射頻消融學(xué)習(xí)班課件

肝癌射頻消融治療

背景及全程解讀原發(fā)性肝癌治療現(xiàn)狀

發(fā)病率不斷上升早期診斷有了長足進(jìn)步治療模式空前豐富三大主要進(jìn)展：肝移植+局部消融+生物治療兩大治愈性手段：外科切除（包括肝移植）+局部消融三大主流治療：外科切除+局部消融+血管介入問題：5年生存率有所升高，但并不顯著治療分工更加精細(xì)、協(xié)調(diào)統(tǒng)一更趨艱難不少治療觀念已顯陳舊原發(fā)性肝癌治療方式分類3全身治療：未來肝癌根治的希望和最終方向生物治療中醫(yī)中藥全身系統(tǒng)化療抗病毒治療局部治療：現(xiàn)代肝癌治療的中流砥柱外科切除治療：肝部分切除術(shù)+肝移植術(shù)局部消融治療：物理消融+化學(xué)消融血管介入治療：TACE、TAE等放射治療：內(nèi)照射+外照射局部消融是時(shí)代要求和未來趨勢再完美的外科手術(shù)也不能解決術(shù)后腫瘤新生和轉(zhuǎn)移。大小和部位良好者，消融治療可獲得與外科切除同樣的治愈結(jié)局。因此，在保證生活質(zhì)量下可反復(fù)多次實(shí)施的腫瘤消融治療必將成為未來的主流治療之一符合“腫瘤治療微創(chuàng)化”發(fā)展趨勢拓寬了“肝轉(zhuǎn)移灶切除”的適應(yīng)證拓寬了“原發(fā)灶根治切除”的適應(yīng)證肝癌射頻消融的應(yīng)用現(xiàn)狀治療設(shè)備發(fā)生了根本性變化小肝癌療效已獲公認(rèn)、大肝癌治療成為熱點(diǎn)既往的“適應(yīng)證”標(biāo)準(zhǔn)已不合潮流人員構(gòu)成復(fù)雜，技術(shù)培訓(xùn)系統(tǒng)尚未建立，療效相差較大遠(yuǎn)未得到普及，市場前景廣闊射頻消融治療基本原理射頻消融是在超聲或CT引導(dǎo)下將射頻電極插入靶組織，來自射頻發(fā)生器的電流通過非絕緣的電極頭端傳入組織，再經(jīng)組織間自然通路流向彌散電極，由此形成完整的電流環(huán)路。射頻電極發(fā)出460kHz的頻率波,當(dāng)生物組織努力順應(yīng)射頻電流的這種變化時(shí)即發(fā)生離子振蕩，由此導(dǎo)致摩擦生熱（抵抗熱或電阻熱）射頻消融的熱量來源于電極周圍組織而非電極本身常用射頻發(fā)生器和電極（二）上海邁德公司射頻發(fā)生器和射頻電極（可張開式電極）有望成為國內(nèi)第一品牌常用射頻發(fā)生器和電極（三）Cool-tip?

RadioFrequencyAblation傳統(tǒng)射頻冷循環(huán)射頻.Celon

POWER

System常用射頻發(fā)生器和電極（四）Therapeuticoptionfornon-resectabletumors.肝癌射頻消融治療途徑超聲或CT/MRI引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腹腔鏡輔助、直接或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺開腹途徑下直接穿刺或超聲引導(dǎo)穿刺肝癌射頻消融適應(yīng)癥絕對適應(yīng)癥：一般培訓(xùn)后即可勝任直徑≤5cm單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3cm多發(fā)結(jié)節(jié)(3個(gè)以內(nèi))，無血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-PughB級(jí)以上早期肝癌不愿接受手術(shù)治療的小肝癌深部或中心型小肝癌；手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或中晚期癌等不能手術(shù)切除的肝癌肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療后等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復(fù)發(fā)等相對適應(yīng)癥：需要特殊培訓(xùn)方能勝任直徑>5cm肝癌腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管；門脈主干、肝靜脈匯合部及下腔靜脈的距離少于5mm多發(fā)性肝癌（數(shù)目>4個(gè)）位于膈頂部，尤其鄰近心臟、胃腸管、膽囊區(qū)域腫瘤肝癌射頻消融禁忌癥位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；肝功能Child-PughC級(jí)，TNMⅣ期或腫瘤呈浸潤狀肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者；近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；彌漫性肝癌，合并門脈主干～二級(jí)分支或肝靜脈癌栓；主要臟器嚴(yán)重功能衰竭；活動(dòng)性感染尤膽系炎癥等；不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常血液?。活B固性大量腹水；意識(shí)障礙或惡液質(zhì)。術(shù)前準(zhǔn)備（二）：治療根據(jù)術(shù)前檢查，射頻前予以短時(shí)間積極而有針對性的處理改善凝血機(jī)能。凝血酶原時(shí)間、血小板提高肝臟儲(chǔ)備功能。肝功能不低于Child-PughB級(jí)。改善黃疸消除腹水對于脾功能亢進(jìn)造成的血小板減少患者，應(yīng)通過藥物或輸注血小板使血小板至少在40,000/mm3以上。

基礎(chǔ)麻醉：由于射頻產(chǎn)生的高溫可對肝包膜及肝內(nèi)迷走神經(jīng)刺激產(chǎn)生迷走反射，為防止有可能引起的心率減慢、心律不齊、血壓下降等情況，術(shù)前可考慮給予阿托品或山莨宕堿肝癌射頻消融麻醉方式國內(nèi)：局麻為主，配合靜脈麻醉國外：全麻仁濟(jì)醫(yī)院選擇標(biāo)準(zhǔn)：70%喉罩全麻：較大腫瘤或多發(fā)腫瘤，預(yù)計(jì)消融時(shí)間15分鐘以上10%局麻+靜脈麻醉：腫瘤較小、靠近包膜或肝門部，預(yù)計(jì)消融時(shí)間15分鐘之內(nèi)20%單純局麻：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)小肝癌麻醉前用藥射頻消融前半小時(shí)左右，可根據(jù)情況適當(dāng)應(yīng)用下列藥物止吐藥：如脫烷司瓊等，以減少術(shù)中惡心、嘔吐引起針道出血止血藥：如立止血、凝血酶原復(fù)合物等，盡量減少針道出血發(fā)生，尤其存在凝血機(jī)制不全者預(yù)防性抗生素：如三代頭孢霉素等。主要用于曾經(jīng)有過膽腸吻合、膽管支架植入術(shù)等操作，尤其伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者；較大腫瘤；伴有糖尿病等減低人體免疫機(jī)能疾患；長期應(yīng)用激素或化療藥物等降低人體免疫功能等情況止痛藥：如杜冷丁、曲馬多注射液等，尤其對于腫瘤位于包膜下、空腔臟器或較大管道結(jié)構(gòu)附近并采用局麻者。術(shù)中注意事項(xiàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征：可能出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射等，應(yīng)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者心律、心率和血壓變化注意防止電極針滑出檢查電極針子針是否變形防止負(fù)極板灼傷治療結(jié)束予腹帶胸腹部加壓包扎不同大小腫瘤消融技術(shù)<3cm者：射頻電極刺入病灶底部釋放電極，展開電極外徑視腫瘤大小而定。3-4cm者：射頻電極刺入病灶中央近底部后張開，原位熱凝2次后，射頻針回退0.5cm，如前重復(fù)治療4-5cm者：可多針穿刺、多位點(diǎn)消融。>5cm者：可結(jié)合肝動(dòng)脈化療栓塞進(jìn)行多電極、多位點(diǎn)射頻術(shù)后處理原則尚欠缺規(guī)范，建議：術(shù)后6h監(jiān)測生命體征和腹部體征。次日復(fù)查肝功、血常規(guī)、腎功常規(guī)吸氧（4L/min）6h保肝治療2-5天，尤其肝功欠佳、消融范圍較大者一般術(shù)后止血藥物一次即可術(shù)后可常規(guī)廣譜抗生素2-3d如一次性消融腫瘤體積較大、數(shù)目較多，術(shù)后可予地塞米松10mg

2-3天；當(dāng)日加大液體用量、堿化尿液、前列地爾等保腎治療合并較重肝硬化者術(shù)后給予制酸藥物1-2天抗腫瘤、免疫、支持等綜合治療術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目CTMRI：首選超聲造影DSAPET-CT血清腫瘤標(biāo)記物AFP等療效評(píng)價(jià)相關(guān)名詞腫瘤完全壞死：

消融灶邊緣或內(nèi)部無病理性增強(qiáng)，血清標(biāo)記物恢復(fù)正常或顯著減低部分壞死或腫瘤組織殘留：

消融灶邊緣或內(nèi)部局部增強(qiáng)，血清標(biāo)記物無明顯減低或上升局部復(fù)發(fā)：

首次復(fù)查CT/MRI示完全消融，之后復(fù)查示消融灶體積明顯增大并存

在邊緣或內(nèi)部增強(qiáng)，或血清腫瘤標(biāo)記物下降后再次出現(xiàn)升高肝內(nèi)腫瘤新生：

消融灶以外肝組織中發(fā)現(xiàn)新的腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：

肝外組織器官新病灶（如肺臟、骨骼、肝門部或后腹膜淋巴結(jié)等）原發(fā)性肝癌生存預(yù)后我院總體1、3、5年生存率分別為94.2%、71.1%和45.6%。Lencioni等報(bào)道，伴有肝硬化的小肝癌經(jīng)皮射頻后3年及5年生存率分別為89%和61%。

Rossi等對50例原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌進(jìn)行射頻消融,原發(fā)性小肝癌患者1、3、5年的生存率分別為94%、68%和40%。

Solbiati等29例44個(gè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行消融后6、12、18個(gè)月的生存率分別為100%、94%和89%。現(xiàn)有研究證實(shí)，消融治療小肝癌的復(fù)發(fā)率及生存率與外科切除無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能發(fā)生的并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥疼痛而無法完成治療迷走神經(jīng)反射麻醉或心腦血管等意外術(shù)中術(shù)后反應(yīng)類感冒樣綜合征：乏力、午后發(fā)熱、納差等穿刺途徑和術(shù)區(qū)疼痛腹脹、惡心嘔吐：植物神經(jīng)反射、藥物呃逆：熱消融刺激膈肌術(shù)后并發(fā)癥：胸腔臟器損害：胸腔積液、氣胸、血胸、肺部感染腹腔內(nèi)針道出血、膽道出血消融灶感染空腔臟器損傷：腸破裂穿孔、膽漏急性腎功能不全膽管損傷：阻塞性黃疸或膽汁瘤罕見肝功能、心肺功能衰竭

現(xiàn)有資料顯示，肝癌消融治療后并發(fā)癥發(fā)生率為15%左右，較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%左右。我院較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%與肝癌射頻相關(guān)的死亡率及原因射頻消融等被稱為微創(chuàng)，且以安全性高為主要特征，但這并不表示射頻消融就不會(huì)帶來死亡國外報(bào)道平均為0.4-1.0%，國內(nèi)未見相關(guān)資料。常見造成死亡原因：術(shù)中意外術(shù)后針道出血、腹腔出血術(shù)后嚴(yán)重消融灶感染肝功能衰竭損傷周圍空腔臟器，尤其腸道，嚴(yán)重腹腔及全身感染致全身多臟器功能衰竭

典型病例影像展示部位良好的小肝癌右后葉下段2.3cm腫瘤，射頻后腫瘤完全壞死多發(fā)性肝癌5枚腫瘤，最大直徑5cm，一次性射頻后所有腫瘤均完全壞死特殊部位腫瘤（1）

第二肝門部腫瘤肝中靜脈、肝右靜脈夾角內(nèi)，與下腔靜脈旁直接浸潤，直徑2.8cm腫瘤，RFA后腫瘤完全壞死特殊部位腫瘤（2）

第一肝門部腫瘤第一肝門部、與下腔靜脈直接浸潤，直徑3.5cm。RFA后腫瘤完全壞死特殊部位腫瘤（3）

第一肝門附近腫瘤肝門平面下段，下腔靜脈旁，直徑5.4cm腫瘤。RFA后腫瘤完全壞死特殊部位腫瘤（4）

尾狀葉腫瘤尾狀葉直徑4.8cm，射頻消融后腫瘤完全壞死特殊部位腫瘤（5）膽囊旁腫瘤膽囊旁原發(fā)性肝癌4.3×4.0cm。于腫瘤近膽囊側(cè)注射無水乙醇12ml,后予射頻，腫瘤完全壞死，膽囊完好無損。特殊部位腫瘤（6）結(jié)腸旁肝癌結(jié)腸肝曲原發(fā)性肝癌,3.6×3.0cm,射頻后完全壞死特殊部位肝癌（7）膈頂部肝癌右膈頂部原發(fā)性肝癌約3.8×3.4cm,RFA后完全壞死大肝癌的射頻消融（8）右肝膈頂部原發(fā)性肝癌,

7.5×5.3cm,先行TACE再行射頻后腫瘤完全壞死大肝癌的射頻消融（9）右肝8.7cmHCC，3把射頻電極消融肝癌射頻消融治療評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷輕微，恢復(fù)快捷，可多次重復(fù)進(jìn)行，生活質(zhì)量高療效確切，與外科切除并稱肝癌兩大“治愈性治療方式”。部位良好的小肝癌可獲得與外科切除同等的治療效果。如操作技術(shù)過關(guān)，大肝癌、高危部位肝癌也可獲得令人滿意療效對全身一般狀況和肝臟局部條件相對要求更低，適合人群較外科切除更廣泛技術(shù)上已經(jīng)比較成熟，易于推廣費(fèi)用適中，性價(jià)比最高缺點(diǎn)：同樣受到患者全身狀況和肝臟局部條件的限制腫瘤部位和大小是治療效果和安全性的最大影響因素技術(shù)上仍然有較大提升空間，對從業(yè)者解剖知識(shí)、操作水平、影像學(xué)基礎(chǔ)、臨床診治能力等要求較高，“經(jīng)驗(yàn)”更為重要缺乏規(guī)范系統(tǒng)的操作模式、圍手術(shù)期處理原則從業(yè)醫(yī)生構(gòu)成繁雜，缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，治療效果相差較大提高射頻消融的有效性定位精確，盡量避免病灶遺漏或異位消融解剖嫻熟、三維空間概念清晰、布針精確根據(jù)腫瘤大小、部位、形狀等選擇合理射頻電極射頻消融電極：類球形（橫徑長、縱徑短）微波消融電極：類球形（橫徑短、縱徑長）選擇合理的消融模式以射頻消融為中心的多種治療模式綜合應(yīng)用

以射頻消融為中心的綜合治療射頻消融+外科切除（肝移植）射頻消融+TACE射頻消融+放射治療射頻消融+PEI射頻消融+生物治療（如索拉菲尼等）多種模式的綜合應(yīng)用提高射頻消融的安全性熟悉肝臟解剖，避免損傷主要管道結(jié)構(gòu)培養(yǎng)穿刺基本功，力爭一針到位射頻消融前的細(xì)致準(zhǔn)備及術(shù)后的預(yù)防措施密切觀察病情，不放過一絲危險(xiǎn)信號(hào)嚴(yán)重并發(fā)癥的及早發(fā)現(xiàn)及處理射頻消融面臨的主要問題和挑戰(zhàn)如何提高大肝癌、高危部位腫瘤消融的徹底性和安全性與時(shí)俱進(jìn)，不斷修正射頻適應(yīng)證，使更多患者受益射頻消融治療的基礎(chǔ)研究普及和培訓(xùn)、治療準(zhǔn)入制度腫瘤治療觀念更新49對原發(fā)性肝癌現(xiàn)代治療的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)外科切除目前仍為首選，

但已經(jīng)不再唯我獨(dú)尊外科切除只適合約25%的肝癌患者，未來還將面臨局部消融治療的不斷挑戰(zhàn)，其所占比重將日趨減少。某種程度上局部消融等非手術(shù)治療也已取得了不亞于外科切除的療效，且損傷輕于切除，應(yīng)用空間更大。外科醫(yī)生的優(yōu)越感已經(jīng)開始受到嚴(yán)重沖擊。移植后腫瘤依然存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但較其它方法相對較小。同等條件下，其遠(yuǎn)期生存率、生活質(zhì)量等未必顯著優(yōu)于肝部分切除和局部消融等非手術(shù)治療，尤其沒有肝硬化的早期肝癌患者。肝移植需要大量資金，只適合于特殊階層，肝癌患者移植性價(jià)比相對較低血管介入并非萬金油，應(yīng)有選擇、個(gè)體化應(yīng)用

該治療畢竟屬于姑息治療，不可肆意夸大其應(yīng)用價(jià)值血管介入有自己適用范圍，應(yīng)個(gè)體化選擇。不分具體情況，針對所有肝癌患者統(tǒng)統(tǒng)采取介入的做法不可取具有手術(shù)或消融治療機(jī)會(huì)的腫瘤是否一定先行介入治療爭議頗大。必須具體問題具體分析術(shù)后預(yù)防性介入不適合所有肝癌人群，復(fù)發(fā)預(yù)防價(jià)值有限無論行業(yè)界是否愿意承認(rèn)，消融治療成為肝癌首選治療方式只是時(shí)間問題。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腫瘤治療微創(chuàng)化已是大勢所趨外科切除和消融治療并不是簡單的誰取代誰，誰不如誰的競爭關(guān)系，應(yīng)是互相彌補(bǔ)、有機(jī)結(jié)合的協(xié)同關(guān)系。但消融治療開始搶占外科切除的部分陣地已是不爭事實(shí)。

對于部位良好的小肝癌，局部消融不應(yīng)存在難度；但對于大肝癌、復(fù)雜部位肝癌、多發(fā)性肝癌等較復(fù)雜肝癌，局部消融技術(shù)含量并不亞于外科切除，因?yàn)榫植肯诓粌H要力爭達(dá)到外科切除的有效性，還要高度體現(xiàn)外科切除所不具備的安全性局部消融治療不是雕蟲小技，有望成為肝癌治療的主角全身治療是未來研究的重點(diǎn)和徹底治愈腫瘤的希望，但目前還沒有露出哪怕一絲曙光生物治療確實(shí)為失去有效治療機(jī)會(huì)的晚期肝癌患者帶來次次希望，但轟轟烈烈之后大都曇花一現(xiàn)，即使大紅大紫的索拉菲尼也難逃迅速淘汰命運(yùn)。目前眾多藥物僅僅能使少數(shù)患者延長幾個(gè)月的生存期，但其帶來的患者身體上、心理上以及經(jīng)濟(jì)上的巨大犧牲豈是區(qū)區(qū)幾個(gè)月毫無生活質(zhì)量的茍延殘喘所能匹配？極低的性價(jià)比，無法讓肝癌患者大鼓其掌缺乏科學(xué)、統(tǒng)一、有機(jī)的肝癌治療綜合評(píng)價(jià)體系，無