兒童焦慮障礙20150924課件

兒童焦

慮障礙范娟主任醫(yī)師上海市精神衛(wèi)生中心

上海市心理咨詢中心

概念在兒童和青少年時(shí)期恐懼是正常和較為常見(jiàn)的。當(dāng)恐懼變得十分強(qiáng)烈和無(wú)所不在時(shí)，造成嚴(yán)重功能損害時(shí)，就可能是焦慮障礙。發(fā)育觀焦慮癥的癥狀在不同的發(fā)育水平有不同的表現(xiàn)恐懼的內(nèi)容通常與年齡相關(guān)

嬰兒~2歲：害怕大聲；9個(gè)月時(shí)陌生人恐懼3~6歲：害怕動(dòng)物、不存在的客體（魔鬼）、非現(xiàn)實(shí)的情景等小學(xué)生：害怕受傷、自然現(xiàn)象、意外、死亡中學(xué)生：學(xué)習(xí)成績(jī)、社交、競(jìng)爭(zhēng)、對(duì)身體形態(tài)及外貌的過(guò)分關(guān)注如何鑒別正常焦慮和病理性焦慮是否與年齡有關(guān)強(qiáng)度是否大到影響其功能過(guò)度／極端程度強(qiáng)烈是否對(duì)孩子產(chǎn)生干擾／引起困難持續(xù)時(shí)間9哪些行為信號(hào)提示孩子處在焦慮中?

回避逃跑來(lái)回走打扔發(fā)脾氣求助咬指甲。。。10哪些想法會(huì)引起焦慮？

高估危險(xiǎn)發(fā)生的可能性將后果災(zāi)難化焦慮障礙與年齡相關(guān)的發(fā)病分離性焦慮障礙-童年特殊恐怖癥-童年廣泛性焦慮癥–青春期社交焦慮癥-青春期驚恐障礙-青春期一、兒童分離性焦慮

什么是兒童分離性焦慮？

兒童在和主要依戀人離別時(shí)表現(xiàn)出非常強(qiáng)烈的恐懼和擔(dān)憂。不現(xiàn)實(shí)地和反復(fù)地?fù)?dān)心傷害會(huì)降臨到主要依戀人身上。在嚴(yán)重程度上、持續(xù)時(shí)間上（4周以上）遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)正常兒童的離別情緒反應(yīng)，社會(huì)功能也會(huì)受到明顯影響。厭學(xué)和過(guò)度抱怨軀體的痛苦是家長(zhǎng)帶孩子就診的最常見(jiàn)的原因。流行病學(xué)分離性焦慮的患病率約在3.5~5.4%，男孩和女孩的比例無(wú)明顯差別。分離性焦慮通常發(fā)生在孩子上幼兒園或小學(xué)一年級(jí)時(shí)。臨床表現(xiàn)幼兒對(duì)于父母關(guān)注的過(guò)度需要，如纏著父母或寸步不離大一些的兒童會(huì)覺(jué)得很難白天一個(gè)人呆在房子，很難去上學(xué)或者去野營(yíng)拒絕上學(xué)，使患兒煩惱的不是學(xué)校本身，而是離開(kāi)父母和家庭擔(dān)心與父母分開(kāi)期間他們會(huì)有什么不幸發(fā)生，并對(duì)此有生動(dòng)的想象難以應(yīng)對(duì)父母的外出。如果其父母外出，他們需要許多保證和此次外出的每個(gè)細(xì)節(jié)上床時(shí)難以入睡，或需要家長(zhǎng)的陪伴和安慰。有些患分離性焦慮的較大兒童和青少年還需要和他們的父母共一個(gè)房間或床臨床表現(xiàn)（續(xù)）為了避免分離，他們會(huì)焦躁、哭泣、尖叫，或者威脅要自殺

（盡管很少出現(xiàn)嚴(yán)重的自殺行為）軀體不適可能包括心跳很快、眩暈、頭疼、胃痛和惡心（一般父母會(huì)變得很困擾）隨時(shí)間的發(fā)展，有的孩子可能會(huì)更加退縮，失去興趣和出現(xiàn)抑郁篩查要點(diǎn)G1a.在最近的1個(gè)月，你是否擔(dān)心離開(kāi)親近的人；或者你是否擔(dān)心失去親近的人？（如失去父母或父母發(fā)生不幸）b.你擔(dān)心失去或離開(kāi)誰(shuí)?治療幫助父母在治療中達(dá)成共識(shí)，在承諾讓孩子返回學(xué)校的問(wèn)題上是堅(jiān)定一致的取得幼兒園或?qū)W校老師對(duì)治療的支持和配合，支持父母，鼓勵(lì)孩子重返學(xué)校對(duì)于個(gè)別嚴(yán)重焦慮的患兒，可以用小劑量的抗焦慮藥物行為治療-

恐懼分級(jí)和暴露

情景

在朋友家過(guò)夜 10 在朋友家待2小時(shí)－和媽媽 8 在朋友家待30分鐘–和媽媽 7 媽媽離開(kāi)家30分鐘 6 媽媽離開(kāi)家15分鐘 5 媽媽外出取信 3 媽媽去另外一個(gè)房間–夜間 2最少焦慮極度焦慮109876543210分離性焦慮恐懼分級(jí)（舉例）恐懼梯度表學(xué)校老師的處理允許患兒逐步適應(yīng)學(xué)校（如從進(jìn)入校園幾分鐘、上一節(jié)課起……）在孩子進(jìn)行逐級(jí)暴露治療（現(xiàn)場(chǎng)暴露）過(guò)程積極配合，予以鼓勵(lì)及支持。什么是學(xué)?？謶职Y？

當(dāng)兒童對(duì)恐懼的對(duì)象表現(xiàn)出情緒反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)該恐懼對(duì)象實(shí)際帶來(lái)的危險(xiǎn)時(shí)則稱為恐懼癥。兒童期常見(jiàn)的恐懼癥為學(xué)?？謶职Y,是指長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不去上學(xué)或害怕上學(xué)的現(xiàn)象。原因1.兒童害怕失?。褐苯诱T因常常是學(xué)習(xí)失敗或在學(xué)校受到挫折2.在學(xué)校遭遇精神刺激：碰到過(guò)分嚴(yán)厲的老師，受到同學(xué)的欺負(fù)3.不適應(yīng)新環(huán)境：如轉(zhuǎn)學(xué)、升學(xué)過(guò)程中對(duì)新環(huán)境不適應(yīng)4.親子關(guān)系不正常：母親為慢性焦慮患者，總希望把子女留在家中與自己做伴；患分離性焦慮的兒童治療1.支持性心理治療（需要醫(yī)師、家長(zhǎng)和學(xué)校三方面充分合作）醫(yī)師要詳細(xì)了解患兒發(fā)病經(jīng)過(guò)、發(fā)病誘因、客觀存在的困難和問(wèn)題、有利于和不利于患兒再次返校的各種因素。醫(yī)師、家長(zhǎng)和老師都要表示出對(duì)患兒的關(guān)心，認(rèn)真傾聽(tīng)患兒的訴說(shuō)，與患兒建立良好的相互信任的合作關(guān)系。鼓勵(lì)患兒重返學(xué)校，并根據(jù)情況安排上學(xué)時(shí)間。治療2.認(rèn)知行為治療：認(rèn)知重構(gòu)、放松訓(xùn)練、暴露等3.藥物治療：對(duì)情緒癥狀嚴(yán)重的患兒可以考慮進(jìn)行藥物治療，既可以消除緊張、焦慮、軀體不適癥狀，又可以為各種心理干預(yù)和治療提供幫助，增強(qiáng)患兒治愈疾病的信心。行為治療-

恐懼分級(jí)和暴露

情景

乘校車進(jìn)校門，上一天的課 10

上一天的課（媽陪） 8

上一上午的課（媽陪） 7

上兩節(jié)課（媽陪） 6

上一節(jié)課（媽陪） 5

拿作業(yè)（媽陪） 4

進(jìn)校門 3最少焦慮極度焦慮109876543210學(xué)?？謶职Y恐懼分級(jí)（舉例）恐懼梯度表老師的作用了解孩子不上學(xué)的原因很重要在逐級(jí)暴露治療過(guò)程中，老師的理解和支持非常重要常見(jiàn)的顧慮和誤區(qū)擔(dān)心樹(shù)立壞榜樣這樣做是否縱容孩子應(yīng)該對(duì)待他（她）嚴(yán)格會(huì)更好認(rèn)為他們這樣（不能上整天課）是不遵守校規(guī)三、兒童恐懼癥什么是兒童恐懼癥？?jī)和謶职Y（phobia）是指兒童顯著而持久的對(duì)日常生活中的事物和情境產(chǎn)生的過(guò)分、毫無(wú)理由的恐懼情緒，并出現(xiàn)回避或退縮行為，其程度嚴(yán)重影響了兒童的日常生活和社會(huì)功能。臨床表現(xiàn)對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱害怕對(duì)象是場(chǎng)所恐懼和社交恐懼未包括的特定物體或情境，如動(dòng)物，高處、黑暗、雷電、鮮血、打針有反復(fù)或持續(xù)的回避行為知道恐懼過(guò)分、不合理或不必要，但無(wú)法控制功能損害這種對(duì)所恐怖的情景的回避、預(yù)期性焦慮，會(huì)顯著地干擾個(gè)人的正常生活、學(xué)業(yè)、社交活動(dòng)或伙伴關(guān)系，或者個(gè)體因?yàn)榛加锌謶职Y而感到非常的痛苦煩惱。類型特定恐懼癥類型：動(dòng)物恐懼（如狗、貓、蛇、蜘蛛、鳥、昆蟲）自然環(huán)境恐懼（如風(fēng)暴、高處、水）血液或注射——外傷恐懼（如自己接受或看到別人接受注射、血液、手術(shù)、外傷）情境恐懼（如飛行、封閉空間）“其他”類型恐懼癥篩查要點(diǎn)

在最近的1個(gè)月，你是否確實(shí)害怕一些東西，如：蛇或蟲子？狗或其他動(dòng)物？高處？暴風(fēng)雨？黑暗？或看到血或針？

列出特定的恐怖：怎樣幫助恐懼癥兒童教師心理教育+轉(zhuǎn)診醫(yī)生心理教育認(rèn)知治療行為治療（暴露療法、系統(tǒng)性脫敏療法、放松訓(xùn)練等）四、兒童社交恐懼癥

（社交焦慮障礙） 什么是兒童社交恐懼癥？?jī)和颓嗌倌瓿志玫睾ε乱粋€(gè)或多個(gè)社交場(chǎng)合，在這些場(chǎng)合中，患兒被暴露在不熟悉的人面前，或者被其他人過(guò)多的關(guān)注時(shí)出現(xiàn)焦慮反應(yīng)，包括感到恐懼、焦慮情緒和回避行為。

兒童社交恐懼癥是兒童和青少年中最常見(jiàn)的焦慮障礙之一社交恐懼癥在兒童和青少年中出現(xiàn)的比率約為1～2%。然而，在成人中發(fā)病率高得多。因此認(rèn)為兒童中的社交恐懼癥是診斷不足的，常被誤認(rèn)為是“羞怯”。

社交恐懼癥有哪些基本特征？對(duì)社交場(chǎng)合和與人接觸的恐懼回避行為焦慮反應(yīng)功能損害1、對(duì)社交場(chǎng)合和與人接觸的恐懼極端和持久穩(wěn)固的害羞和行為抑制，如害怕出現(xiàn)在公共場(chǎng)合時(shí)，大家注視自己；害怕當(dāng)眾出丑，使自己處于窘迫或難堪的狀況；害怕對(duì)象可以是一個(gè)、幾個(gè)或廣泛的社交場(chǎng)合。2、回避行為患兒有回避行為，常常拒絕或不愿去自己害怕的場(chǎng)合，不參加集體活動(dòng)、體育課、上課不發(fā)言3、焦慮反應(yīng)當(dāng)患兒出現(xiàn)在社交場(chǎng)合，會(huì)出現(xiàn)明顯不安，伴有出汗、面紅、心悸、震顫、頭痛、腹瀉、尿頻等軀體焦慮的表現(xiàn)4、功能損害 社交焦慮癥可以嚴(yán)重?fù)p害正常功能，由于害怕當(dāng)眾講話，以致上課不發(fā)言，不參加需要拋頭露面的活動(dòng)；他們往往無(wú)法交朋友，嚴(yán)重者甚至無(wú)法上學(xué)。為什么早期識(shí)別如此重要？如果孩童時(shí)期的社交恐懼癥未被認(rèn)識(shí)到，會(huì)產(chǎn)生很大的和長(zhǎng)期的負(fù)面后果，會(huì)嚴(yán)重影響到學(xué)習(xí)和同伴關(guān)系。篩查要點(diǎn)H1、在最近的1個(gè)月，當(dāng)別人看你時(shí)，你是否感到害怕或局促不安？ 你是否擔(dān)心被取笑，如在班上發(fā)言時(shí)？或在其他人面前吃東西或?qū)懽謺r(shí)？如對(duì)任一問(wèn)題回答“是”，即評(píng)為“是”需對(duì)“社交恐怖（社交焦慮障礙）”這一疾病進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)致的問(wèn)診 與正常兒童的害羞鑒別正常兒童，尤其是女孩常常有害羞、退縮等行為，鑒別要點(diǎn)在于持續(xù)時(shí)間和社會(huì)功能的損害。怎樣幫助社交恐懼癥孩子行為療法（暴露療法、系統(tǒng)脫敏法、放松訓(xùn)練等）社交技能訓(xùn)練認(rèn)知行為治療學(xué)校干預(yù)五、廣泛性焦慮障礙什么是廣泛性焦慮障礙？廣泛性焦慮障礙的特征是對(duì)未來(lái)、社交是否受到歡迎、個(gè)人的能力或達(dá)到別人的期望過(guò)度擔(dān)憂。表現(xiàn)出過(guò)分和無(wú)法控制的焦慮，并且不限于某一主題，妨礙到日常生活功能，至少持續(xù)6個(gè)月患兒的個(gè)性特點(diǎn)這些孩子天生敏感，被描述為“過(guò)分成熟”，因?yàn)樗麄儓?zhí)行任務(wù)或擔(dān)負(fù)責(zé)任力求完美，對(duì)他們的擔(dān)憂和自我懷疑不斷地尋求保證。時(shí)常關(guān)注自我，自我懷疑，擔(dān)心達(dá)不到別人的期望。他們傾向于給自己設(shè)定過(guò)高的標(biāo)準(zhǔn)，一旦沒(méi)有達(dá)到，就會(huì)進(jìn)行嚴(yán)厲的自我批評(píng)。GAD的認(rèn)知行為模式“無(wú)法忍受不確定性”用憂慮來(lái)避免負(fù)性事件，他們認(rèn)為憂慮有助于避免失望GAD患兒缺乏對(duì)自身解決問(wèn)題能力的信心，反倒不是真的缺乏問(wèn)題解決技巧認(rèn)知逃避：憂慮即逃避害怕（的事物）擔(dān)憂的常見(jiàn)主題未來(lái)遇見(jiàn)的問(wèn)題完美主義和害怕失敗害怕他人的負(fù)面評(píng)價(jià)......臨床表現(xiàn)焦慮體驗(yàn)：患兒表現(xiàn)為過(guò)分地、廣泛地?fù)?dān)心自己的社交、學(xué)業(yè)，最常見(jiàn)的是擔(dān)心考試成績(jī)不好。不安行為：上課不安，坐不住，煩躁，過(guò)分敏感，多慮，易和同學(xué)、老師發(fā)生沖突。生理反應(yīng)：不安寧、疲勞、注意力不集中、激越、肌肉緊張、食欲下降、睡眠障礙、排泄習(xí)慣紊亂篩查要點(diǎn)a在最近的6個(gè)月，你是否非常擔(dān)心或緊張？你是否為很多事情擔(dān)心或緊張，（如上學(xué)、你的健康、或發(fā)生一些不幸的事情)?你是否比同齡的其他孩子更擔(dān)憂？b你是否大部分時(shí)間都很擔(dān)憂？

治療放松訓(xùn)練認(rèn)知行為治療CBT目標(biāo)是處理不切實(shí)際及錯(cuò)誤的信念、態(tài)度和期望憂慮暴露法——將憂慮當(dāng)作目標(biāo)，針對(duì)各項(xiàng)憂慮有關(guān)的“可能之最壞結(jié)果”心象及想法加以重復(fù)并控制其暴露，使有關(guān)該憂慮的焦慮成為習(xí)慣化家庭治療嚴(yán)重者可選藥物治療六、兒童強(qiáng)迫癥

我們會(huì)遇到強(qiáng)迫癥患兒?jiǎn)?？?huì)！每100個(gè)兒童中有可能會(huì)有1個(gè)強(qiáng)迫癥患兒有三分之一的患者初發(fā)年齡為10～15歲強(qiáng)迫癥兒童有哪些常見(jiàn)表現(xiàn)害怕病菌、污物害怕傷害自身或其他人過(guò)度教條兒童期最常見(jiàn)的強(qiáng)迫觀念依次是，以下發(fā)生頻率遞減：強(qiáng)迫癥兒童有哪些常見(jiàn)表現(xiàn)（續(xù)）過(guò)度洗滌重復(fù)核對(duì)觸摸計(jì)數(shù)排序兒童期最常見(jiàn)的強(qiáng)迫動(dòng)作,包括:在學(xué)校孩子什么樣的表現(xiàn)需考慮強(qiáng)迫癥在完成學(xué)校作業(yè)（或考試）時(shí)反復(fù)閱讀題目、反復(fù)檢查題目，或?qū)懞煤蠓磸?fù)擦掉重寫，以至于來(lái)不及完成，導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績(jī)明顯下降對(duì)同一個(gè)問(wèn)題反復(fù)詢問(wèn)老師或同學(xué)，不能確信等等怎樣幫助強(qiáng)迫癥兒童教師心理教育+轉(zhuǎn)診醫(yī)生藥物治療心理教育認(rèn)知行為治療七、學(xué)校老師如何幫助考試焦慮的學(xué)生學(xué)校老師可運(yùn)用的方法心理教育認(rèn)知治療放松訓(xùn)練減慢呼吸技術(shù)漸進(jìn)性肌肉放松法考試焦慮癥學(xué)生的認(rèn)知行為模式分析情景：面對(duì)考試，害怕考試成績(jī)不好認(rèn)知：我考不好怎么辦，爸爸媽媽會(huì)失望，老師會(huì)認(rèn)為我是個(gè)不好的學(xué)生，同學(xué)們會(huì)瞧不起我，我就考不取高中、大學(xué)，將來(lái)找不到工作。。。情緒：焦慮、擔(dān)心、害怕。。。軀體反應(yīng)：頭痛、胸悶、心跳快。。。行為：坐在那里胡思亂想，而書本看不進(jìn)去！沒(méi)有學(xué)習(xí)效率！甚至回避上學(xué)！此類孩子的思維特點(diǎn)非黑即白、兩極化思維（要么成功，要么失??；要么好的，要么壞的）把結(jié)果災(zāi)難性對(duì)自我要求過(guò)高、追求完美缺乏真正的自信心對(duì)自己很苛刻以己度人71孩子的擔(dān)心是什么？焦慮的思維內(nèi)容尋找證據(jù)： 過(guò)去經(jīng)驗(yàn)考試成績(jī)和那些因素有關(guān)其他解釋角色轉(zhuǎn)換重建現(xiàn)實(shí)，合理想法應(yīng)對(duì)指導(dǎo)建立合理想法步驟幫助學(xué)生如何減壓?要改變認(rèn)知，正確看待學(xué)習(xí)成績(jī)良好的心態(tài)學(xué)會(huì)放松如何正確看待學(xué)習(xí)成績(jī)影響學(xué)習(xí)成績(jī)有哪些因素嗎？個(gè)人的能力努力程度任務(wù)的難易度運(yùn)氣心態(tài)（情緒）保持良好的心態(tài)是學(xué)習(xí)生涯中非常重要的事情

要用科學(xué)的理念看待成績(jī)，尊重和接納現(xiàn)實(shí)了解自己，接納自己，肯定自己，善待自己認(rèn)識(shí)到壓力來(lái)源，學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)焦慮用準(zhǔn)確的理念和心態(tài)面對(duì)家長(zhǎng)的期望值、自己對(duì)自己的期望保持平和的心態(tài)如何應(yīng)對(duì)考試焦慮？1、保持良好的心態(tài)對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)的正確認(rèn)識(shí)適切的期望考前積極的準(zhǔn)備2、考試時(shí)如果很緊張時(shí)深呼吸讓自己放松3、自我鼓勵(lì)-我很沉著冷靜！-我很有信心！-我能行！-只要我已努力，就問(wèn)心無(wú)愧了！放松訓(xùn)練之一緩慢呼吸技術(shù)停下你手頭的事情，馬上坐下或是依靠著某樣?xùn)|西吸一口氣停住并數(shù)到10（切記不要深呼吸）當(dāng)你數(shù)到10后，吐氣并且在心中盡量以平靜的方式對(duì)自己說(shuō)：“放松”6秒鐘為1個(gè)循環(huán)來(lái)做吸氣與吐氣的動(dòng)作（吸氣3秒鐘，吐氣3秒鐘），直到焦慮緩解放松訓(xùn)練之二漸進(jìn)性肌肉放松法“我現(xiàn)在來(lái)教你怎樣使自己放松。為了做到這一點(diǎn)，我將讓你先緊張，然后放松全身肌肉。緊張及放松的意義在于使你體驗(yàn)到放松的感覺(jué)，從而學(xué)會(huì)如何保持松馳的感覺(jué)?！薄跋旅嫖覍⑹鼓闳砑∪庵饾u緊張和放松，從手部開(kāi)始，依次是上肢、頭部、頸部、肩部、腹部、下肢，直到雙腳，依次對(duì)各組肌群進(jìn)行先緊后松的練習(xí)，最后達(dá)到全身放松的目的。