低；

（4）糖快速降解，對(duì)滲透壓有顯著的影響；

（5）蛋白質(zhì)因分子量較大，對(duì)滲透壓的影響很?。?/p>

（6）氨基酸分子小，對(duì)滲透壓有較大的影響；

（7）脂肪對(duì)滲透壓的影響不顯著。

滲透壓對(duì)生理的影響有：（1）當(dāng)滲透壓超過320mOsm/l時(shí)，胃的排空延緩；

（2）滲透壓越高，對(duì)胃腸道的抑制作用越明顯；

（3）高滲（>550mOsm/l）的腸內(nèi)營養(yǎng)液可導(dǎo)致胃潴留、惡心、嘔吐和嚴(yán)重的腹瀉，以及由于上述副作用引起的脫水和電解質(zhì)不足酸堿度（pH值）：微酸性至中性，pH范圍為4-7溶解度：溶液或混懸液可口性與色澤性狀

75腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不同于通常意義的食品，前者更被強(qiáng)調(diào)易消化吸收或不需消化即能吸收。美國食品藥物署（FDA）使用“醫(yī)療食品（medicalfoods，MF）”定義腸內(nèi)營養(yǎng)劑。所謂MF，系指具有特殊飲食目的或?yàn)楸３纸】档氖称?，需在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下使用而區(qū)別于其他食品。必須至少滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：

⑴是一種口服或管飼產(chǎn)品；

⑵產(chǎn)品必須標(biāo)明用于健康狀態(tài)紊亂、疾病等狀態(tài)；

⑶必須標(biāo)明在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。

76

是根據(jù)病情隨時(shí)修改營養(yǎng)素的糊狀濃流體飲食，可經(jīng)鼻飼、胃或空腸置管滴入，或以灌注的方式給予的經(jīng)腸營養(yǎng)劑。

特點(diǎn)：

①正常人飲食（牛奶、魚、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速搗碎機(jī)攪成糊狀，所含營養(yǎng)素與正常飲食相似，但在體外粉碎，故易消化吸收；

②可調(diào)配成能量充足和各種營養(yǎng)素齊全的平衡飲食；

③口感良好，滲透壓不高，對(duì)胃腸無刺激；

④可避免長期以牛奶、雞蛋、蔗糖等為主飲食中動(dòng)物脂肪和膽固醇偏高，牛奶和蔗糖過多所致的腹脹、腹瀉等等反應(yīng)；

⑤含有較多粗纖維，可預(yù)防便秘；

⑥在醫(yī)院或家庭中均可長期使用，且無不良反應(yīng)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型－勻漿制劑

77商品制劑和自制制劑商品制劑為無菌、即用的均質(zhì)液體，成分明確，可通過細(xì)孔經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)，使用較為方便缺點(diǎn)是營養(yǎng)素不易調(diào)整，價(jià)格較高自制制劑選擇多種食物混合配制而成，含有動(dòng)植物蛋白、動(dòng)植物脂肪、雙糖和單糖、礦物質(zhì)和維生素優(yōu)點(diǎn)①生熱營養(yǎng)素及液體量明確②可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整營養(yǎng)素成分③價(jià)格較低，制備方便靈活缺點(diǎn)①維生素和礦物質(zhì)含量不明確或差異較大②固體成分易沉降，濃度較高，不易通過細(xì)孔徑鼻飼管③衛(wèi)生及配制后的保存。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型－勻漿制劑

78以全蛋白質(zhì)、脂肪和糖等大分子為主要成分的營養(yǎng)制劑，所含的蛋白質(zhì)系從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等水解、分離而來糖類通常是淀粉及其水解物形式的葡萄糖多聚體脂肪來源于植物油，如谷物油、紅花油、葵花油等配方中蛋白質(zhì)、糖類和脂肪分別占總能量的12%~18%、40%~60%和30%~40%含有多種維生素和礦物質(zhì)，通常不含乳糖有些還含有膳食纖維，含量自6~14g/4180kJ不等大分子聚合物制劑可經(jīng)口攝入或經(jīng)喂養(yǎng)管注入，適合于有完整胃或胃腸功能基本正常者。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型－

大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)配方（polymericformulas）79標(biāo)準(zhǔn)的大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

特點(diǎn)不含乳糖、等滲、殘?jiān)佟⒁送ㄟ^小孔徑的腸內(nèi)喂養(yǎng)管含有完整的蛋白、多聚糖、長鏈和（或）中鏈脂肪酸其營養(yǎng)素組成為：糖占50-55%，蛋白質(zhì)占10-15%，脂肪占25-30%調(diào)配成液體時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)能量密度為1kcal(4.18kJ)/ml，非蛋白質(zhì)能量與氮的比例約為150kcal(627kJ)∶1g滲透壓自300~450mOsm/L不等，適用于多數(shù)病人主要制劑：能全素（Nutrison，紐迪希亞）

安素（Ensure，雅培）

瑞素（Fresubin，華瑞）

立適康（普通型）（LESCON，西安力邦）

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型－

大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)配方（polymericformulas）80高能量、高氮大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能量密度為1.5~2kcal(6.27~8.36kJ)/ml，適用于需限制液體入量的病人高氮配方中的熱氮比約為313kJ∶1g，適用于需補(bǔ)充大量蛋白質(zhì)的病人主要制劑：瑞高（Fresubin750MCT，華瑞）

倍力安力加（EnercalPlus，惠氏）含膳食纖維的大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在標(biāo)準(zhǔn)型中加入從肉、水果、蔬菜和谷物中提取出來的纖維素，尤適用于腹瀉或便秘患者。使用時(shí)應(yīng)采用口徑較大的輸注管主要制劑：能全力（NutrisonMultiFibre，紐迪希亞）

瑞先（FresubinEnergyFibre，華瑞）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型－

大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)配方（polymericformulas）81腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型－預(yù)消化腸內(nèi)營養(yǎng)配方（predigestedformulas）含有1種或1種以上的部分消化的大分子營養(yǎng)素其中氮以氨基酸和短肽型形式存在糖類為部分水解的淀粉（麥芽糖糊精和葡萄糖寡糖）脂肪常為植物來源的MCT和LCT，少數(shù)制劑含有短鏈脂肪酸不含乳糖和膳食纖維氨基酸、糖和脂肪分別約占總能量的12%~20%、80%和1%~5%標(biāo)準(zhǔn)密度為1~1.27kcal(4.18~6.27kJ)/ml這類配方亦含有足夠的礦物質(zhì)、微量元素和維生素該類配方的滲透壓一般為400~700mOsm/kg?H2O適用于胃腸道消化功能不全的病人，如吸收不良綜合征、Crohn病、腸瘺、小腸切除術(shù)后、胰腺炎、腸粘膜萎縮等。

82以氨基酸為基礎(chǔ)的配方

特點(diǎn)：（1）蛋白質(zhì)來源于結(jié)晶氨基酸；

（2）糖來源于多聚糖或雙糖；

（3）脂肪來源于植物油；

（4）組成分子量最小，滲透壓高。

主要制劑：維沃（VivonexTEN，北京諾華）

愛倫多（Elental，日本味之素）以肽類為基礎(chǔ)的配方

特點(diǎn)：（1）氮源為雙肽或三肽；

（2）脂肪主要來源于植物油；

（3）糖主要來源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。

主要制劑：百普素（Pepti-2000，紐迪希亞）

百普力（Peptison，紐迪希亞）

立適康（短肽型）（LESCON，西安力邦）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型－預(yù)消化腸內(nèi)營養(yǎng)配方（predigestedformulas）83肝功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng)配方：特點(diǎn)為支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）的濃度較高，約占總氨基酸量的35%~40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的濃度較低。支鏈氨基酸可經(jīng)肌肉代謝、增加其濃度但不增加肝臟負(fù)擔(dān)，且可與芳香族氨基酸競爭性進(jìn)入血腦屏障，有助于防治肝性腦病和提供營養(yǎng)支持

腎功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng)配方：該類配方含有足夠的能量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質(zhì)，適用于腎