超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯知更課件

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)一、臂叢相關(guān)解剖基礎(chǔ)由第5-8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支大部分構(gòu)成，經(jīng)椎動(dòng)脈后方、斜角肌間隙向外側(cè)穿出，組成三條干：①C5、C6前支組成上干②C7前支單獨(dú)成為中干③C8前支和T1前支大部分合成下干在鎖骨后第1肋骨中外緣分為前后兩股腋窩水平分成三束：①上干和中干的前股合成外側(cè)束-肌皮和正中神經(jīng)②下干的前股成為內(nèi)側(cè)束-尺神經(jīng)③三條干的后股組成后束-橈神經(jīng)一、臂叢相關(guān)解剖基礎(chǔ)一、臂叢相關(guān)解剖基礎(chǔ)二、臂叢神經(jīng)中的解剖“問題”臂叢神經(jīng)根離開橫突時(shí)，被筋膜包繞在前、中斜角肌的椎骨前筋膜之間，形成“鞘”。但筋膜覆蓋并不是連續(xù)的，并且還有隔膜把鞘分成室，這些室在臨床上可以防礙局部麻醉藥的有效擴(kuò)散。這種不連續(xù)性從橫突到腋窩逐漸增加。膈神經(jīng)由第3、4、5頸神經(jīng)構(gòu)成，在前斜角肌腹側(cè)面上經(jīng)過頸部進(jìn)入胸腔。在進(jìn)行斜角肌內(nèi)阻滯時(shí)，膈神經(jīng)幾乎總是被阻滯。肺功能明顯降低，使日?；顒?dòng)受限的病人，對(duì)這部分人應(yīng)當(dāng)留意膈神經(jīng)的位置。二、斜角肌間阻滯的問題和經(jīng)驗(yàn)特別注意這種阻滯是一種非?！皽\表”的阻滯，多數(shù)由于注射困難引起的并發(fā)癥就能避免。進(jìn)針不需要超過1~1.5cm就能達(dá)到神經(jīng)叢并產(chǎn)生麻醉。如果進(jìn)針過深，就要小心蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外和血管內(nèi)注射。用斜角肌間阻滯很難阻滯尺神經(jīng)，因?yàn)槌呱窠?jīng)發(fā)自第八頸神經(jīng)。二、腋窩阻滯的問題和經(jīng)驗(yàn)適合于肘以下部位的手術(shù)，有時(shí)肘及肱骨下端的手術(shù)也可使用。連續(xù)腋窩導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行術(shù)后止痛。特點(diǎn)是遠(yuǎn)離了神經(jīng)結(jié)構(gòu)和肺，避免了相關(guān)的并發(fā)癥。適用于門診病人。病人的選擇：病人必須能在肩部外展上臂。因?yàn)槭趾屯蟛渴軅恍枰蚣绮渴中g(shù)那樣比較完善的運(yùn)動(dòng)阻滯，濃度比鎖骨上、下阻滯略低。二、腋窩阻滯的問題和經(jīng)驗(yàn)肌皮神經(jīng)在9~12點(diǎn)，正中神經(jīng)在12~3點(diǎn)，尺神經(jīng)在3~6點(diǎn)，橈神經(jīng)在6~9點(diǎn)潛在問題：多點(diǎn)注射時(shí)全身毒性反應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯比一點(diǎn)注射減少。神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)的超聲回聲表現(xiàn)組織超聲成像靜脈壓縮性無回聲（黑色）動(dòng)脈搏動(dòng)性無回聲（黑色）脂肪低回聲（黑色）筋膜高回聲（白色）肌肉低回聲及高回聲條帶（黑色及白色）肌腱高回聲（白色）神經(jīng)低回聲（黑色）神經(jīng)內(nèi)、外膜高回聲（白色）局麻藥無回聲（黑色）。三、超聲下圖像C5C6C7VA三、超聲下圖像C5C6C7C8VA超聲圖像鎖骨上臂叢神經(jīng)，臂叢神經(jīng)橫斷面呈低回聲，黑色，周圍是三角形的高回聲的神經(jīng)鞘（白色），內(nèi)側(cè)是鎖骨下動(dòng)脈（圓形，搏動(dòng)），神經(jīng)鞘內(nèi)的神經(jīng)分支被高回聲的筋膜分隔成獨(dú)立的室（這就是為什么鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯單點(diǎn)注藥起效慢和阻滯不