運動功能評定

運動功能評定湖南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院康復醫(yī)學教研室2011-03-032/7/20231六、痙攣的評定（一）定義痙攣是指以速度依賴性的張力牽張反射（肌張力）增強，伴隨牽張反射興奮性增高所致的腱反射亢進為特征的一種運動障礙。是上運動神經(jīng)元性疾患常見的表現(xiàn)。是上運動神經(jīng)元綜合征（uppermotorsyndrome)的一部分。2/7/20232錐體系是大腦皮層下行控制軀體運動的最直接路徑。主要是管理骨骼肌的隨意運動。錐體系主要由中央前回的錐體細胞的軸突所組成。錐體系主要包括上、下兩個運動神經(jīng)元。上運動神經(jīng)元是胞體主要位于大腦皮質(zhì)體運動區(qū)的錐體細胞，這些細胞的軸突組成下行的錐體束，其中下行至脊髓的纖維稱為皮質(zhì)脊髓束；沿途陸續(xù)離開錐體束，直接或間接止于腦神經(jīng)運動核的纖維為皮質(zhì)核束。在錐體束中位于脊髓前角和腦神經(jīng)運動核的神經(jīng)元，稱為下運動神經(jīng)元。2/7/20233上運動神經(jīng)元型損傷表現(xiàn)為:肢體無力、發(fā)緊、動作不靈。因病變常先侵及下胸髓的皮質(zhì)脊髓束，故癥狀先從雙下肢開始，以后波及雙上肢，且以下肢為重。肢體力弱，肌張力增高，步履困難，呈痙攣性剪刀步態(tài)，腱反射亢進，病理反射陽性。2/7/20234（二）機制：痙攣的機制目前仍不十分明確，一般認為與牽張反射增強有關(guān)2/7/20235（三）評定方法痙攣的評定方法較多，歸納起來分為主觀的和客觀的評定方法兩大類。1、主觀的評定方法主觀的評定方法是通過觀察和手法檢查來判定痙攣程度的方法，不需要任何輔助儀器幫助。此類方法簡便易行，臨床較為常用。（1）Ashworth和修改的Ashworth量表法是目前最為常用的被國際公認的痙攣評定方法，尤其修改的Ashworth方法較為實用。

2/7/20236①Ashworth法此方法是根據(jù)患者關(guān)節(jié)進行被動活動時所遇到的阻力大小定級。0級：無肌張力升高。1級：肌張力稍高，活動肢體時有“卡住”感。2級：肌張力明顯升高，但被動活動肢體容易。3級：肌張力顯著升高，被動活動困難。4級：受累肢體僵硬于屈曲或伸展位（外展或內(nèi)收位）。2/7/20237②修改的Ashworth法0級：無肌張力升高。1級：肌張力稍高，被動伸屈肢體時有“卡住”或突然釋放感，或在ROM的最后出現(xiàn)很小的阻力。1＋級：肌張力稍高，被動屈伸肢體時有“卡住”感，并在小于后1/2ROM內(nèi)一直伴有很小的阻力。2級：肌張力明顯升高，在大于1/2ROM內(nèi)有阻力，但被動活動容易。3級：肌張力嚴重增高，被動活動困難。4級：受累肢體僵硬于屈曲或伸展位。2/7/20238（2）Penn評分法它是通過記錄痙攣發(fā)作的頻率來判定痙攣輕重的方法。0級：無肌張力增高1級：刺激可誘發(fā)肢體輕度肌張力增高。2級：偶爾出現(xiàn)痙攣，每小時少于1次。3級：經(jīng)常出現(xiàn)痙攣，每小時多于1次。4級：頻繁出現(xiàn)痙攣，每小時多于10次。2/7/20239（3）踝陣攣法引發(fā)患者的踝陣攣,以陣攣持續(xù)時間判定痙攣的輕重，不夠準確，應用較少。0級：無踝陣攣。1級：踝陣攣持續(xù)時間1～4秒。2級：踝陣攣持續(xù)時間5～9秒。3級：踝陣攣時間持續(xù)10～14秒。4級：踝陣攣時間持續(xù)超過15秒。2/7/2023102、客觀的評定方法應用儀器做客觀評定可以克服主觀因素對評定的影響，使結(jié)果更為可靠。但是痙攣的表現(xiàn)形式多樣（屈曲痙攣、伸展痙攣、內(nèi)收痙攣等），影響因素多（溫度、活動、體位變化、情緒、并發(fā)癥等），因此量化較為困難。2/7/202311常見的辦法有：神經(jīng)生理學如肌電圖檢查的方法、擺動試驗的方法、被動牽張的方法、應用等速運動測試儀與擺動試驗相結(jié)合的方法等。特點：都需要一定儀器設備，因此臨床應用上受到一定限制。

2/7/202312七、平衡功能的評定（一）定義平衡：人體在特定可以感覺到的環(huán)境中（無論是靜態(tài)或動態(tài)）控制其身體重心在身體支撐面上以保持身體直立姿勢不至于跌倒的一種能力。2/7/202313（二）原理1、平衡功能正常的依據(jù)人體具有能保持身體位置安定的能力即穩(wěn)定力，可保持身體：在最小的擺動下能保持姿勢；在隨意運動中能調(diào)整姿勢；能安全有效地對外來干擾做出反應，即動態(tài)穩(wěn)定性。2/7/2023142、平衡的種類平衡可分為靜態(tài)平衡和動態(tài)平衡。（1）靜態(tài)平衡：一種姿勢或穩(wěn)定狀態(tài)肌肉的等長收縮如，手膝位的跪立訓練。（2）動態(tài)平衡：運動或受到外力作用時，自動調(diào)整并維持姿勢的一種能力肌肉的等張收縮如，平衡板上的站立訓練。2/7/202315平衡的條件：要有好的平衡力，需要有下列條件的存在，無論損傷以下哪一條件，都會影響平衡力。①視覺；②前庭功能；③本體感受效率；④觸覺的輸入和敏感度，尤其是手部和足部；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能；⑥視覺及空間感知能力；⑦主動肌與拮抗肌的協(xié)調(diào)動作；⑧肌力與耐力；⑨關(guān)節(jié)的靈活度和軟組織的柔韌度。2/7/2023163、支持面與平衡的關(guān)系支持面的改變直接影響著維持平衡的能力。支持面大，體位穩(wěn)定性好，容易維持平衡。反之，隨著支持面的變小，身體重心的提高，體位的穩(wěn)定就需要較強的平衡能力來維持。2/7/2023174、平衡反應的特點維持正常的平衡能力的生理基礎(chǔ)是身體的平衡反應，主要包括身體仰臥位和俯臥位時的傾斜反應、坐位時頸上肢的保護性伸展反應和立位時下肢髖部及跳躍反應。2/7/202318平衡反應使人體在任何體位時均能維持平衡狀態(tài)，它是一種自主的反應，受大腦皮層的控制，屬于高級水平的發(fā)育性反應。當人體突然受到外界刺激引起重心變化時，四肢和軀干會出現(xiàn)一種自主運動，以恢復重心到原有穩(wěn)定狀態(tài)。2/7/202319（三）評定方法平衡能力的評定是運動功能評定的重要組成部分。一般分為徒手評定和儀器評定。1、徒手評定平衡的臨床評定方法較多，常用的有以下方法：（1）觀察法靜態(tài)平衡：①睜眼保持坐位，閉眼保持坐位；②睜眼保持立位，閉眼保持立位；③雙足并行站立，雙足足跟碰足尖站立；④單腳交替支撐站立。動態(tài)平衡：①保持坐位、立位時，推動患者讓其頭頸上肢軀干在移動的情況下保持平衡；②足跟碰足趾走直線，走標記物；③側(cè)方走，倒退走，走圓圈。2/7/202320（2）測試法靜態(tài)平衡：①患者單腿站立，另腿懸于一側(cè)，雙手叉腰，讓患者保持10秒，另側(cè)下肢再重復相同動作，此方法可測試患者的直立平衡；②患者用健腿站立，將另腿放置于健腿的內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)部位，雙手交叉放在腰部，指示患者閉眼，然后將負重腿的足跟抬起離開地面并盡可能長時間保持此體位不動。治療師應準確記錄下患者保持的時間，以記錄評定情況；③患者一足立于棍上（尺寸：3ⅹ3ⅹ32cm），可與棍的縱軸方向交叉，也可與棍的縱軸方向平行，測試患者是否能保持此體位。2/7/202321動態(tài)平衡：①讓患者在九個相同長度和高度但寬度不同的平衡木上（從16cm-1cm）行走，首先在較寬的平衡木上行走，再進展至最窄的，要求患者雙手叉腰，以足跟抬起足尖著地的方式行走；②指示患者向側(cè)方固定地點跳躍，然后彎腰移動地上物體，讓患者保持此體位，最少5秒鐘，此測試可檢查患者的跳躍能力和落地的準確性及軀干的平衡能力。2/7/202322（3）Fugl-Meyer平衡反應測試

此方法是由瑞典醫(yī)生Fugl-Meyer等人在Brunnstrom評定基礎(chǔ)上發(fā)展而來。常用于測試上運動神經(jīng)元性功能障礙的偏癱患者

2/7/202323內(nèi)容評分標準無支持坐位0分：不能保持平衡1分：能保持平衡，但不超過5min.2分：能保持平衡，超過5min.健側(cè)展翅反應0分：被推動時，無肩外展及伸肘1分：健肢有不完全反應2分：健肢有正常反應患側(cè)展翅反應0分：被推動時，患肢無外展及伸肘1分：患肢有不完全反應2分：患肢有正常反應支持站立0分：不能站立1分：完全在他人幫助下站立2分：1人幫助站立1min.無支持站立0分：不能站立1分：站立少于1min.或身體搖擺2分：站立平衡多于1min.健肢站立0分：維持平衡少于1-2sec.1分：維持平衡4-9sec.2分：維持平衡多于9sec.患肢站立0分：維持平衡少于1-2sec.1分：維持平衡4-9sec.2分：維持平衡多于9sec.2/7/202324（4）Lindmark平衡反應測試此方法是由瑞典學者BirgittaLindmark在Fugl-Meyer方法上修訂而成，1988年發(fā)表，方法更為適用。2/7/202325內(nèi)容評分標準自己坐0分：不能坐1分：稍許幫助（如一只手）即可坐2分：獨自坐超過10sec.3分：獨自坐超過5min.保護性反應——病人閉上0分：無反應眼睛，由左側(cè)向右側(cè)推；1分：反應很小再由右側(cè)向左側(cè)推2分：反應緩慢，動作笨拙3分：正常反應在幫助下站立0分：不能站立1分：在2個人全力幫助下才能站立2分：在1個人中度幫助下能夠站立3分：稍許幫助（如一只手）即可站立獨立站立0分：不能站立1分：能站立10sec.，或重心明顯偏向一側(cè)下肢2分：能站立1min.，或站立時稍不對稱3分：能站立1min.以上，上肢能在肩水平以上活動單腿站立（左腿、右腿）0分：不能站立1分：能站立，不超過5sec.2分：能站立，超過5sec.3分：能站立，超過10sec.可能最高得分：152/7/202326（5）Semans平衡評定標準關(guān)于平衡障礙嚴重程度的分級，還可參考Semans標準進行評定2/7/202327級別特征Ⅴ能單足站立Ⅳ能單膝跪立Ⅲ雙足前后交叉站立時，身體重心能從后足移向前足Ⅱ-3能雙足站立Ⅱ-2能雙膝跪立Ⅱ-1能手膝位跪立Ⅰ能在伸直下肢的情況下坐穩(wěn)0伸直下肢時不能坐2/7/202328（6）MAS平衡功能評測MAS(motorassessmentscale)運動功能評測法是由澳大利亞學者Carr和Shepherd提出的運動功能檢測方法，總評分48分。其中有關(guān)平衡功能測定12分，具體方法介紹如下：2/7/202329①坐位平衡1分：在支撐下保持坐位平衡（治療者給予患者幫助）。2分：無支撐下保持坐位平衡10秒鐘（患者不抓握任何物體，膝足并攏，端坐位雙足平放在地上）。3分：無支撐下保持坐位平衡，身體前傾，體重均勻分布（頭部直立、挺胸、重心在髖關(guān)節(jié)前，體重分布在雙側(cè)下肢）。4分：無支撐下保持坐位平衡，并能向后轉(zhuǎn)動頭部及軀干（雙足并攏平放在地上，手放在膝上，不接觸身體）。5分：無支撐下保持坐位平衡，并能身體向前，手摸地面，然后回到坐位平衡（雙足平放在地上，手不抓任何物體，保持下肢不動，必要時可支撐患側(cè)上肢，手接觸至少足前10cm的地面）。6分：無支撐坐在椅上，向側(cè)方彎腰，手摸地面，然后回到坐位平衡（雙足平放在地上，不抓握任何物體，保持下肢不動，必要時可支撐患側(cè)上肢）。2/7/202330②坐位→站立位1分：在治療者幫助下站起來。2分：借助輔助具站起來，但體重分布不均，需要用手來支撐。3分：自己站起來，體重分布均勻，不需要用手支撐。4分：自己站起來，體重分布均勻，并能保持髖、膝伸直5sec.。5分：自己站起來，體重分布均勻，髖、膝完全伸直，然后再坐下。6分：10秒鐘內(nèi)，不需任何幫助，自己站起來、坐下3次（體重分布均勻）。2/7/2023312、利用儀器的平衡功能評定（1）力學平板：如電腦化平衡儀。它主要分析患者的重心位置和肢體受力點的勻稱度，重心轉(zhuǎn)移能力及對重心擾亂的反應。（2）人體活動分析系統(tǒng)：利用一些反光物質(zhì)指示器放置于各關(guān)節(jié)上作為參考點，并用電腦化錄象系統(tǒng)捕捉患者行走時各關(guān)節(jié)的活動情景，分析健肢與患肢的活動差別，再加以訓練。（3）平衡姿勢圖：平衡靜態(tài)姿勢圖是利用計算機控制的重心平衡儀，測定與平衡相關(guān)的姿勢圖的五種參數(shù)（軌跡長度、軌跡總面積、平均擺速、前后擺速、左右擺速）。2/7/202332（四）平衡功能評估的適應證任何原因引起的平衡功能障礙，都需要進行評估：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦外傷、腦血管意外、帕金森病、多發(fā)性硬化、小腦疾病、腦腫瘤、腦癱、脊髓損傷等；②耳鼻咽喉科疾病如眩暈癥等；③骨科疾病或損傷下肢骨折后、骨關(guān)節(jié)疾患、截肢、關(guān)節(jié)置換術(shù)后，影響姿勢與姿勢控制的頸部與背部損傷以及各種運動損傷、肌肉疾患及外周神經(jīng)損傷等；④老年人；⑤運動員、飛行員及宇航員。

2/7/202333八、協(xié)調(diào)性的評定（一）協(xié)調(diào)的概念協(xié)調(diào)是指人體自我調(diào)節(jié)，完成平滑、準確且有控制的隨意動作的一種能力。協(xié)調(diào)是完成精細運動技能動作的必要條件。小腦、前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺、椎體外系在運動的協(xié)調(diào)中發(fā)揮重要作用。當上述結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，協(xié)調(diào)動作即會出現(xiàn)障礙。2/7/202334（二）常見協(xié)調(diào)障礙原因①小腦性共濟失調(diào)，如小腦疾患、酒精中毒或巴比妥中毒；②感覺性共濟失調(diào)，如脊髓疾?。虎矍巴スδ苷系K；④各種以震顫為主要癥狀的疾病，如帕金森病、老年動脈硬化、慢性肝病、甲狀腺功能亢進；⑤舞蹈樣動作；⑥手足徐動，如腦性癱瘓、肝豆狀核變性、腦基底核變性（腦炎或中毒）等；⑦手足搐搦，如低鈣血癥和堿中毒；⑧運動徐緩，如進行性肌營養(yǎng)不良癥。2/7/202335（三）協(xié)調(diào)功能評定方法2/7/202336協(xié)調(diào)功能評估-1①指鼻試驗囑患者先將手臂伸直、外展，示指尖觸自己的鼻尖，然后以不同的方向、速度、睜眼、閉眼重復進行，并兩側(cè)比較。小腦半球病變時可看到同側(cè)的指鼻不準，接近鼻尖時動作變慢，或出現(xiàn)動作性震顫（意向性震顫），且常見超過目標（辨距不良）。感覺性共濟失調(diào)時睜眼進行無困難，閉眼則發(fā)生障礙.2/7/202337協(xié)調(diào)功能評估-2②指指試驗囑患者伸示指、屈肘，然后伸直前臂以示指觸碰對面檢查者的示指。先睜眼做，后閉眼做。若總是偏向一側(cè)，則提示該側(cè)小腦或迷路有病損.2/7/202338協(xié)調(diào)功能評估-3③跟-膝-脛試驗患者仰臥，上抬一側(cè)下肢，用足跟碰對側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣向下移動。兩側(cè)交替。小腦損害時抬腿觸膝易出現(xiàn)辨距不良和意向性震顫，下移時常搖晃不穩(wěn)。感覺性共濟失調(diào)時，患者足跟于閉眼時難尋到膝蓋。2/7/202339協(xié)調(diào)功能評估-4④輪替動作囑患者以前臂向前伸平并快速反復做旋前旋后動作，或以一側(cè)手快速連續(xù)拍打?qū)?cè)手背，或足跟著地、以前腳掌敲擊地面等；小腦性共濟失調(diào)患者做這些動作笨拙，節(jié)律慢而不均勻，稱輪替動作不能。2/7/202340協(xié)調(diào)功能評估-5⑤閉眼難立征（Romberg征）囑患者雙足并攏站立，兩手向前平伸，閉眼，如出現(xiàn)身體搖晃或傾斜為陽性2/7/202341協(xié)調(diào)功能評估-6⑥站立后仰試驗正常人可以膝關(guān)節(jié)屈曲，身體維持后仰位，小腦疾患時出現(xiàn)傾倒。2/7/202342協(xié)調(diào)功能評估-7⑦準確性試驗可以按照規(guī)定的方法畫線或者描摹等。2/7/202343協(xié)調(diào)功能評估-8⑧手指靈巧性的評價Purdue釘盤測驗用于檢查手指精細動作的靈巧性。2/7/202344協(xié)調(diào)功能評估-9⑨觀察日常生活動作如吃飯、穿衣、扣紐扣、取物、書寫、站立姿勢以及步態(tài)活動是否協(xié)調(diào)正確，有無動作性震顫、言語頓挫等。觀察有無不自主動作，如舞蹈樣動作，手足徐動、震顫、抽搐、肌束顫動、肌陣攣等患者不能隨意控制的骨骼肌的病態(tài)動作。2/7/2023453、上下肢協(xié)調(diào)性測試的方法（見表1-2-12）4、軀干下肢協(xié)調(diào)性障礙的評定這是上田氏平衡反應試驗，此平衡反應試驗也可用于軀干下肢協(xié)調(diào)性障礙的評價（表1-2-13）。（四）適應證以上各種協(xié)調(diào)性測定辦法，常用于神經(jīng)系統(tǒng)和運動系統(tǒng)傷病患者，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損患者需系統(tǒng)地進行協(xié)調(diào)的評定。2/7/202346平衡與協(xié)調(diào)功能障礙的治療根據(jù)平衡功能評定的結(jié)果，應針對平衡功能障礙原因制訂個性化的平衡功能訓練方案。所有方案應遵循以下原則：①從靜態(tài)平衡開始，逐漸過渡到動態(tài)平衡，再過渡到他動態(tài)平衡；②逐步縮減人體支撐面積，提高身體重心，在保持穩(wěn)定的前提下逐步增加頭頸和軀干運動；③從睜眼訓練過渡到閉眼訓練；④逐步提高訓練難度，防止患者精神緊張；⑤訓練時注意患者安全，避免發(fā)生意外損傷。2/7/202347九、日常生活活動能力和功能獨立性評定

日常生活活動（activitiesofdailyliving，ADL）能力反應了人們在家庭（或醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)）和在社區(qū)中的最基本能力，因而在康復醫(yī)學中是很基本很重要的內(nèi)容。2/7/202348（一）ADL定義、范圍及評定目的

1、定義

ADL是指人們在每日生活中，為了照料自己的衣、食、住、行，保持個人衛(wèi)生整潔和進行獨立的社區(qū)活動所必須的一系列的基本活動。是人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天必須反復進行的、最基本的、最具有共性的活動。2/7/2023492、范圍

日常生活活動包括運動、自理、交流及家務活動等。運動方面有：床上運動、輪椅上運動和轉(zhuǎn)移、室內(nèi)或室外行走、公共或私人交通工具的使用。自理方面有：更衣、進食、入廁、洗漱、修飾(梳頭、刮臉、化妝)等。交流方面有打電話、閱讀、書寫、使用電腦、識別環(huán)境標志等。家務勞動方面有：購物、備餐、洗衣、使用家具及環(huán)境控制器(電源開關(guān)、水龍頭、鑰匙等)。2/7/2023503、評定目的

ADL的評定對確定患者能否獨立及獨立的程度、判定預后、制定和修訂治療計劃、評定治療效果、安排返家或就業(yè)都十分重要。2/7/202351（二）ADL分類

1、基本的或軀體的日常生活活動能力

基本或軀體ADL(basicorphysicalADL，BADLorPADL)是指每日生活中與穿衣、進食、保持個人衛(wèi)生等自理活動和坐、站、行走等身體活動有關(guān)的基本活動。2/7/2023522、工具性日常生活活動能力

工具性ADL(instrumentalADL，IADL)是指人們在社區(qū)中獨立生活所需的關(guān)鍵性的較高級的技能，如家務雜事、炊事、采購、騎車或駕車、處理個人事務等，大多需借助工具進行。

PADL反應較粗大的運動功能，IADL反應較精細的功能；PADL常在醫(yī)療機構(gòu)中應用，IADL多在社區(qū)老年人和殘疾人中應用；目前部分ADL量表是將二者結(jié)合進行評定。2/7/202353（三）ADL評定方法

ADL提出至今，已出現(xiàn)了大量的評定方法。常用的標準化的PADL評定方法有Barthel指數(shù)。Katz指數(shù)；—PULSES、修訂的Kenny自理評定等。常用的IADL評定有功能活動問卷（hefunctionalactivitiesquestionary，F(xiàn)AQ)、快速殘疾評定量表(rapiddisabilityratingscale，RDRS)等。2/7/202354（四）ADL評定的分級1、判斷標準是以患者的自理程度為中心，結(jié)合動作完成的質(zhì)量、速度、安全性、持久性等因素，以及環(huán)境條件、輔助器具應用等情況進行分級的。常用的分級標準有：三級評定（完全自理、部分需人幫助、完全需人幫助）；四級評定（正常、少部分需人幫助、大部分需人幫助、完全需人幫助）；五級評定（完全自理、需人監(jiān)督、需人幫助、需人搬動、不能活動）。2/7/2023552、修改的Barthel指數(shù)分級法：Barthel指數(shù)分級法是1965年美國Barthel提出的，較為常用。1987年進行了修訂，即為修訂的Barthel指數(shù)（modifiedbarthelindex,MBI）見表1-2-14。2/7/202356評出分數(shù)后，可按下標準評定其ADL能力缺陷程度：0—20=極嚴重功能缺陷；25—45=嚴重功能缺陷；50—70=中度功能缺陷；75—95=輕度功能缺陷；100=ADL自理。Barthel指數(shù)分級是測定ADL的有效方法，可以敏感的反映出病情的變化即功能的進展，適于做療效觀察及預后判定的手段。

2/7/202357（五）日常生活活動能力評定的實施及注意事項日常生活活動能力的評定方法包括評定的客觀觀察和記錄兩部分。

1、直接觀察

ADL的評定可讓患者在實際生活環(huán)境中進行，評定人員觀察患者完成實際生活中的動作情況，以評定其能力。也可以在ADL專項評定中進行，評定活動地點在ADL功能評定訓練室，在此環(huán)境中指令患者完成動作，較其他環(huán)境更易取得準確結(jié)果。且評定后也可根據(jù)患者的功能障礙在此環(huán)境中進行訓練。2/7/202358

ADL評定及訓練室的設置，必須盡量接近實際生活環(huán)境，具有臥室、盥洗室、浴室、廁所、廚房及相應的家具(如床、桌、椅、櫥、柜等)、餐飲用具(如杯、碗