冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)癥預(yù)防和治療課件

冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)癥預(yù)防和治療冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥穿刺血管并發(fā)癥其他非血管并發(fā)癥冠脈介入治療的并發(fā)癥

介入器械損傷

引導(dǎo)導(dǎo)管：易損傷冠脈口，引導(dǎo)鋼絲：易致血管穿孔，心包填塞，球囊導(dǎo)管：易致血管夾層、急性閉塞，支架：易致血管痙攣、夾層、分支閉塞和冠脈破裂，聯(lián)合抗血小板+抗凝，穿刺部位血管并發(fā)癥增多，介入裝置特有并發(fā)癥：DCA引起穿孔，

Rota致無血流現(xiàn)象。產(chǎn)生機(jī)制主要并發(fā)癥冠脈夾層 冠脈血栓冠脈痙攣 MI CABG死亡 1-5%1-5%1% 急性閉塞2.0-8.3%發(fā)生率NHLBI登記I、II 現(xiàn)在 (支架時(shí)代）冠脈急性閉塞3－5%~3%MI 4－5％(4.3-4.9％) <1.5％ CABG 5%(3.4-5.8%) <2％死亡 1%（1.0-1.2%) <1% 冠脈夾層原因技術(shù)因素：指引導(dǎo)管損傷(Amplatz)，RCA多，易急性閉塞(損傷)硬鋼絲損傷，或進(jìn)假腔，易急性閉塞球囊過大，損傷病變因素：長(zhǎng)病變 (易損傷)嚴(yán)重鈣化 成角≥45° 近端明顯迂曲 嚴(yán)重偏心病變臨床表現(xiàn)（夾層瀕臨閉塞時(shí)）嚴(yán)重心絞痛發(fā)作，伴ECGST段抬高或壓低嚴(yán)重心律失常Vf、心室停搏冠脈近端嚴(yán)重低血壓或起始部心血管崩潰（CardiovascularCollapse)閉塞所致緊急處理——對(duì)因引導(dǎo)管損傷---送鋼絲至真腔，再植入支架引導(dǎo)鋼絲損傷---先進(jìn)鋼絲至真腔，再擴(kuò)張，植入支架球囊擴(kuò)張損傷---立即植入支架（首選）長(zhǎng)時(shí)間球囊低壓擴(kuò)張——已不用灌注球囊——特殊情況下使用升壓藥，如多巴胺等有條件插入IABP除顫、臨時(shí)起搏器預(yù)防避免引導(dǎo)導(dǎo)管損傷，特別是RCA非CTO病變時(shí)，避免使用硬鋼絲避免球囊過大嚴(yán)重鈣化病變：旋磨+PTCA（或支架） 成角≥45°病變：長(zhǎng)球囊+Flexiable支架 嚴(yán)重偏心病變：DCA+PTCA（或支架）造影表現(xiàn)模糊，不干凈（haziness)；充盈缺損；迅速“長(zhǎng)大”的充盈缺損。治療機(jī)械方法（因常常合并有夾層）

球囊擴(kuò)張

支架植入（適用于合并內(nèi)膜撕裂或夾層者）藥物溶栓（血栓量大時(shí)）

UK tPA SK

球囊（水凝膠和多孔球囊等）局部應(yīng)用小劑量溶栓藥物血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑ReoPro等，對(duì)血栓性病變有特效術(shù)后充分抗凝、抗血小板

ASA+波力維(抵克力得)+肝素

術(shù)前支架植入后最終結(jié)果冠脈痙攣原因：引導(dǎo)導(dǎo)管、鋼絲的機(jī)械刺激PTCA球囊或支架的刺激病變處血管舒縮功能失調(diào)治療

NTG 0.2mgIC，10-20ugi.v.

異搏定 0.2mgIC

合心爽3-5mgIC預(yù)防術(shù)前：鈣拮抗劑，NTGi.v.術(shù)中：操作要輕柔

NTG10-20ug靜脈輸注術(shù)后：鈣拮抗劑，NTGi.v.冠脈破裂、穿孔原因

CTO病變，硬鋼絲穿出血管末梢球囊、旋磨頭和DCA等器械過大穿孔CTO橋狀側(cè)支或假腔內(nèi)擴(kuò)張至冠脈破裂表現(xiàn)造影劑滲入心肌造影劑外滲，進(jìn)入局部心包腔造影劑外滲，進(jìn)入整個(gè)心包腔致心包填塞：

血壓持續(xù)下降

對(duì)升壓藥物無反應(yīng)

心率增加緊急處理球囊封堵植入帶膜支架擴(kuò)容、升壓心包穿刺引流心包切開引流術(shù)急診心外科手術(shù)(止血/搭橋)大分支閉塞原因：分叉病變植入支架預(yù)防：雙鋼絲技術(shù)保護(hù)分支分叉處病變選用Coil支架必要時(shí)，行KissingBalloon法擴(kuò)張治療：經(jīng)支架送入鋼絲，再擴(kuò)張穿刺血管并發(fā)癥夾層血栓形成或栓塞出血、血腫

假性動(dòng)脈瘤拔管后1－3天形成瘤無動(dòng)脈壁，有不斷長(zhǎng)大和破裂傾向，有搏動(dòng)性腫塊，伴血管收縮期雜音原因：穿刺部位偏低，不易壓迫止血拔管止血不當(dāng)治療：壓迫或手術(shù)預(yù)防：穿刺技術(shù)＋拔管技術(shù)得當(dāng)

動(dòng)－靜脈瘺原因：穿刺部位過低，并同時(shí)穿刺了附近小靜脈分支有關(guān)診斷：連續(xù)性雜音治療：壓迫止血或手術(shù)預(yù)防：準(zhǔn)確的穿刺技術(shù)其他非血管并發(fā)癥低血壓冠脈急性閉塞血管迷走反射失血性休克心包填塞腎功能損害支架脫落過敏反應(yīng)冠脈急性閉塞血管迷走反射失血性休克心包填塞術(shù)中、術(shù)后低血壓——應(yīng)予高度重視

產(chǎn)生機(jī)制低血容量：與禁食水、造影劑利尿和術(shù)中失血有關(guān)血管擴(kuò)張：血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用如NTG過量和血管迷走反射等嚴(yán)重并發(fā)癥：心包填塞、心肌缺血、腹膜后血腫和急性肺栓塞

血管迷走反射常見10－30％表現(xiàn)：穿刺、拔管前后出現(xiàn)BP、HR、出汗、打呵欠、惡心、嘔吐、面色蒼白誘因：過度緊張、疼痛刺激、低血容量治療：阿托品、多巴胺IV預(yù)防；消除緊張，充分局麻，無痛刺激，充分?jǐn)U容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)（密切觀察HR、BP和面色）

失血性休克不少見，0.5％失血：術(shù)中失血穿刺部位大量滲血、血腫腹膜后血腫貧血貌、Hb，紅血球壓積<35%休克：Hb、面色蒼白、出汗、少尿治療：擴(kuò)溶升壓＋輸血＋止血預(yù)防：針對(duì)病因

心包填塞不少見，0.5-1%原因：鋼絲、球囊損傷至冠脈破裂、穿孔表現(xiàn)：進(jìn)行性低血壓，多巴胺不能維持超聲Doppler：心包積液治療：穿刺或手術(shù)切開引流預(yù)防：操作輕柔，技術(shù)熟練，早發(fā)現(xiàn)腎功能損害原因：造影劑的腎毒性作用原有腎功能損害預(yù)防：造影劑量要小(不大于5ml/kg/Crmg%)術(shù)前、術(shù)后擴(kuò)容利尿(尿量>150ml/hr)支架脫落原因：病變未充分?jǐn)U張時(shí)植入支架病變彎曲或支架過硬支架與球囊未緊貼支架后撤被引導(dǎo)管卡脫處理：取出支架用一小球囊套入支架，擴(kuò)張時(shí)取出用另一鋼絲與原鋼絲纏繞，帶出支架伸進(jìn)球囊，原位植入再植入一支架將其壓扁預(yù)防：病變充分?jǐn)U張?jiān)僦踩胫Ъ苤苯又踩胫Ъ軙r(shí)，應(yīng)選用與球囊緊貼的支架支架一出引導(dǎo)管，盡量不要撤回，以免脫落過敏反應(yīng)原因：局麻藥、造影劑、肝素預(yù)防：脫敏術(shù)前2-3天H1-受體阻滯劑

+H2-受體阻滯劑術(shù)中激素治療：地塞米松+對(duì)癥預(yù)測(cè)冠脈并發(fā)癥的因素臨床因素UAP糖尿病女性？年齡≥80歲？病變因素血栓性病變長(zhǎng)病變＞10mm病變成角≥45°RCA開口處病變嚴(yán)重狹窄（90-99%）病變ACC/AHA記分近端明顯屈曲分叉病變多支血管病變大隱靜脈移植血管退