急腹癥的診斷與處理課件

急腹癥的診斷和處理

一、急腹癥的定義和特點發(fā)病急急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。一旦延誤診斷或搶救不及時，就可能給病人帶來嚴重危害和生命危險??！變化多進展快病情重炎癥性病變：細菌感染、毒素等。臟器的穿孔或破裂：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的化學刺激。臟器梗阻、絞窄或扭轉：異物、寄生蟲或結石阻塞的機械性作用。局部缺血性改變：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。出血：如肝癌自發(fā)性破裂，血液的化學刺激損傷：腹部損傷，可伴出血和/或臟器破裂、扭轉等多種因素。二、急腹癥的分類和病因急腹癥的臨床表現(xiàn)發(fā)熱精神差、乏力、疲倦等休克表現(xiàn)（一）一般癥狀

是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。（二）腹痛腹痛分類按神經(jīng)支配、傳導途徑分類按疼痛病變部位分類按疼痛性質分類軀體性腹痛內臟性腹痛感應性腹痛真性腹痛和假性腹痛陣發(fā)性腹痛持續(xù)性腹痛脹痛或刀割樣腹痛等急腹癥的臨床表現(xiàn)—腹痛1．按神經(jīng)支配、傳導途徑不同分類：（1）軀體性腹痛（又稱體干性腹痛）：是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應脊髓節(jié)段所支配的皮膚。（2）內臟性腹痛：是腹內某一器官受到刺激，信號通過交感神經(jīng)通路傳入脊髓，（3）感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）急腹癥的臨床表現(xiàn)—腹痛內臟性腹痛的特點：

①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、牽拉敏感②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊③疼痛性質和程度與臟器結構有關④疼痛部位與臟器胚胎起源有關⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點為壓痛或深壓痛急腹癥的臨床表現(xiàn)2.按引起腹痛的病變部位分為：真性腹痛和假性腹痛假性腹痛:非腹腔內臟器引起的腹痛。如：

胸腔內臟痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病脊柱疾病血液和造血系統(tǒng)疾病內分泌、代謝疾病膠原疾病:風濕特殊感染、中毒、電解質紊亂診斷急腹癥的臨床表現(xiàn)3．按疼痛的性質和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛

刀割樣腹痛

鉆頂樣腹痛

搏動性腹痛

脹痛

鈍痛（隱痛）急腹癥的臨床表現(xiàn)

發(fā)熱黃疸血尿月經(jīng)規(guī)律變化等。

（四）其他伴隨癥狀急腹癥的臨床表現(xiàn)四、腹痛的機理真性內臟痛：是因為內臟的傳入神經(jīng)終末受刺激所致原因：空腔內臟壁肌層張力的改變，實質性內臟包膜受壓迫。

特點：鈍性或絞痛定位模糊、不準確痛閾較高腹痛部位與臟器的胚胎起源位置有關腹痛的機理牽涉痛軀干性牽涉痛：一部位神經(jīng)末梢感受器神經(jīng)根經(jīng)同一神經(jīng)根的另一神經(jīng)分支傳出另一部位疼痛。內臟性牽涉痛：內臟刺激→內臟神經(jīng)內臟反射→惡心嘔吐→內臟運動反射的反射弧→腹壁肌肉反射性收縮→軀干性牽涉痛腹痛的機理腹痛的誘因：油膩、飲酒、飽食、劇烈活動、驅蟲不當?shù)?。腹痛發(fā)生的緩急：由輕逐漸加重多為炎癥性病變，突然加重或迅速惡化為實質性臟器破裂、空腔臟器穿孔、梗阻、扭轉等。腹痛的機理腹痛的部位：腹痛開始或最顯著的部位往往與病變部位一致。腹痛的性質：持續(xù)性腹痛：炎癥、血液及內容物。陣發(fā)性腹痛：多為空腔臟器平滑肌痙攣或梗阻結石、蛔蟲等）。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加?。嚎涨慌K器炎癥與梗阻并存。腹痛的機理腹痛的放射：膽囊炎或膽石癥的疼痛放射至右肩或肩胛下角。胰腺炎放射至腰背部或左肩。胃十二指腸后壁潰瘍向后放射至11--12胸椎。腎和輸尿管結石放射至下腹部、大腿內側和會陰部。急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準、快”貫穿整個診斷過程“三定”（定位、定性、定因診斷）關鍵問題：診斷是什么？是否需要急診手術五、急腹癥的診斷年齡和性別、既往史收集病史分析腹痛特點體格檢查1234輔助檢查5急腹癥的診斷急腹癥的診斷—分析腹痛特點2.分析腹痛特點誘因腹痛起病情況部位性質程度準確的診斷來自對病史和腹痛特點的細致分析（1）誘因

油膩飲食---膽囊炎，膽石癥

飲酒，暴飲暴食---胰腺炎

劇烈活動---腸扭轉

餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔

飲食不當---腸梗阻分析腹痛特點神經(jīng)分布與內臟關系

分析腹痛特點（3）起病情況

由輕逐漸加重：炎癥性病變

突發(fā)起病并迅速惡化：多為空腔臟器穿孔、扭轉或實質性臟器破裂分析腹痛特點（4）腹痛的性質

持續(xù)性腹痛：炎癥、血液及內容物。

陣發(fā)性腹痛：空腔臟器平滑肌痙攣或梗阻（結石、蛔蟲等）。

持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇：空腔臟器炎癥與梗阻并存。分析腹痛特點分析腹痛特點（5）腹痛的程度

腹痛的程度可反應腹內病變的輕重，但有個體的差異。功能性病變腹痛劇烈，而缺乏明顯器質性改變的體征。病變組織壞死時，腹痛常不重。3.年齡與性別：

嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見。

兒童：蛔蟲或嵌頓疝。

青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為主。

老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結腸扭轉、膽囊炎、膽石癥多見。

男性：胃十二指腸穿孔多見。急腹癥的診斷—年齡與性別4.既往史胃十二指腸穿孔多有潰瘍史。膽囊炎、膽石癥、闌尾炎等有過去發(fā)作史。粘連性腸梗阻多有腹部手術史。急腹癥的診斷—既往史5.體格檢查（1）全身情況神志、病人反應能力、表情、體位，疼痛或不適的程度等。病人煩躁不安、面色蒼白、出汗，或仰臥屈膝、側臥不動，明顯脫水，黏膜干燥，眼窩凹陷，呼吸淺快等提示病情很重。心率快伴低血壓，說明容量不足。皮膚黏膜黃染提示膽道感染。高熱提示有感染發(fā)生。急腹癥的診斷—體格檢查（2）腹部檢查望：有無手術切口、瘢痕、腹脹、腹式呼吸有無、胃腸蠕動波，腹股溝區(qū)有無腫塊或疝氣，臍周有無靜脈曲張等。觸：手法輕柔，自非疼痛區(qū)開始，最后到病變部位。著重檢查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。壓痛最顯著部位即病變所在之處。如闌尾炎、胃穿孔等。肌緊張為壁層腹膜受刺激后反射性腹肌痙攣，不受意識的支配，為腹膜炎的重要客觀體征。結核性腹膜炎觸診如柔面感。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休克病人，腹膜刺激征較實際為輕。急腹癥的診斷—體格檢查叩：先從無痛區(qū)開始，用力均勻,肝濁音界、移動性濁音,叩痛最明顯的部位。聽：主要是判斷胃腸蠕動功能，腸鳴音有無、頻率和音調腸鳴音活躍、音調高、音響較強或氣過水聲—機械性腸梗阻，腸鳴音消失是腸麻痹的表現(xiàn)，見于腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻。低血鉀時腸鳴音減弱或消失急腹癥的診斷—體格檢查直腸指診與婦科檢查急腹癥病人，應作直腸指診，注意有無血跡、黏液、腸腔內新生物等等，女病人如懷疑婦科疾病應作婦科檢查。急腹癥的診斷—體格檢查6.輔助檢查實驗室檢查

血液：常規(guī)、生化及其他相關檢查

尿液：尿常規(guī)、尿淀粉酶等影像學檢查

x-線:

胸腹部平片

B型超聲波

內窺鏡、腹腔鏡等

CT、MRI等診斷性腹腔穿刺、灌洗等急腹癥的診斷—輔助檢查六、急腹癥的鑒別診斷

1、首先鑒別是否確為外科急腹癥

外科急腹癥—腹痛大都是最先出現(xiàn)的或最主要的癥狀

內、兒科范圍的疾病—即使有急性腹痛，一般也不是最早出現(xiàn)或最突出的表現(xiàn)，或者至少尚有其他同樣突出的癥狀存在兼有腹痛和發(fā)熱—先有腹痛而后發(fā)熱的是外科病而先發(fā)熱后有腹痛的是內科病心絞痛—上腹或“心窩部”疼痛外，常有明顯的心臟病體征肺炎或胸膜炎—除上腹痛以外，常有咳嗽、氣促及肺部羅音等癥狀外科急腹癥的特點腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按腹式呼吸常受限制或消失明顯的腹膜刺激征內科病腹痛的特點較輕，痛無定處不拒按不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征具體病例須注意特殊性老年病人—腹痛可能很輕微，壓痛與肌緊張等也可能不明顯細胞計數(shù)和體溫都可能不升高，甚至正常幼兒—不嚴重的病變（如單純闌尾炎）即可引起明顯的全身反應，有時高熱，白細胞也顯著增高2、鑒別病變是何性質臨床診斷包括二個內容

（1）指出病變的性質（2）認定病變的器官急腹癥的鑒別診斷，也可以從這二方面去進行分析，一般先確定病變的性質，然后不難根據(jù)腹痛和其他陽性體征的位置，進一步確定病變部位或發(fā)病器官外科急腹癥的病變性質，可概括為下列六類

1、急性炎癥（臨床上最多見）包括:急性闌尾炎、急性膽囊炎和急性胰腺炎等特點:起病一般比較緩慢、腹痛為持續(xù)性，開始較輕，以后逐漸加重局限性壓痛明顯的局限或彌散性腹膜刺激征2、急性穿孔包括:胃、十二指腸潰瘍穿孔，外傷性腸穿孔及病理性（傷寒、痢疾、蛔蟲等）腸穿孔等特點:屬炎癥范圍，但起病急驟，腹痛比較劇烈，胃、十二指腸穿孔時可有休克、腹膜炎癥迅即累及全腹，腹膜刺激征范圍廣泛、腹內常有游離氣體和多量滲液3、急性出血

包括:外傷性的肝、脾及腸系膜血管破裂、子宮外孕破裂等特點:發(fā)病突然，多數(shù)有外傷史廣泛的腹痛和腹膜刺激征，但程度上一般不如穿孔性腹膜炎常有急性貧血和出血性休克表現(xiàn)，腹腔內有移動性濁音4、腔道急性梗阻包括：腸梗阻（單純性）、膽道梗阻（結石、蛔蟲），以及尿路梗阻（結石）特點：起病急驟，腹痛劇烈，絞痛有陣發(fā)加劇，一般無腹膜刺激征，梗阻器官不同，可有腸蠕動亢進，黃疸或血尿等特殊表現(xiàn)5、臟器急性絞窄包括:各種絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫扭轉及脾扭轉等特點:起病急驟，劇烈、持續(xù)而有陣發(fā)加劇的腹痛，早期無腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁壓痛，腹內常捫及腫塊，且伴明顯壓痛6、血管急性栓塞包括:主要是腸系膜動脈栓塞，與上述急性絞窄在性質上大致相似而略有不同特點:起病突然，絞痛明顯，易致休克，早期無腹膜刺激征，晚期常有腸鳴音減弱或消失，腹脹明顯，一般無腫塊可及(與絞窄性腸梗阻不同)3、最后決定病變在哪個臟器（1）根據(jù)腹痛和陽性體征的部位

病理性質+腹痛和體征的部位

急性炎癥:

痛在右下腹為闌尾炎痛在右上腹為膽囊炎

穿孔性腹膜炎:

痛先在上腹部者為胃十二指腸穿孔痛先在下腹部某點開始者為腸穿孔

外傷性出血:

痛在左上腹為脾破裂，右上腹肝破裂（2）根據(jù)病變的某種特征

腔道急性梗阻:

伴有腸蠕動亢進者為腸梗阻有黃疸者為膽道梗阻有泌尿系癥狀及血尿者為尿路梗阻

闌尾炎:常有轉移性右下腹痛

回盲部腸套疊:粘液血便，鋇灌腸見杯狀充盈缺損

胰腺炎:血、尿檢查淀粉酶顯著增高在500單位以上

宮外孕破裂:下腹痛伴有陰道流血現(xiàn)象

對某些病例做腹腔穿刺，有時也有助于診斷

大多數(shù)急腹癥經(jīng)過上述的綜合分析可以明確診斷，但一小部分病例可能仍然難以確診。對于尚未確診的急腹癥，多數(shù)病例應該考慮剖腹探查

剖腹探查時應根據(jù)下列原則尋找病灶

炎性病灶—炎癥組織或器官大都變硬，腫脹表面充血，臟器表面常有灰白色的纖維蛋白粘著，周圍則有大網(wǎng)膜粘連或包裹

梗阻部位—空腔臟器梗阻，近端擴大而遠端萎陷從萎陷腸管向上追尋到擴大部分的交界處，就是梗阻所在

穿孔部位—白色的纖維蛋白聚集最多之處，或有