冠狀動脈介入治療并發(fā)癥預防和治療課件

冠狀動脈介入治療并發(fā)癥預防和治療冠狀動脈并發(fā)癥穿刺血管并發(fā)癥其他非血管并發(fā)癥冠脈介入治療的并發(fā)癥

介入器械損傷

引導導管：易損傷冠脈口，引導鋼絲：易致血管穿孔，心包填塞，球囊導管：易致血管夾層、急性閉塞，支架：易致血管痙攣、夾層、分支閉塞和冠脈破裂，聯(lián)合抗血小板+抗凝，穿刺部位血管并發(fā)癥增多，介入裝置特有并發(fā)癥：DCA引起穿孔，

Rota致無血流現(xiàn)象。產(chǎn)生機制主要并發(fā)癥冠脈夾層 冠脈血栓冠脈痙攣 MI CABG死亡 1-5%1-5%1% 急性閉塞2.0-8.3%發(fā)生率NHLBI登記I、II 現(xiàn)在 (支架時代）冠脈急性閉塞3－5%~3%MI 4－5％(4.3-4.9％) <1.5％ CABG 5%(3.4-5.8%) <2％死亡 1%（1.0-1.2%) <1% 冠脈夾層原因技術因素：指引導管損傷(Amplatz)，RCA多，易急性閉塞(損傷)硬鋼絲損傷，或進假腔，易急性閉塞球囊過大，損傷病變因素：長病變 (易損傷)嚴重鈣化 成角≥45° 近端明顯迂曲 嚴重偏心病變臨床表現(xiàn)（夾層瀕臨閉塞時）嚴重心絞痛發(fā)作，伴ECGST段抬高或壓低嚴重心律失常Vf、心室停搏冠脈近端嚴重低血壓或起始部心血管崩潰（CardiovascularCollapse)閉塞所致緊急處理——對因引導管損傷---送鋼絲至真腔，再植入支架引導鋼絲損傷---先進鋼絲至真腔，再擴張，植入支架球囊擴張損傷---立即植入支架（首選）長時間球囊低壓擴張——已不用灌注球囊——特殊情況下使用升壓藥，如多巴胺等有條件插入IABP除顫、臨時起搏器預防避免引導導管損傷，特別是RCA非CTO病變時，避免使用硬鋼絲避免球囊過大嚴重鈣化病變：旋磨+PTCA（或支架） 成角≥45°病變：長球囊+Flexiable支架 嚴重偏心病變：DCA+PTCA（或支架）造影表現(xiàn)模糊，不干凈（haziness)；充盈缺損；迅速“長大”的充盈缺損。治療機械方法（因常常合并有夾層）

球囊擴張

支架植入（適用于合并內膜撕裂或夾層者）藥物溶栓（血栓量大時）

UK tPA SK

球囊（水凝膠和多孔球囊等）局部應用小劑量溶栓藥物血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑ReoPro等，對血栓性病變有特效術后充分抗凝、抗血小板

ASA+波力維(抵克力得)+肝素

術前支架植入后最終結果冠脈痙攣原因：引導導管、鋼絲的機械刺激PTCA球囊或支架的刺激病變處血管舒縮功能失調治療

NTG 0.2mgIC，10-20ugi.v.

異搏定 0.2mgIC

合心爽3-5mgIC預防術前：鈣拮抗劑，NTGi.v.術中：操作要輕柔

NTG10-20ug靜脈輸注術后：鈣拮抗劑，NTGi.v.冠脈破裂、穿孔原因

CTO病變，硬鋼絲穿出血管末梢球囊、旋磨頭和DCA等器械過大穿孔CTO橋狀側支或假腔內擴張至冠脈破裂表現(xiàn)造影劑滲入心肌造影劑外滲，進入局部心包腔造影劑外滲，進入整個心包腔致心包填塞：

血壓持續(xù)下降

對升壓藥物無反應

心率增加緊急處理球囊封堵植入帶膜支架擴容、升壓心包穿刺引流心包切開引流術急診心外科手術(止血/搭橋)大分支閉塞原因：分叉病變植入支架預防：雙鋼絲技術保護分支分叉處病變選用Coil支架必要時，行KissingBalloon法擴張治療：經(jīng)支架送入鋼絲，再擴張穿刺血管并發(fā)癥夾層血栓形成或栓塞出血、血腫

假性動脈瘤拔管后1－3天形成瘤無動脈壁，有不斷長大和破裂傾向，有搏動性腫塊，伴血管收縮期雜音原因：穿刺部位偏低，不易壓迫止血拔管止血不當治療：壓迫或手術預防：穿刺技術＋拔管技術得當

動－靜脈瘺原因：穿刺部位過低，并同時穿刺了附近小靜脈分支有關診斷：連續(xù)性雜音治療：壓迫止血或手術預防：準確的穿刺技術其他非血管并發(fā)癥低血壓冠脈急性閉塞血管迷走反射失血性休克心包填塞腎功能損害支架脫落過敏反應冠脈急性閉塞血管迷走反射失血性休克心包填塞術中、術后低血壓——應予高度重視

產(chǎn)生機制低血容量：與禁食水、造影劑利尿和術中失血有關血管擴張：血管擴張劑的應用如NTG過量和血管迷走反射等嚴重并發(fā)癥：心包填塞、心肌缺血、腹膜后血腫和急性肺栓塞

血管迷走反射常見10－30％表現(xiàn)：穿刺、拔管前后出現(xiàn)BP、HR、出汗、打呵欠、惡心、嘔吐、面色蒼白誘因：過度緊張、疼痛刺激、低血容量治療：阿托品、多巴胺IV預防；消除緊張，充分局麻，無痛刺激，充分擴容，及時發(fā)現(xiàn)（密切觀察HR、BP和面色）

失血性休克不少見，0.5％失血：術中失血穿刺部位大量滲血、血腫腹膜后血腫貧血貌、Hb，紅血球壓積<35%休克：Hb、面色蒼白、出汗、少尿治療：擴溶升壓＋輸血＋止血預防：針對病因

心包填塞不少見，0.5-1%原因：鋼絲、球囊損傷至冠脈破裂、穿孔表現(xiàn)：進行性低血壓，多巴胺不能維持超聲Doppler：心包積液治療：穿刺或手術切開引流預防：操作輕柔，技術熟練，早發(fā)現(xiàn)腎功能損害原因：造影劑的腎毒性作用原有腎功能損害預防：造影劑量要小(不大于5ml/kg/Crmg%)術前、術后擴容利尿(尿量>150ml/hr)支架脫落原因：病變未充分擴張時植入支架病變彎曲或支架過硬支架與球囊未緊貼支架后撤被引導管卡脫處理：取出支架用一小球囊套入支架，擴張時取出用另一鋼絲與原鋼絲纏繞，帶出支架伸進球囊，原位植入再植入一支架將其壓扁預防：病變充分擴張再植入支架直接植入支架時，應選用與球囊緊貼的支架支架一出引導管，盡量不要撤回，以免脫落過敏反應原因：局麻藥、造影劑、肝素預防：脫敏術前2-3天H1-受體阻滯劑

+H2-受體阻滯劑術中激素治療：地塞米松+對癥預測冠脈并發(fā)癥的因素臨床因素UAP糖尿病女性？年齡≥80歲？病變因素血栓性病變長病變＞10mm病變成角≥45°RCA開口處病變嚴重狹窄（90-99%）病變ACC/AHA記分近端明顯屈曲分叉病變多支血管病變大隱靜脈移植血管退