強(qiáng)直性脊柱炎的診治思路

強(qiáng)直性脊柱炎的診治思路第一頁，共五十三頁，2022年，8月28日

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種脊柱關(guān)節(jié)的炎性病變，累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié)、周圍關(guān)節(jié)和肌腱附著點(diǎn)，引起脊柱強(qiáng)直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變的慢性脊柱關(guān)節(jié)病。它是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種。第二頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogoContents病因和發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)1臨床表現(xiàn)2診斷要點(diǎn)3鑒別診斷5診斷標(biāo)準(zhǔn)4治療目的、原則及方案6第三頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo病因和發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制1.環(huán)境——細(xì)菌或微生物感染克勒伯桿菌、TB、腸道泌尿系G陰性桿菌等分子模擬學(xué)說----細(xì)胞壁表面有與人體結(jié)構(gòu)類似的氨基酸序列2.遺傳——HLA--B27HLA--B27與AS呈家族聚集性3.免疫第四頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo1.我國患病率初步調(diào)查為0．3％左右。2.男女之比約為2～3：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕流行病學(xué)3.發(fā)病年齡通常在13~31歲，高峰為20～30歲．40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見第五頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogoAS的病理性標(biāo)志骶髂關(guān)節(jié)炎滑膜炎竹節(jié)樣改變結(jié)締組織炎腱端附著點(diǎn)炎病理性標(biāo)志第六頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第七頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.中軸關(guān)節(jié)（骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎）和附著點(diǎn)炎

2.肢帶關(guān)節(jié)（肩和髖關(guān)節(jié)炎）3.外周關(guān)節(jié)（多為非對(duì)稱性，以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)居多）其他：骨質(zhì)疏松、椎體骨折、椎間盤炎、假關(guān)節(jié)形成等第八頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.急性眼色素膜炎2.心臟瓣膜受損3.肺受損（肺上葉纖維化有時(shí)伴有空洞形成，易被誤診為結(jié)核）4.IgA腎病5.腸道病變6.淀粉樣變性、馬尾綜合征等第九頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo診斷在各種炎性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病中,首發(fā)癥狀距離疾病確診之間時(shí)間最長(zhǎng)的是AS,延遲診斷平均約為7年。AS是引起人群殘疾的重要病因,發(fā)病的前10年尤為關(guān)鍵,大部分的功能殘損大多發(fā)生于此階段.等到癥狀符合1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，多數(shù)病人的病變可能已經(jīng)屬于中晚期了。目前沒有藥物可以逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)直，早期診斷對(duì)于AS患者避免殘疾至關(guān)重要。

第十頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogoAS的診斷要點(diǎn)2.體格檢查4.實(shí)驗(yàn)室檢查1.患者的癥狀、體征、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和家族史3.影像學(xué)檢查第十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo診斷要點(diǎn)1.患者的癥狀、體征、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和家族史早期主訴為下腰背晨僵和炎性疼痛。2009年國際AS評(píng)估工作組(ASAS)炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)為：以下5項(xiàng)中至少滿足4項(xiàng)：①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起?。虎郯Y狀活動(dòng)后好轉(zhuǎn)；④休息時(shí)加重；⑤夜間痛(起床后好轉(zhuǎn))。符合上述5項(xiàng)指標(biāo)中的4項(xiàng)，診斷AS炎性背痛。其敏感性為79．6％，特異性為72．4％。AS患者的背痛是一種包含有神經(jīng)性疼痛在內(nèi)的混合性疼痛。第十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo診斷要點(diǎn)2.體格檢查1.壓痛:骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征2.枕壁試驗(yàn):用于評(píng)估頸椎活動(dòng)情況，常人在立正姿勢(shì)雙足跟緊貼墻根時(shí)，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無間隙(＞0cm即為陽性)。3.胸廓擴(kuò)展試驗(yàn):用于評(píng)估胸椎活動(dòng)情況，在第4肋間隙水平測(cè)量深吸氣和深呼氣時(shí)胸廓擴(kuò)展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5cm4.Schober試驗(yàn):用于評(píng)估腰椎活動(dòng)情況，于雙髂后上棘連線中點(diǎn)上方垂直距離10cm及下方5cm處分別作出標(biāo)記，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測(cè)量脊柱最大前屈度，正常移動(dòng)增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離少于4cm。5.骨盆按壓6.Patrick試驗(yàn)第十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo診斷要點(diǎn)第十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo診斷要點(diǎn)3.影像學(xué)檢查AS最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)。X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級(jí)：0級(jí)：正常；I級(jí)：可疑；Ⅱ級(jí)：有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅲ級(jí)：有中度骶髂關(guān)節(jié)炎;IV級(jí)：關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直。第十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日診斷要點(diǎn)X線骶髂關(guān)節(jié)炎是一種后期表現(xiàn)第十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日左圖,I級(jí)為可疑變化；右圖,II級(jí)可見輕度異常，局限性侵蝕、硬化，

關(guān)節(jié)間隙無改變。診斷要點(diǎn)第十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日左圖,III級(jí)為明顯異常，中度或進(jìn)行性骶髂關(guān)節(jié)炎，并伴以下一項(xiàng)(或多項(xiàng))變化:侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄或部分強(qiáng)直。右圖,IV級(jí)為嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。診斷要點(diǎn)第十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日aI級(jí)為可疑變化

bII級(jí)可見輕度異常，局限性侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙無改變；

cIII級(jí)中度或進(jìn)行性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄或部分強(qiáng)直；

dIV級(jí)嚴(yán)重骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直診斷要點(diǎn)第十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日脊柱的X線片表現(xiàn):椎體骨質(zhì)疏松和方形變，小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點(diǎn)(如跟骨)的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。左圖,早期方形椎:椎體前緣上下角的骨炎骨硬化

骨破壞前緣正常的凹陷消失

方形椎體右圖,竹節(jié)樣脊柱:方形椎+脊柱兩側(cè)的骨橋+椎旁韌帶和椎前韌帶鈣化診斷要點(diǎn)第二十頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo診斷要點(diǎn)4.實(shí)驗(yàn)室檢查活動(dòng)期患者ESR增快，CRP增高。輕度貧血和免疫球蛋白輕度升高。RF多為陰性，但RF陽性并不排除AS的診斷。雖然AS患者HLA—B27陽性率達(dá)90％左右，但無診斷特異性。因?yàn)榻】等艘灿嘘栃浴LA—B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能排除AS可能。第二十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo歐洲脊柱關(guān)節(jié)病協(xié)作組（ESSG)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1991年）1984年修訂后紐約標(biāo)準(zhǔn)國際強(qiáng)直性脊柱炎協(xié)會(huì)（ASAS）制定的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（2010年）診斷標(biāo)準(zhǔn)1984年1991年2010年第二十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo診斷標(biāo)準(zhǔn)1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)：①下腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)。如患者具備④并分別附加①～③條中的任何1條可確診為AS。第二十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo1991年ESSG診斷標(biāo)準(zhǔn)炎性脊柱痛，或下肢不對(duì)稱性的滑膜炎上述任意一條并附加以下任何l項(xiàng)即可診斷陽性家族史、銀屑病

腸炎關(guān)節(jié)炎發(fā)生前1個(gè)月有尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉之一坐骨結(jié)節(jié)處痛腱端附著點(diǎn)炎骶髂關(guān)節(jié)炎第二十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo主要技術(shù)指標(biāo)腰背痛≥3個(gè)月的患者伴或不伴外周證據(jù)僅有外周證據(jù)的患者

影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎加上≥1條SPA的特點(diǎn)起病年齡﹤45歲聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)HLA-B27陽性加上≥2條其他的SPA的特點(diǎn)關(guān)節(jié)炎或肌腱端炎或指（趾）炎加≥1條SPA臨床特征或≥2條SPA臨床特點(diǎn)中軸SPA外軸SPA聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)2010年ASAS診斷早期SPA（脊柱關(guān)節(jié)病）的診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎指的是：①M(fèi)RI提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或②明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變(根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn))。SpA特征包括：①炎性背痛；②關(guān)節(jié)炎；③起止點(diǎn)炎(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指(趾)炎；⑥銀屑病；⑦克羅恩病，潰瘍性結(jié)腸炎；⑧對(duì)非甾體抗炎藥(NSAIDs)反應(yīng)良好；⑨SpA家族史；⑩HLA—B27陽性；?CRP升高。第二十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎可與以下疾病相鑒別：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨性脊柱炎腰椎間盤突出癥彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)綜合征骼骨致密性骨炎及其他第二十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo鑒別診斷第二十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo鑒別診斷AS與RA的鑒別診斷ASRA性別男性多發(fā)女性多于男性病理韌帶骨化骨性強(qiáng)直滑膜增生纖維增生皮下結(jié)節(jié)無有溶血性鏈球菌及凝集反應(yīng)陰性陽性HLA-B27陽性陰性X線骶髂受侵早脊柱竹節(jié)狀多由小關(guān)節(jié)受累侵及大關(guān)節(jié)第二十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎與骨性脊柱炎的鑒別強(qiáng)直性脊柱炎骨性脊柱炎部位骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、髖脊柱畸形進(jìn)程自骶髂關(guān)節(jié)→腰背部，逐漸向上蔓延，脊柱強(qiáng)硬自頸部向下蔓延周圍關(guān)節(jié)常被波及不波及神經(jīng)根刺激無存在脊柱前韌帶鈣化無鈣化X線表現(xiàn)脊柱呈方椎畸形，晚期竹節(jié)狀改變骨贅形成，可有骨橋第三十頁，共五十三頁，2022年，8月28日鑒別診斷腰椎間盤突出是引起腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，多為急性發(fā)病.多只限于腰部疼痛.活動(dòng)后加重，休息緩解;站立時(shí)常有側(cè)曲。觸診在脊柱骨突有1-2個(gè)觸痛扳機(jī)點(diǎn)。所有實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過CT,MRI或椎管造影檢查得到確診。腰部X線椎問隙狹窄或前窄后寬或前后等寬;椎體緣后上或下角唇樣增生或有游離小骨塊;CT可證實(shí)。第三十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日鑒別診斷彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)綜合征發(fā)病多在50歲以上男性，也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運(yùn)動(dòng)受限。其臨床表現(xiàn)和X線所見常與AS相似。但是，該病X線可見韌帶鈣化，常累及頸椎和低位胸椎，經(jīng)常可見連接至少4節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化，而骶骼關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無侵蝕，晨起僵硬感不加重.ESR正常及HLA-B27陰性。第三十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日鑒別診斷骼骨致密性骨炎多見于中、青年女性，尤其是有多次懷孕、分娩史或從事長(zhǎng)期站立職業(yè)的女性。主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛，勞累后加重，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠前后位X線片.典型表現(xiàn)為在骼骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下2l3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯能骼關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，界限清楚，骼骨側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)間隙正常。第三十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo治療目的、原則及方案緩解癥狀恢復(fù)功能防止關(guān)節(jié)損傷提高患者生活質(zhì)量防止脊柱疾病的并發(fā)癥一.治療目的第三十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo治療目的、原則及方案二、治療原則及方案AS尚無根治方法。但是患者如能及時(shí)診斷及合理治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和僵硬，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢(shì)，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，必要時(shí)矯止畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。第三十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日治療目的、方案及原則EULAR-歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟2006年推薦強(qiáng)直性脊柱炎治療方案CompanyLogo第三十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo治療目的、方案及原則11.對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的教育2.勸導(dǎo)患者要合理和堅(jiān)持進(jìn)行體育鍛煉23.培養(yǎng)正確的姿勢(shì)4.對(duì)疼痛或炎性關(guān)節(jié)或軟組織給予必要的物理治療35.建議吸煙者戒煙，患者吸煙是功能預(yù)后不良危險(xiǎn)因素之一。非藥物治療第三十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo治療目的、方案及原則藥物治療非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX2抑制劑、選擇性抑制劑生物制劑：抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包括：依那西普、英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗慢作用抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)：柳氮磺胺吡啶、羥氯喹等糖皮質(zhì)激素（激素）免疫及生物學(xué)治療第三十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo治療目的、方案及原則非甾體類抗炎藥：作用:迅速改善AS患者的腰背部疼痛和晨僵、減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，可作為早期或晚期癥狀治療的一線藥物。長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用NSAIDs可預(yù)防和阻止AS新骨形成，尤其是選擇性COX-2抑制劑不僅具有較強(qiáng)的抗炎作用，還可預(yù)防和阻止AS影像學(xué)進(jìn)展。采用NSAIDs時(shí)，需權(quán)衡心血管、胃腸道及腎功能損傷酌風(fēng)險(xiǎn)。相比非選擇性NSAIDs，長(zhǎng)期應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑對(duì)胃腸道損傷較小，具有較好的全胃腸道安全性。兩種NSAIDs藥物充分治療4周無效后即可使用TNF拮抗劑,NSAIDs藥物發(fā)揮最大療效是在2周后，NSAIDs藥物充分治療3月改為4周時(shí)間,防止了使用NSAIDs藥物無效的情況下繼續(xù)治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)(心血管、胃腸道、腎毒性)第三十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo治療目的、方案及原則非甾體類抗炎藥（NSAID）第四十頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo治療目的、方案及原則生物制劑：抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包括：依那西普、英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗特點(diǎn):起效快，抑制骨破壞的作用明顯，對(duì)中軸及外周癥狀均有顯著療效，患者總體耐受性好.有研究提示對(duì)于臨床缺乏放射學(xué)典型改變，符合AS分類標(biāo)準(zhǔn)中“可能”或SpA標(biāo)準(zhǔn)的患者，下列情況下也可選用：①已應(yīng)用NSAIDs治療，但仍有中重度的活動(dòng)性脊柱病變；②盡管使用NSAIDs和1種其他病情控制藥仍有中重度的活動(dòng)性外周關(guān)節(jié)炎。不良反應(yīng):增加細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn).2012年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟的一項(xiàng)薈萃分析顯示:采用抗腫瘤壞死因子治療的炎性風(fēng)濕性疾病患者感染皰疹病毒風(fēng)險(xiǎn)增加75%.生物制劑有可能發(fā)生注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，有增加結(jié)核感染、肝炎病毒激活和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。用藥前應(yīng)進(jìn)行結(jié)核、肝炎篩查，排除活動(dòng)性感染和腫瘤，用藥期間要定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。第四十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo治療目的、方案及原則慢作用抗風(fēng)濕藥物(DMARDs):柳氮磺胺吡啶作用機(jī)理：抗菌作用；抗炎作用（促進(jìn)炎癥部位腺苷釋放,抑制前列腺素的合成及其他炎癥介質(zhì)的合成）；免疫抑制作用（抑制NF-κB）。給藥方法：0.25g2/d起始，每周增加0.5g，至2-3g/d臨床應(yīng)用：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，過敏，男性不育，血液系統(tǒng)異常不足:此類藥物起效慢,最大藥效一般出現(xiàn)在用藥后4-6周,因此一般選用一種起效快的NSAIDs與其聯(lián)合應(yīng)用,以彌補(bǔ)其起效慢和抗炎弱的不足.第四十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo治療目的、方案及原則糖皮質(zhì)激素（激素）

一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療AS。因其良反應(yīng)大，且不能阻止AS的病程。對(duì)于并發(fā)以下疾病的患者,可考慮使用激素治療.①頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎②眼前色素膜炎③難治性虹膜炎④全身用藥效果不好的頑同性外周關(guān)節(jié)炎,(如膝)積液⑤頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛⑥類似足跟痛樣的肌腱端病。第四十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo治療目的、方案及原則免疫及生物學(xué)治療1、靶分子治療(HLA、TCR疫苗及基因治療)2、免疫凈化（免疫清除、免疫重建）3、生物治療第四十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo