急危重癥應(yīng)急預(yù)案演示文稿課件

護(hù)理急危重癥應(yīng)急預(yù)案護(hù)理部：休克應(yīng)急預(yù)案適用范圍：種原各因引起的休克，包括：心源性休克、失性血休克、感染性休克、過敏性休克等。目的：對各種休克進(jìn)行及時(shí)有效的救治，提高搶救成功率。搶救步驟：1.嚴(yán)密觀察病情，根據(jù)病情及臨床表現(xiàn)判斷休克類型。2.建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量。吸氧（6-8L/min或根據(jù)病情調(diào)整給氧濃度和方式），保持呼吸通暢，必要時(shí)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。注意保暖。根據(jù)不同類型的休克，采取適宜的臥位。3.遵醫(yī)囑進(jìn)行血?dú)夥治觯m正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡。4.各種類型休克的處理：a.心源性休克：（1）絕對臥床，取平臥位，吸氧、止痛（心肌梗死時(shí)給予嗎啡）;（2）監(jiān)測生命體征和末梢循環(huán)；（3）血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺與酚妥拉明（多巴胺與酚妥拉明按4:1比例，可使血管舒張與收縮作用達(dá)到平衡）、硝酸鹽聯(lián)合用藥；（4）控制輸液速度和量，監(jiān)測中心靜脈壓，觀察尿量，合并心力衰竭者慎用洋地黃類藥物；（5）遵醫(yī)囑給予保護(hù)心肌藥物，如能量合劑、極化液及果糖二磷酸納等。c.感染性休克：（1）糾正休克前，抗休克為主，同時(shí)抗感染；休克控制后，主要治療感染；（2）監(jiān)測體溫變化，保暖或物理降溫；（3）盡早處理原發(fā)感染病灶，抗感染，使用糖皮質(zhì)激素；（4）觀察皮膚粘膜出血、出汗、皮疹；（5）保持營養(yǎng)供給；（6）必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。d.過敏性休克：（1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生過敏性休克癥狀：①呼吸道阻塞癥狀：胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、窒息、伴瀕危感。②循環(huán)衰竭癥狀：面色蒼白、冷汗、煩躁不安、脈搏細(xì)弱、血壓急劇下降甚至測不到。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識喪失、抽搐、大小便失禁等；（2）立即停用或清除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)；（3）立即使患者平臥，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑肌肉注射或靜脈注射0.1%腎上腺素0.5-1.0ml；（4）遵醫(yī)囑靜脈推注地塞米松10-20mg；（5）遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物和抗組胺藥物，如多巴胺、間羥胺，必要時(shí)用去甲腎上腺素1-4mg加入500ml溶液中靜脈滴注，異丙嗪或10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈緩慢注射；（6）如有急性喉頭水腫窒息，配合行氣管切開。出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，配合進(jìn)行心肺復(fù)蘇，嚴(yán)密觀察。5、觀察搶救效果，及時(shí)做好護(hù)理搶救記錄。呼吸心跳驟停應(yīng)急預(yù)案適用范圍：各種原因引起的呼吸、心跳驟停的患者。目的：盡快實(shí)施有效心肺復(fù)蘇技術(shù)，保證患者得到有效救治。搶救步驟：1.病情評估：護(hù)士雙手拍打患者雙肩呼叫患者，判斷有無反應(yīng)，以耳聽、面感、眼觀法評估患者呼吸情況，若無反應(yīng)應(yīng)即刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇。2.立即通知醫(yī)生，推急救車，備吸引器。3.去掉床頭擋，解開患者衣扣及腰帶，置患者于平臥位，墊胸外按壓板。猝死應(yīng)急預(yù)案適用范圍：“出乎意料”和“突然”死亡的患者。目的：盡快實(shí)施有效搶救，爭取有效搶救時(shí)間，提高搶救成功率。搶救步驟：1.患者病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士首先要判斷和證實(shí)是否發(fā)生心臟停搏，其最主要的特征為意識突然喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。2.緊急呼叫醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員參與搶救。準(zhǔn)備急救車，拉好隔簾，建立獨(dú)立搶救區(qū)。3.若患者為室顫造成心臟驟停時(shí)，首先給予心前區(qū)叩擊。其他醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備除顫儀進(jìn)行除顫，若未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律可反復(fù)進(jìn)行除顫。4.若患者非室顫造成心臟驟停時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓，人工呼吸、加壓給氧、氣管插管后機(jī)械通氣、心電監(jiān)護(hù)等心肺復(fù)蘇搶救措施，直至恢復(fù)心跳和自主呼吸。5.開放靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須清晰復(fù)述一遍，由醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行，并保留安瓿。6.及時(shí)采取腦復(fù)蘇，頭部置冰袋或冰帽以保護(hù)腦細(xì)胞。7.搶救期間護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取措施，并有其他護(hù)士隨時(shí)做好搶救記錄。8.若患者心肺復(fù)蘇成功，神志清楚，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)士要做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔。關(guān)心、安慰患者和家屬，做好心理護(hù)理。9.搶救結(jié)束后，有醫(yī)生補(bǔ)開口頭醫(yī)囑。整理、補(bǔ)充急救車。急性心肌梗死應(yīng)急預(yù)案適用范圍：發(fā)生典型或者不典型的急性心肌梗死（AMI）的患者。目的：維持心臟功能，改善心肌供血，防止梗死范圍擴(kuò)大。 搶救步驟：1.評估：典型AMI為：（1）胸骨后持久而劇烈的疼痛，呈壓榨性、窒息或?yàn)l死感。（2）特征性的心電圖改變，即異常Q波及持續(xù)、進(jìn)行性的ST段弓背向上抬高。（3）血清心肌酶顯著增高。上述3條中具備2條即可認(rèn)為患者已發(fā)生AMI。對確診或可疑的AMI患者，應(yīng)就地處理。2.患者平臥，絕對休息，用最短的時(shí)間檢測患者的生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸，初步判斷有無心律失常、心力衰竭或休克，通知醫(yī)生。（4）防止梗死面積擴(kuò)大，縮小缺血范圍。靜脈滴注改為極化液，以10%葡萄糖液500ml加10%氯化鉀10-15ml和胰島素8U及25%硫酸鎂5-10ml靜脈滴注。6.控制休克與心力衰竭。準(zhǔn)確記錄24h出入量，嚴(yán)格控制輸液速度，限制入量。有心律失常時(shí)備好臨時(shí)起搏器和除顫儀。7.監(jiān)測血氧飽和度進(jìn)行性降低，通知麻醉科行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。8.做好冠狀介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備，通知介入醫(yī)生和導(dǎo)管室護(hù)士。9.嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)做好搶救記錄?？焖傩孕穆墒С?yīng)急預(yù)案適用范圍：發(fā)生室上性心動(dòng)過速、房顫或房撲及室性心動(dòng)過速和室顫的患者。目的：盡快糾正心律失常，維持心臟射血功能，改善心律失常對循環(huán)功能的影響。搶救步驟：1.嚴(yán)密觀察病情，評估心律失常類型、血壓、癥狀及既往有效治療措施。2.根據(jù)心律失常不同類型，采取相應(yīng)搶救措施。a.室上性心動(dòng)過速、房顫或房撲：（1）立即給患者吸氧，建立靜脈輸液通路；（2）遵醫(yī)囑靜脈滴注抗心律失常藥物，觀察用藥效果；（3）藥物轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，準(zhǔn)備除顫儀，進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)。b.室顫：（1）評估患者意識狀況，如意識喪失，立即叩擊心前區(qū)。（2）立即行非同步電除顫，同時(shí)呼叫醫(yī)生。（3）墊心臟按壓板，行胸外心臟按壓、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。c.快速性心律失常發(fā)作間歇期抗心律失常藥物治療的護(hù)理，做好心理護(hù)理，必要時(shí)行射頻消融術(shù)，安裝埋藏式心臟復(fù)律除顫器。3.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物。4．嚴(yán)密觀察患者生命體征，準(zhǔn)確做好搶救記錄。 4.吸氧，面罩給氧，4-6L/min，氧氣流經(jīng)20%-30%乙醇或1%二甲基硅油，以降低泡沫表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣功能。5.鎮(zhèn)靜，遵醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡5-10mg或鹽酸哌替啶（度冷?。?0-100mg肌肉注射，嚴(yán)重發(fā)紺、COPD、呼吸抑制、老年人、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、昏迷患者慎用或禁用。6.利尿，遵醫(yī)囑靜脈推注呋塞米（速尿）20-40mg，注意防止低血壓及電解質(zhì)紊亂。對急性心肌梗死所致者應(yīng)慎用，因?yàn)檫@樣可能會(huì)引起血容量不足，使梗死面積擴(kuò)大。7.擴(kuò)血管，遵醫(yī)囑應(yīng)用（1）硝酸甘油片或異山梨脂片（消心痛）舌下含化，也可用硝酸甘油靜脈滴注。（2）酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液200ml靜脈滴注，由0.05-0.1mg/min漸增至1.0mg/min，或硝普鈉10mg加入5%葡萄糖液200ml靜滴，從15-20ug/min漸增，直到癥狀緩解或收縮壓降至100mmHg后逐漸減量停用。8.加強(qiáng)心肌收縮力，根據(jù)醫(yī)囑靜脈滴注多巴酚丁胺2-20ug(kg.min)或多巴胺3-5ug(kg.min)。西地蘭0.2-0.4mg加入5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，必要時(shí)2h后再靜脈注射0.2-0.4mg。二尖瓣狹窄所致左房衰竭慎用。9.解痙，0.25g氨茶堿加入5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射。10.癥狀不緩解，氧飽和度持續(xù)低，配合進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。11.必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松10mg靜脈注射或靜滴。12.配合醫(yī)生積極治療原發(fā)病，消除誘因，糾正心律失常。應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染。觀察患者生命體征，尿量，機(jī)械通氣護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。13.嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救記錄。 肺動(dòng)脈栓塞的應(yīng)急預(yù)案適用范圍：脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物及靜脈血栓致大面積肺栓塞及肺梗死患者。目的：抗凝治療，必要時(shí)溶栓，防止栓子移位、脫落，及早救治。搶救步驟：1.嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的肺栓塞癥狀：胸痛、呼吸困難、咯血等。通知醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救。2.使患者安靜，絕對臥床休息，防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。保持大便通暢，避免增加腹壓動(dòng)作。3.吸氧。立即給予高流量氧氣（4-6L/min）吸入。并注意保持氣道通暢，必要時(shí)配合醫(yī)生建立人工氣道行呼吸機(jī)輔助呼吸。（3）緊急備血。做好輸血準(zhǔn)備。7.遵醫(yī)囑用藥，為緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管和冠狀動(dòng)脈痙攣，予阿托品0.5-1mg或罌粟堿30mg肌肉注射，觀察用藥反應(yīng)。8.定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。9.積極抗休克治療，補(bǔ)充血容量，維持血壓。10.需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是搶救的準(zhǔn)備。11.做好搶救護(hù)理記錄。大咯血應(yīng)急預(yù)案

適用范圍：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、韋格納肉芽腫、肺曲霉菌感染、血管畸形等易患因素患者發(fā)生大咯血時(shí)搶救。目的：迅速救治，減少窒息的發(fā)生，減輕患者焦慮、恐懼。搶救步驟：1.評估患者咯血量及誘因，安慰患者減輕患者焦慮、恐懼。2.患者取平臥位頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位、頭低足高位。3.迅速打開口腔、清除口鼻腔內(nèi)血塊，暢通氣道，及時(shí)進(jìn)行負(fù)壓吸引，防止窒息。囑患者不要屏氣，輕拍患者背部以利血塊排出。4.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥、升壓藥，如垂體后葉素、巴曲亭、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合劑，桔梗片。5.建立心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征、意識、皮膚溫度、濕度、顏色，咯血的顏色、性質(zhì)和量。6.咳嗽劇烈可使用鎮(zhèn)咳藥，發(fā)現(xiàn)意識喪失、呼吸停止，立即行氣管插管，建立人工氣道，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。7.嚴(yán)密觀察病情，實(shí)時(shí)做好監(jiān)護(hù)記錄，重點(diǎn)交班。5.觀察神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及末梢循環(huán)狀態(tài)。6.遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測血?dú)庾兓?.評估哮喘發(fā)作原因，喘憋癥狀。遵醫(yī)囑解痙、平喘、抗感染，遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用茶堿類、激素等藥物，氣道吸入沙丁胺醇、硫酸特布他林注射液等。8.有指征時(shí)，配合進(jìn)行機(jī)械通氣治療。9.補(bǔ)液，使痰液易于排出，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。10.查找并去除過敏源。11.實(shí)時(shí)做好搶救記錄。急性喉阻塞應(yīng)急預(yù)案適用范圍：喉阻塞又叫喉梗阻，主要適用于喉部急性炎癥，喉部腫瘤，喉部異物，喉水腫等引起的喉部狹窄。目的：解除喉阻塞患者的呼吸困難，有效地改善患者的通氣功能，改善缺氧狀況，恢復(fù)正常的呼吸型態(tài)。搶救步驟：a.喉部異物：1.密切觀察病情變化，注意患者的呼吸形態(tài)，預(yù)防窒息。2.保持呼吸道通暢，如發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難驟然加重，應(yīng)立即給予吸氧，并通知醫(yī)生。急性腦出血應(yīng)急預(yù)案適用范圍：腦內(nèi)出血壓迫周圍腦組織,使其缺血、缺氧、水腫、顱內(nèi)壓升高,阻礙靜脈回流。目的：控制腦出血、減輕腦水腫、防止腦疝、保護(hù)腦細(xì)胞。搶救步驟：1.病情評估：患者突發(fā)性頭痛、意識障礙、腦膜刺激征、噴射性嘔吐，肢體活動(dòng)受限或突然間不能言語。2.絕對臥床休息,床頭抬高15-30度，減少腦部的血流量，減輕腦水腫，在發(fā)病的急性期內(nèi)盡量不要搬動(dòng)患者。3.保持呼吸道通暢：將患者的頭偏向一側(cè)，吸氧，吸痰，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。4.建立靜脈通道，保證各種急救藥物及時(shí)輸入，掌握好液體滴速。5.控制血壓：遵醫(yī)囑使用降壓藥，如0.9%NS30ml+尼卡地平20mg以初始劑量5ml／h微量泵靜脈泵入。6.降低顱內(nèi)壓：遵醫(yī)囑使用脫水劑20%甘露醇125ml，2-3次/d，或速尿20-40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用。7.控制腦水腫:頭部降溫，使用冰帽、冰墊、冰袋并注意保護(hù)局部皮膚，防止凍傷。8.控制腦部繼續(xù)出血：遵醫(yī)囑使用止血藥，如巴曲亭2u肌肉注射。9.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告、處理。10.完善各項(xiàng)檢查：心電圖、三大常規(guī)檢查。11.術(shù)前準(zhǔn)備：頭部及會(huì)陰部備皮、合血、青霉素及麻藥皮試。12.非手術(shù)患者做好基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理。13.實(shí)時(shí)做好搶救護(hù)理記錄。腦疝應(yīng)急預(yù)案適用范圍：適用于因急性顱內(nèi)高壓引起的腦組織外溢。目的：在發(fā)生腦疝時(shí)降低顱內(nèi)壓保護(hù)腦細(xì)胞.搶救步驟：1.病情判斷：患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁不安、頻繁嘔吐、昏迷不醒、疝側(cè)瞳孔先小后大，雙側(cè)瞳孔散大、眼球固定、眼底視乳頭水腫。2.保持呼吸道通暢：迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保證氧氣供給，防止窒息及吸入性肺炎，必要時(shí)建立人工氣道。3.控制顱內(nèi)壓：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用脫水劑，20%甘露醇250mL，15～20min快速靜滴，可與呋塞米注射液和地塞米松注射液聯(lián)合應(yīng)用，有增強(qiáng)降顱壓作用。4.嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及意識瞳孔的變化。5.患者如果出現(xiàn)呼吸心跳驟停給予心肺腦復(fù)蘇。6.預(yù)防高熱：遵醫(yī)囑盡早行亞低溫治療，采用冰毯冰帽，體溫控制在36℃～37.5℃。7.注重糖代謝平衡：每兩小時(shí)監(jiān)測血糖，預(yù)防高糖血癥。8.完善各項(xiàng)檢查：心電圖、三大常規(guī)檢查。9.術(shù)前準(zhǔn)備：頭部及會(huì)陰部備皮、合血、青霉素及麻藥皮試。10.非手術(shù)患者做好基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理。11.實(shí)時(shí)做好搶救護(hù)理記錄。癲癇大發(fā)作（癲癇持續(xù)狀態(tài)）應(yīng)急預(yù)案適用范圍：適用于癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者。目的：及時(shí)控制發(fā)作和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。搶救步驟：1.使發(fā)作的患者去枕側(cè)臥，解開身上束縛的衣物，如領(lǐng)帶等，勿強(qiáng)行約束病人抖動(dòng)的肢體，以免造成傷害如骨折、軟組織傷等。2.保持呼吸道通暢，使患者頭偏向一邊，利于分泌物流出，以免誤吸，如有假牙，應(yīng)及時(shí)取出，對于持續(xù)昏迷者，應(yīng)給予口咽管通氣，必要時(shí)行氣管切開術(shù),勤吸痰，如發(fā)現(xiàn)換氣不足，及時(shí)給予人工通氣。3.迅速建立靜脈通道：遵醫(yī)囑靜脈注射安定10～20mg，速度不超過2mg/min。復(fù)發(fā)者可在半小時(shí)后重復(fù)使用。4.有腦水腫時(shí)遵醫(yī)囑使用脫水劑20%甘露醇125ml，2-3次/d，或速尿20-40mg靜脈推注，每12h與甘露醇交替使用。5.對癥狀性癲癇需針對病因作相應(yīng)處理。6.積極處理并發(fā)癥：高熱時(shí)可行物理降溫，并及時(shí)糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。7.密切監(jiān)測生命體征及病情變化，若有異常及時(shí)報(bào)告處理。8.加強(qiáng)安全處理及基礎(chǔ)護(hù)理，防墜床、防舌咬傷及下頜脫臼等。9.實(shí)時(shí)做好搶救護(hù)理記錄，重點(diǎn)交接班。驚厥應(yīng)急預(yù)案適用范圍：意識喪失，兩眼球固定或上翻、斜視，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰，口吐白沫，面部及四肢肌肉呈強(qiáng)直性，痙攣性抽動(dòng)，牙關(guān)緊閉，時(shí)有大小便失禁，常伴有高熱（體溫39～41℃）的患兒目的：及時(shí)控制發(fā)作和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。搶救步驟：1.立即讓患兒平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣扣，將壓舌板放于上、下齒之間，防止舌咬傷，牙關(guān)緊閉時(shí)勿強(qiáng)行撬開，以防損傷患兒牙齒。2．保持呼吸道通暢:及時(shí)吸出咽部分泌物，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，立即給予高濃度吸氧，提高血氧濃度，減輕腦水腫。為避免鼻導(dǎo)管刺激加重驚厥，常用面罩給氧，氧流量2～4L/min。3.控制驚厥：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用抗驚厥藥物，安定注射液每次0.2—0.3mg/kg，最大劑量不超10mg，直接靜脈注射。靜脈注射有困難者，可按照每次0.5mg/kg保留灌腸，水合氯醛每次50～60mg/kg，配成10％溶液保留灌腸。4.密切觀察生命體征及意識、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。5.高熱的護(hù)理：準(zhǔn)確測量體溫,遵醫(yī)囑肌注安痛定、阿沙吉等或用30%～50%的酒精擦浴及冰敷降溫，冰袋放置在額部、腋下及腹股溝等大血管處，冰敷時(shí)嚴(yán)防凍傷。30min后復(fù)測體溫,至體溫恢復(fù)正常。6.降低顱內(nèi)壓：遵醫(yī)囑使用20%甘露醇，以呋塞米降顱壓，改善稀釋性低鈉血癥。7.保持安靜，減少刺激，搶救室內(nèi)不留陪伴，一切搶救治療均應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，同時(shí)注意安全，防止患兒墜床、碰傷。8.皮膚護(hù)理：驚厥時(shí)常有嘔吐，大小便失禁，要及時(shí)更換清潔的干燥衣被，保持皮膚清潔、干燥，以防皮膚感染?；杳曰純好?h翻身1次，以防發(fā)生壓瘡。9.心理護(hù)理：關(guān)心體貼患兒，操作熟練、準(zhǔn)確，取得家長信任，消除恐懼心理，對家長給予安慰并認(rèn)真做好解釋，以取得家長的配合。10.協(xié)助做好相關(guān)檢查，明確病因。11．實(shí)時(shí)做好搶救護(hù)理記錄。重型顱腦損傷應(yīng)急預(yù)案適用范圍：重型顱腦損傷患者。目的：降低顱腦損傷患者的病死率和致殘率。搶救步驟：1.保持呼吸道通暢：采取側(cè)臥位或平臥位,頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物排出,防止嘔吐物誤吸引起窒息，舌后墜阻塞呼吸道時(shí)應(yīng)插入氣管導(dǎo)管或用舌鉗將舌拉出,必要時(shí)可行氣管切開。2.迅速建立靜脈通道，腦疝病人應(yīng)遵醫(yī)囑快速靜脈滴注脫水劑20%甘露醇125ml，2-3次/d，或速尿20-40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用，降低顱內(nèi)壓。3.糾正休克：快速輸血輸液擴(kuò)容治療抗休克,同時(shí)保持平臥，注意保暖。4.體位：術(shù)前術(shù)后均應(yīng)抬高床頭15-30度，以利靜脈回流，減輕腦水腫，有腦脊液鼻漏者，需半臥位，有腦脊液耳漏者，頭偏向患側(cè)，以便引流，防止腦脊液逆流造成顱內(nèi)感染。5.預(yù)防顱內(nèi)感染：開放性顱腦損傷應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)及常規(guī)應(yīng)用抗生素，有腦脊液耳、鼻漏者要注意保持耳、鼻孔及口腔的清潔，盡可能避免挖鼻孔、打噴噎和咳嗽,嚴(yán)禁阻塞,用水沖洗耳、鼻及經(jīng)鼻吸痰和插胃管，以免引起逆行感染。每日測體溫4次,密切觀察有無顱內(nèi)感染征象。5.高熱護(hù)理：體溫高時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫,保持體溫在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)，可采用藥物及物理降溫兩種方法,對中樞性高熱多以物理降溫為主,如酒精擦浴、冰袋降溫，必要時(shí)進(jìn)行低溫冬眠療法。6.躁動(dòng)病人謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜藥,應(yīng)由專人看護(hù),給予適當(dāng)約束，防止墜床及意外發(fā)生。7.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，對于昏迷病人要注意保暖，定時(shí)翻身拍背，清理呼吸道，預(yù)防墜積性肺炎。8.完善各項(xiàng)檢查：心電圖、三大常規(guī)檢查。9.術(shù)前準(zhǔn)備：頭部及會(huì)陰部備皮、合血、青霉素及麻藥皮試。10.非手術(shù)患者做好基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理。11.實(shí)時(shí)做好搶救護(hù)理記錄。上消化道大出血應(yīng)急預(yù)案

適用范圍：適用于屈氏韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變所致的出血。目的：維持有效循環(huán)血量，盡快止血，防止或減輕并發(fā)癥。搶救步驟：1.立即通知醫(yī)生，建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。盡量使用靜脈留置針或選用大號針頭，必要時(shí)建立兩條及兩條以上靜脈通路。2.保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物。嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時(shí)給予氧氣吸入或建立人工氣道。3.遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血藥、新鮮血或706代血漿。靜脈應(yīng)用垂休后葉素或生長抑素，遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴速，防止速度過快而引起心悸、頭暈、胸悶、嘔吐等不良反應(yīng)。4.如患者繼續(xù)出血，出血量＞1000ml，心率＞120次/分鐘，血壓＜80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，說明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)加快補(bǔ)液速度，立即合血，加壓輸血等。5.備好各種搶救用品，如三腔二囊管、負(fù)壓吸引器等。如為肝硬化食道靜脈曲張破裂出血，應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔管壓迫止血，同時(shí)準(zhǔn)備冰鹽水協(xié)助洗胃。6.遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃。生理鹽水維持在4℃，一次灌注250ml，然后吸出，反復(fù)多次，直至吸出液清澈為止；對于采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素（100ml冰鹽水內(nèi)加8mg去甲腎上腺素），30分鐘后抽出，每小時(shí)1次，逐漸減少頻度，直到出血停止。7.嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化。大出血期間每15～30分鐘測量生命體征一次，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測量生命體征變化，必要時(shí)進(jìn)行心電血壓監(jiān)護(hù)。8.注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色，同時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量。密切觀察患者神志、面色、口唇、甲床顏色及腸鳴音情況，警惕再次出血。9.患者應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持室內(nèi)安靜。注意為患者保暖，避免受涼。10.患者大出血期間，應(yīng)嚴(yán)格禁食，出血停止后，可遵醫(yī)囑給予溫冷流食，逐漸過度到高糖、低蛋白、無刺激的少渣食物，注意保持口腔衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理。11.做好患者的心理護(hù)理，大出血時(shí)陪伴患者，使其有安全感，聽取并解答患者及家屬的疑問，以減輕其恐懼和焦慮心情。12.實(shí)時(shí)做好搶救記錄，重點(diǎn)交接班。常見急性化學(xué)中毒應(yīng)急預(yù)案

適用范圍：適用于日常生活和生產(chǎn)活動(dòng)中常見的化學(xué)劑污染，內(nèi)服、外用等所致傷害的救治。目的：解除中毒危害，維護(hù)器官組織功能，減輕痛苦，防止或減輕并發(fā)癥的發(fā)生。搶救步驟：1.防止毒物繼續(xù)吸收：立即將患者移離中毒現(xiàn)場，脫去污染衣物，徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)、指（趾）甲；眼部受污染時(shí)，應(yīng)迅速用流動(dòng)清水或生理鹽水沖洗10分鐘以上。完畢后，給予激素、抗生素眼藥水點(diǎn)眼，不斷分離結(jié)膜囊，防止粘連。2.局部洗消處理：局部徹底清洗，敷用中和保護(hù)劑。①酸（硫酸、鹽酸、硝酸）：立即用大量水沖洗，再用5%碳酸氫鈉溶液濕敷中和，然后再用清水沖洗。②堿（氫氧化鈉或鉀）：先用大量水沖洗，再用3%硼酸濕敷，然后涂甘油氧化鎂糊劑。③酚（碳酸）：先用5%酒精或聚乙烯二醇等除去毒物，再用大量水沖洗，再用飽和碳酸鈉溶液濕敷。④黃磷：先用1—2%硝酸銀或1—2%碳酸銅清洗創(chuàng)面。再以5%碳酸氫鈉濕敷，不可用油性敷料包扎。⑤焦油瀝青：以棉花蘸二甲苯，清除粘在皮膚上的焦油或?yàn)r青，然后涂上羊毛脂。⑥氧化鈣（生化石）：先用植物油清除皮膚上沾染的石灰微粒，再用5%硼酸溶液濕敷。3.催吐：口服患者，如果意識清楚、生命體征平穩(wěn)、配合治療，可以用催吐法使患者嘔吐，將胃內(nèi)容物排出。一般對意識清楚，不能很好配合治療且強(qiáng)烈掙扎的患者注射阿樸嗎啡催吐。催吐時(shí)一定要避免嘔吐物反流，被誤吸入氣管。4.洗胃：絕大多數(shù)口服患者應(yīng)該立即洗胃。昏迷和短期內(nèi)可能陷入昏迷的患者洗胃前應(yīng)先插入帶氣囊的氣管插管保證氣道通暢。洗胃必須反復(fù)進(jìn)行，直至洗出液變清為止。服入量大的重癥患者，洗胃結(jié)束后可將胃管暫留置胃內(nèi)，以觀察是否需要再次洗胃或有無胃出血。5.應(yīng)用特效解毒劑：對于診斷明確者，應(yīng)有針對性地盡早給予特效解毒劑。①金屬及化合物中毒：二巰丙磺鈉、二巰丁二鈉、二巰丙醇等。②氰化物中毒：亞硝酸異戊酯、亞硝酸鈉、亞甲藍(lán)、硫代硫酸鈉等。③亞硝酸鹽、苯的氨基及硝基化合物中毒：亞甲藍(lán)。④有機(jī)磷中毒：阿托品、氯磷定、解磷定等。⑤有機(jī)氟中毒：乙酰胺（解氟靈）。⑥抗凝血類殺鼠劑：維生素K1。⑦可溶性鋇鹽：氯化鉀注射液。⑧其他輔助解毒劑：白陶土、醫(yī)用活性炭、普魯士藍(lán)、硫酸鈉、還原性谷胱甘肽、半胱氨酯、血必凈、納洛酮等。6.加快毒物排泄：利尿、導(dǎo)瀉和血液凈化療法（血液灌流、血液透析、連續(xù)性血液濾過）等。7.對癥支持治療：及時(shí)清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢；密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常立即處理；保護(hù)各臟器功能；維持電解質(zhì)、酸堿平衡等。8.準(zhǔn)確記錄出入量，做好搶救護(hù)理記錄。急性食物中毒應(yīng)急預(yù)案

適用范圍：適用于因食用了被有毒有害物質(zhì)污染的食品或者食用了含有毒有害物質(zhì)的食品出現(xiàn)的急性化學(xué)性和微生物性食物中毒。目的：解除毒物毒素危害，減輕中毒癥狀，恢復(fù)機(jī)體正常功能，避免或減輕并發(fā)癥發(fā)生。搶救步驟：1.立即協(xié)助醫(yī)師作出診斷，遵醫(yī)囑為病人實(shí)施有效的搶救措施。①催吐：如果服用時(shí)間在1-2小時(shí)內(nèi)，使用機(jī)械性刺激或用催吐劑催吐。②洗胃：立即用溫開水或生理鹽水反復(fù)洗胃，直至流出液澄清為止。③導(dǎo)瀉：中毒時(shí)間較長者，一般已超過2-3小時(shí)，而且精神較好可服用瀉藥導(dǎo)瀉，或用生理鹽水清潔灌腸，以促使毒物盡快排出體外。2.抽血急查血常規(guī)、血培養(yǎng)、肝腎功能、電解質(zhì)等，采集病人的嘔吐物、糞便、洗胃液等送檢。3.根據(jù)失水情況，適當(dāng)補(bǔ)充水分。凡能飲水者，應(yīng)盡力鼓勵(lì)患者多喝糖鹽水、淡鹽水等。不能飲水者，或失水嚴(yán)重患者，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。4.對細(xì)菌性食物中毒者，遵醫(yī)屬及時(shí)、足量使用抗生素。5.對癥處理。對腹痛、嘔吐嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌肉注射；煩燥不安者給予鎮(zhèn)靜劑；如有休克，進(jìn)行抗休克治療。6.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，如有嘔吐、腹瀉、腹痛及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等病情變化，及時(shí)處置。7.實(shí)時(shí)做好搶救護(hù)理記錄。復(fù)合傷應(yīng)急預(yù)案適用范圍：適用于有2種或2種以上的致傷因素造成的解剖部位或臟器的損傷，且有一處危及生命的傷害的患者的救治。目的：在發(fā)生復(fù)合傷時(shí)及時(shí)提供維持生命的緊急救治措施，盡早消除致傷因素的作用，如撤離現(xiàn)場、清除放射或化學(xué)沾染，抗放射或抗毒治療等，同時(shí)，采取針對性措施積極抗休克、復(fù)蘇、防止感染、傷口處理及全身支持等，為下一步救治爭取機(jī)會(huì)。搶救步驟：1.評估：（1）致傷因素：燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、毒劑傷、核放射傷等。（2）傷情：致命性的損傷立即復(fù)蘇，必要時(shí)手術(shù)；生命體征尚平穩(wěn)則密切觀察，積極復(fù)蘇同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備：潛在性創(chuàng)傷，密切觀察，詳細(xì)檢查，明確性質(zhì)后早期救治。2.初期搶救：（1）撤離現(xiàn)場、清除放射或化學(xué)沾染等致傷因素。（2）呼吸支持：①清除口腔及咽部的血塊和分泌物，保持呼吸道通暢，恢復(fù)通氣，保證氧供；②張力性氣胸穿刺排氣或閉式引流；開放性氣胸封閉傷口后閉式引流；對于連枷胸者，協(xié)助醫(yī)生給予加壓包扎，糾正反常呼吸；③創(chuàng)傷性膈疝時(shí)，先氣管插管呼吸支持再手術(shù)整復(fù)。（3）循環(huán)支持：①輸液抗休克：建立有效靜脈通道，在血容量補(bǔ)充足夠的情況下，可酌情使用血管活性藥物。髂靜脈或下腔靜脈損傷以及腹膜后血腫者，禁止經(jīng)下肢靜脈輸血或輸液。②心肺腦復(fù)蘇：如心臟驟停立即胸外心臟按壓，心律失常者給予藥物治療或電除顫，同時(shí)注意保護(hù)腦組織。③控制出血：出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎，注意定時(shí)放松，疑有內(nèi)臟出血者要協(xié)助醫(yī)師，進(jìn)行胸腹腔穿刺，采取有效的治療措施。④確定性手術(shù)治療。3.鎮(zhèn)靜止痛：明確傷情后無昏迷和癱瘓的傷員可肌肉注射杜冷丁75～100mg或鹽酸嗎啡5～10mg止痛。4.防治感染，傷口處理①合理應(yīng)用抗生素；②開放性創(chuàng)傷加用破傷風(fēng)抗毒素；

③對于開放性骨折，用無菌敷料包扎，閉合性骨折用夾板固定；5.密切監(jiān)測病情變化重點(diǎn)監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、神志、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。6.支持治療，安全后送。開放性骨折應(yīng)急預(yù)案適用范圍：適用于骨折部位皮膚或粘膜破裂，骨折與外界相通的處理。目的：減少創(chuàng)面受到污染、肢體功能障礙甚至危及生命的可能。

搶救步驟：1.評估病情：了解有無休克和其他危及生命的重要器官損傷；確定有無神經(jīng)、肌腱和血管損傷；觀察傷口深度、污染及軟組織損傷情況。2.抗休克：建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。3.呼吸支持：保持呼吸道通暢，充分給氧，改善患者的通氣功能，提高組織血氧含量，糾正低氧血癥。

4.控制出血：（1）加壓包扎止血，用無菌大棉墊覆蓋傷口，彈力繃帶加壓包扎，必要時(shí)加用沙袋壓迫。（2）止血帶止血，大血管活動(dòng)性出血時(shí)用橡皮止血帶止血（氣壓止血帶止血上肢壓力250－300mmHg，下肢壓力400－500mmHg；記錄上止血帶的時(shí)間，觀察肢體的末梢循環(huán)，每小時(shí)放松1－2min，并做好交接班。

5.清創(chuàng)：協(xié)助醫(yī)生清洗、消毒傷口及清除異物、無活力的組織。做好物品準(zhǔn)備：