aflp的早期識別與處理張麗娟2016課件

1妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的早期識別與處理2妊娠期肝臟疾病

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥藥物性肝損害妊娠劇吐子癇前期肝功能損害急性病毒性肝炎重癥病毒性肝炎肝硬化妊娠期急性脂肪肝妊娠期嚴(yán)重肝病3妊娠急性脂肪肝AFLP

（Acutefattyliverofpregnancy)是一種少見的(1/13328～15900)妊娠晚期嚴(yán)重影響產(chǎn)婦并具有致死性的疾病，其特征為黃疸、凝血障礙，肝衰竭等表現(xiàn)及肝組織學(xué)具有明顯的肝臟脂肪浸潤。近年發(fā)病率明顯提高多合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙直至MODS.病因未明.5二、AFLP病因和發(fā)病機(jī)制

AFLP的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確胎兒可能也是一個(gè)雜合子甚至純合子，已有的研究結(jié)果表明，G1528C基因突變導(dǎo)致胎兒長鏈3-羥基輔酶A脫氫酶(LCHAD)缺乏，使其線粒體脂肪酸β氧化障礙與AFLP的發(fā)病關(guān)系密切。當(dāng)胎兒缺乏LCHAD時(shí)，大量中、長鏈脂肪酸不能氧化，胎兒-胎盤單位氧化脂肪酸產(chǎn)生中間代謝產(chǎn)物長鏈?；鵆oA酯。上述代謝產(chǎn)物聚集、堆積在母體循環(huán)內(nèi)，對肝臟產(chǎn)生毒性作用，引起肝細(xì)胞損傷及脂肪變性。6二、AFLP病因和發(fā)病機(jī)制或母親也是有遺傳缺陷，線粒體脂肪酸代謝受阻，使肝細(xì)胞內(nèi)脂肪酸堆積，肝細(xì)胞內(nèi)脂肪由5％，上升到13％－19％。導(dǎo)致凝血功能障礙和低血糖。腎臟、胰腺、腦和骨髓也有脂肪滴浸潤。AFLP的發(fā)病除與母兒特定基因片段變異或缺失有關(guān)外，母體激素水平異常、氧化應(yīng)激、病原微生物感染及營養(yǎng)不良等多種因素對線粒體脂肪酸氧化的損害作用也可能是本病的誘因。7三、AFLP的早期臨床特點(diǎn)AFLP可在晚孕期任何時(shí)間發(fā)病，常好發(fā)于妊娠30～38周，有妊娠中期(23周)發(fā)病的報(bào)道初期表現(xiàn)為非特異性癥狀：身體不適，疲勞、發(fā)熱、頭痛、多尿和煩渴（5%）、厭食惡心嘔吐（70%）、上腹不適或疼痛（50%～80%）等癥狀黃疸：初期癥狀出現(xiàn)1～2周后出現(xiàn)，有的發(fā)病初期就出現(xiàn)病情多在1周內(nèi)迅速惡化，出現(xiàn)凝血功能障礙、肝腎功能急劇衰竭、肝性腦病等并發(fā)癥9四、AFLP的早期輔助檢查B超診斷：肝區(qū)近場彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲遠(yuǎn)場回聲衰減，光點(diǎn)稀疏肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍10四、AFLP的早期輔助檢查CT診斷：可顯示肝臟縮小、肝臟脂肪浸潤、肝實(shí)質(zhì)密度減弱，普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤111四、AFLP的早期輔助檢查病理學(xué)檢查：肝臟穿刺活檢術(shù)是AFLP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者合并DIC和嚴(yán)重的凝血功能障礙時(shí)，則是肝臟穿刺活檢術(shù)的禁忌證肝臟大體結(jié)構(gòu)無明顯變化。分娩后肝組織學(xué)迅速改善，不會發(fā)展為肝硬化。脂肪性變可累及多個(gè)臟器，出現(xiàn)腎小管、胰腺、心臟等脂肪浸潤，可能為合并胰腺炎及腎衰等的病理基礎(chǔ)13四、AFLP的早期輔助檢查電鏡檢查：脂肪微滴見于肝細(xì)胞胞漿，溶酶體、光面及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基體。中性脂肪顆粒核質(zhì)水腫，稀疏，核不規(guī)則脂脂體14五、AFLP的早期診斷2008年英國孕產(chǎn)婦監(jiān)測系統(tǒng)（UKOSS），做了一個(gè)以人口為基數(shù)的前瞻性的研究，監(jiān)測113萬病人，229家醫(yī)院，納入的病例80個(gè)，審核確定57個(gè)病人，符合Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)55個(gè)，Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感度達(dá)100%，特異度達(dá)57%，陽性、陰性預(yù)測值分別為85%和100%。為目前國外常用的Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)，共14項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有6項(xiàng)符合，排除其他疾病導(dǎo)致的，就可以診斷15四、AFLP的早期診斷(1)嘔吐;(2)腹痛;(3)煩渴或多尿癥;(4)肝性腦病;(5)膽紅素升高(＞14μmol/L);(6)低血糖(＜4mmol/L);(7)尿酸升高(＞340μmol/L);(8)白細(xì)胞升高(＞11×109/L);(9)腹水或超聲示有“明亮肝”;(10)轉(zhuǎn)氨酶升高(＞42U/L);(11)血氨升高(＞47μmol/L);(12)腎功能損害(尿肌酐＞150μmol/L);(13)凝血功能障礙(凝血酶原時(shí)間＞14s，或者活化部分凝血活酶時(shí)間＞34s);(14)肝臟活檢示微泡狀脂肪變性

Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)：有6項(xiàng)符合就可以診斷17六、AFLP早期的鑒別診斷妊娠期急性脂肪肝——為妊娠晚期特發(fā)性的疾病，突然出現(xiàn)無誘因的持續(xù)性惡心、嘔吐、進(jìn)行性黃疸加重，尿酸升高為早期表現(xiàn)，以初產(chǎn)婦及妊高征居多。有與重癥肝炎相似的消化道癥狀、黃疸、出血傾向和肝腎功能衰竭，易誤診為急性重癥肝炎。CT見肝大片密度減低區(qū)對診斷極有幫助。肝活檢小葉中心肝細(xì)胞急性脂肪變性與急性重癥肝炎時(shí)肝細(xì)胞廣泛壞死截然不同。18六、AFLP早期的鑒別診斷急性重癥病毒性肝炎

——肝臟衰竭是急性重癥病毒性肝炎的主要表現(xiàn)，臨床上與AFLP極為相似，應(yīng)特別注意鑒別。急性重癥病毒性肝炎的血清免疫學(xué)檢查往往陽性（包括肝炎病毒的抗原和抗體檢測）；轉(zhuǎn)氨酶極度升高，往往>1000U/L；尿三膽陽性。血尿酸升高不明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，腎功能異常出現(xiàn)較晚。外周血涂片無幼紅細(xì)胞及點(diǎn)彩細(xì)胞。肝組織學(xué)檢查見肝細(xì)胞廣泛、大片狀壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞。19六、AFLP早期的鑒別診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥——常有家族史或口服避孕藥后發(fā)生上述癥狀的病史。因肝小葉中央?yún)^(qū)毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁淤積而發(fā)病,胎盤組織亦有膽汁沉積.常起于28～32周出現(xiàn)皮膚瘙癢，ALT輕度升高、梗阻性黃疸，無多器官功能障礙綜合征等表現(xiàn)，早期診斷依賴于血清膽汁酸明顯升高。產(chǎn)后癥狀迅速消失，下次妊娠易復(fù)發(fā)。對母體的危害不大，主要危及胎兒，由于膽汁酸異常累積，而導(dǎo)致自發(fā)的早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)，因此早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率明顯增高。而AFLP無瘙癢和膽汁酸的升高,肝細(xì)胞主要是脂肪小滴浸潤，胎盤無明顯改變。

21七、AFLP主要治療對癥支持治療:糾正凝血功能：補(bǔ)充凝血因子，補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板等凝血因子,早期積極的進(jìn)行血漿凈化的治療，預(yù)防產(chǎn)后大出血防止低血糖昏迷：因肝糖原合成減少和消耗增多發(fā)生嚴(yán)重低血糖，須持續(xù)靜脈滴注10%～50%葡萄糖水補(bǔ)充血容量糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，預(yù)防感染抗生素保肝治療22七、AFLP主要治療產(chǎn)科處理:AFLP的治療需產(chǎn)科ICU感染科麻醉科新生兒科等多學(xué)科專業(yè)人士的合作共同完成一旦診斷為AFLP，立即準(zhǔn)備終止妊娠，根據(jù)患者孕周，決定是否需要糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療終止妊娠方式，目前尚無定論，產(chǎn)科醫(yī)師須全面評估病情后做出個(gè)體化選擇

陰道試產(chǎn)：如診斷時(shí)為早期AFLP，孕婦已正式臨產(chǎn)，宮口已經(jīng)開全，一般情況尚可，未發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫的證據(jù)，可短期但需在產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察母兒情況，監(jiān)測凝血功能分娩過程中盡量減少母親體力消耗，行會陰側(cè)切或陰道助產(chǎn)等方式縮短產(chǎn)程，放寬剖宮產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)：目前的研究結(jié)果多傾向于確診后24～48h內(nèi)剖宮產(chǎn)終止妊娠的觀點(diǎn)23七、AFLP主要治療剖宮產(chǎn)術(shù)中注意要點(diǎn)：剖宮產(chǎn)術(shù)需要警惕產(chǎn)后大出血，中子宮收縮尚可，術(shù)后仍常發(fā)生產(chǎn)后陰道出血不止術(shù)中可以宮腔填塞紗條和(或)進(jìn)行B-Lynch縫合壓迫止血。凝血功能障礙嚴(yán)重，適當(dāng)放寬子宮切除的指征術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療25八、AFL