急性胸痛的現(xiàn)代治療課件

急性胸痛的現(xiàn)代治療趙明中胡大一胸痛是常見的臨床癥狀

美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年

30萬90萬約80-90萬200萬SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain

概述胸痛的臨床特點

臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴重者危及生命可救治性基本思路A篩選可能危及生命的高?；颊?/p>

B剔除低?；颊撸苊饷つ孔≡?，降低醫(yī)療費用

急性胸痛的鑒別與處理對策高危胸痛患者1.急性冠脈綜合征（ACS）ST↑ACS（STEMI）ACSUAPST不↑ACSNSTEMI

GRACE研究14個國家、95家醫(yī)院入選“ACS”患者11540例：STEMI30%Non-STEMI25%UAP38%Othercardiac4%Non-cardiac3%纖溶藥物臨床評價：

GISS-2比較SK與t-PA，對死亡率影響無差異ISIS-3

GUSTO加速t-PA較SK在降低死亡率方面有優(yōu)勢

纖溶藥物臨床評價：t-PA的變異體：r-PA：2次bolus，間隔30min，與加速t-PA比較，僅操作方便。Tenecteplase（TNK）：單次bolus，與加速t-PA比較，30天死亡率下降相當，但非腦部出血或需輸血者少。優(yōu)勢：啟動治療迅速操作錯誤減少適合院外溶栓

②直接PCI：優(yōu)勢與條件

③纖溶+PCI

ASSENT-3：依諾肝素較普通肝素與TNK結(jié)合住院期間再梗及缺血事件↓顱外出血輕度↑

ASSENT-3Plus：依諾肝素組顱內(nèi)出血↑，尤其≥75y

依諾肝素或其他低分子肝素+纖溶成為常規(guī)方法尚需進一步研究

直接PCI后抗栓治療

ADMIRAL研究（300例）：阿昔單抗（或安慰劑）+PCI冠脈血流改善，預后改善CADILLAC研究（2000余例）：阿昔單抗對PTCA者有效對支架者無明顯獲益

未再灌注STEMI的抗栓治療LMWH、GPⅡb/ⅢaRA（tirofiban）的確切療效有待進一步研究（TETAMI試驗）ST段不抬高的ACS

A.

抗栓不溶栓a.溶栓弊大于利b.抗栓藥物的進展：ADP受體拮抗劑（氯吡格雷）CURE、PCI-CURE：早期應用早期獲益，長期應用長期獲益GUSTO-IV-ACS：GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（阿昔單抗）在各亞組并非明顯獲益，且出血↑

結(jié)論：ST段不抬高的ACS抗血小板治療，ADP受體拮抗劑作用增強，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑地位減弱

B.危險分層

C.早期保守治療與早期有創(chuàng)策略高?；颊咴缙谟袆?chuàng)策略反復缺血發(fā)作（強化治療基礎上）肌鈣蛋白↑；ST段壓低；胸痛時心功能不全癥狀或體征；負荷試驗陽性；UCGEF<40%；血流動力學不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速；6個月內(nèi)PCI；CABG術(shù)后。

D.早期血脂干預

2.主動脈夾層

撕裂樣疼痛，血管迷走樣反應，休克。不治療者早期死亡率每小時達1%。

治療：鎮(zhèn)靜控制血壓控制心率介入與外科治療

3.肺栓塞（PE）

癥狀，ECG，血氣分析，D-dimer，UCG，肺通氣/灌注掃描，螺旋CT

治療：以抗凝為主。大塊肺栓塞，有血流動力學不穩(wěn)定者→溶栓，導管碎栓

預防復發(fā)：胸痛處理程序與策略

胸痛

ECG

擬診ACS

yesno

ASPβ-blocker其他病因

ST段抬高血流動力學異常yesnoyesno

再灌注ST段壓低影像學評價其他檢測方法yesno強化抗栓治療檢查TnI或TnT

﹢﹣強化抗栓影像學評價（超聲、核素）●多學科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)●快速的診斷與處理，●避免高?；颊叩穆┰\及低?；颊叩恼`診●減少或防范不良事件發(fā)生。

CPC（危險分層，分流患者，早期處理）→導管室→CCU手術(shù)室

胸痛中心（CPC）與快速通道（Fasttrack）的建立急性胸痛患者就診的5道關(guān)口1.胸痛患者：患者就醫(yī)的意識；有胸痛上醫(yī)院；認識誤區(qū)2.社區(qū)全科醫(yī)生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解當?shù)蒯t(yī)