合理使用降壓藥課件

高血壓與合理用藥

大郭鎮(zhèn)衛(wèi)生院敦立科高血壓的定義高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是指體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓的持續(xù)升高。原發(fā)性高血壓—高血壓病因不明，又稱高血壓病。占95%繼發(fā)性高血壓—本身有明確而獨(dú)立的病因。血壓升高只是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)。占5%血壓水平的定義和分類

類別

收縮壓 舒張壓

理想血壓

<120 <80正常血壓

<130

<85

正常高值

130~139

85~89

1級(jí)高血壓（輕度）140~159 90~99亞組：臨界高血壓

140~149

90~94

2級(jí)高血壓（中度） 160~179100~1093級(jí)高血壓（重度） ≥180 ≥110單純收縮期高血壓

≥140

<90

亞組：臨界收縮期高血壓

140~149

<90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。高血壓的危害是影響腦卒中最顯著的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致心律紊亂、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等增加發(fā)生終末腎功能衰竭的危險(xiǎn)性可促使主動(dòng)脈夾層形成，增加猝死的風(fēng)險(xiǎn)全球大約有54%的卒中、47%的缺血性心臟病和25%的其他心血管疾病都?xì)w因于高血壓心腦血管病成為中國(guó)人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素高血壓的診斷步驟第一步：確定是否是高血壓第二步：確實(shí)是原發(fā)性還是繼發(fā)性第三步：進(jìn)行分類分3級(jí)第四步：進(jìn)行分層分4檔例如：原發(fā)性高血壓3級(jí)很高危血管病變主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱內(nèi)壓增高妊娠藥物：如長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素高血壓的治療目的消除誤區(qū)終身治療降低血壓使血壓在正常范圍內(nèi)防止和減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥降低病死率和病殘率

大型臨床試驗(yàn)（HOT試驗(yàn)、HOPE試驗(yàn)）均提示降壓治療可使腦卒中、心力衰竭、冠心病的病死率降低，使心臟事件減少，提倡高血壓患者終身服藥血壓控制目標(biāo)值一般高血壓患者血壓控制目標(biāo)值<140/90mmHg糖尿病或腎病患者<130/80mmHg，如其尿蛋白定量達(dá)到1g/24小時(shí)，血壓控制則應(yīng)低于125/75mmHg老年患者：收縮壓<150mmHg，如能耐受可以進(jìn)一步降低，80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評(píng)估(老年高血壓的特點(diǎn)和注意事項(xiàng))二、藥物治療

原則：

患者既往對(duì)降壓治療的反應(yīng)藥物的價(jià)格患者的危險(xiǎn)水平（如有無靶器官損害、臨床心血管疾病、腎臟病或糖尿病等）病人的意愿藥物本身的安全性目前WHO和ISH推薦的抗高血壓藥有6種，即利尿劑、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、α1受體阻斷劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。其它抗高血壓藥由于副作用較多目前已較少應(yīng)用，尤其不宜長(zhǎng)期服用，如利血平、肼苯達(dá)嗪、中樞性抗高血壓藥等。降壓藥的用藥時(shí)間根據(jù)血壓呈雙峰一谷的特點(diǎn)每日三次的藥物應(yīng)在起床、午飯后、下午5~6點(diǎn)以前分別服用。要特別強(qiáng)調(diào)早晨服藥時(shí)間不可太晚，第三次服藥不可太遲。其實(shí)很多情況下一天服2次即可。每日兩次的藥物應(yīng)在起床、下午5~6點(diǎn)以前分別服用。每日一次的藥物宜在早晨起床時(shí)盡早服用。1.利尿劑1957年氯塞嗪（chlorothiazide）問世，30多年來以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞,hydrochlorothiazide）為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)用，都有明確的療效。適用于老年人收縮期高血壓和肥胖的高血壓病患者降壓，但不適宜痛風(fēng)、高脂血癥及糖尿病患者。長(zhǎng)期應(yīng)用易引起低血鉀和高尿酸。2.β受體阻斷劑betablockers適用于年輕人和心率偏快的高血壓病患者，但對(duì)心率慢、心臟傳導(dǎo)阻滯和有哮喘的高血壓病患者禁用。易致疲勞和四肢發(fā)冷，不宜與ACEI類聯(lián)用，有停藥綜合征。β受體阻斷劑的不良反應(yīng)常見副作用疲勞的發(fā)生率約10-20%，在非選擇性β受體阻斷劑中更為常見。肢體寒冷的發(fā)生率為10-20%，在寒冷季節(jié)尤其易惡化，但這種反應(yīng)在有ISA的β受體阻斷劑較少見。在心功能不全及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的患者可引起或加重心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯。不常見的副作用各種β受體阻斷劑都可能在哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣，但選擇性越差可能性也越大。也可有胃腸不適、閃爍及視覺盲點(diǎn)等。少見的副作用肌肉痙攣及血漿CPK水平增高、皮疹、過敏、細(xì)微肌肉顫動(dòng)，應(yīng)用β受體阻滯劑也可發(fā)生首劑綜合征和停藥綜合征。4.a1受體阻制劑α1受體阻斷劑能安全有效降低血壓，其主要副作用為體位性低血壓，對(duì)老年病人是個(gè)特殊問題，所以必需評(píng)定站立時(shí)的血壓。這類藥物臨床應(yīng)用的不夠廣泛，其原因主要兩條其一是它可導(dǎo)致直立性低血壓。其二是單獨(dú)長(zhǎng)期服用易導(dǎo)致水鈉潴留降低療效，因此臨床較少單獨(dú)使用。此類藥物主要有哌唑嗪、特拉唑嗪、曲馬唑嗪等5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEIACEI能安全有效地降低血壓，目前種類較多。其對(duì)降低高血壓患者心力衰竭發(fā)生率及病死率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進(jìn)展尤其有蛋白尿時(shí)特別有效。主要副作用為干咳，發(fā)生率15～30%，偶有致命性血管性水腫。目前投入臨床應(yīng)用的ACEI有20余種之多，這組藥物盡管作用機(jī)理相同，但與酶結(jié)合的方式、強(qiáng)度、前體狀態(tài)、作用時(shí)間及消除或排泄方式各異。其中卡托普利作用時(shí)間最短，需每日2～3次。其它ACEI可每日一次。ACEI單藥治療，其降壓效應(yīng)相當(dāng)于利尿劑或β受體阻斷劑單藥治療。單藥治療大約60～70%原發(fā)性高血壓人都有效。大多1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)降壓效應(yīng)，但可能需要幾天甚至幾周才能達(dá)到最大降壓效應(yīng)，限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的效應(yīng)。ACEI也可與鈣拮抗劑及α1受體阻滯劑聯(lián)合增加效應(yīng)，但與β受體阻斷劑聯(lián)合增加降壓作用很少。ACEI可用于輕、中度及嚴(yán)重的原發(fā)性高血壓人，對(duì)于治療嚴(yán)重或急進(jìn)性高血壓，ACEI與鈣拮抗劑聯(lián)用特別有效。ACEI對(duì)老年性高血壓治療效果較好，無體位性低血壓。由于這類藥物不損害植物神經(jīng)系統(tǒng)，血壓下降的同時(shí)，重新恢復(fù)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)而能保持腦組織。6.血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）在高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟肥大、心力衰竭、糖尿病腎病等的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。是在ACEI的基礎(chǔ)上開發(fā)成功的一類最新的降壓藥，不會(huì)引起咽癢干咳的不良反應(yīng)，被認(rèn)為是不良反應(yīng)最少的降壓藥，作用同于ACEI類，能降低腎功能衰竭的危險(xiǎn)性和腎功能惡化的危險(xiǎn)，對(duì)心臟和血管重構(gòu)有好處。作用同于ACEI類，但干咳等不良反應(yīng)明顯少于ACEI類血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑—適應(yīng)證輕、中度原發(fā)性高血壓，因ACEI副作用而不能耐受者。高血壓合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭。高血壓合并腎臟病變，尿蛋白24小時(shí)大于1克。高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者。高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化，血脂異常。高血壓合并支氣管肺疾患。小復(fù)方制劑的注意點(diǎn)此類藥物均含有雙克，高血壓伴糖尿病或糖耐量減退、高血脂者慎用。中老年人服用含利血平為主要成分的復(fù)方降壓片及北京降壓0號(hào)降壓片，需注