dic的新概念課件

DIC的新概念

一、DIC定義的新概念

DIC的傳統(tǒng)定義

Muller-Berghdus（1995）指出：“DIC為一種獲得性綜合征，特征是血管內(nèi)凝血導(dǎo)致血管內(nèi)纖維蛋白形成，從而引起繼發(fā)性纖溶”DIC是一種凝血-纖溶失調(diào)的獲得性臨床血栓-出血綜合征DIC的新定義

ISTH/SSC（2001）提出：“DIC是由不同病因所致喪失局限性的血管內(nèi)凝血為特征的繼發(fā)性綜合征，特點(diǎn)是微血管體系損傷，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）”不強(qiáng)調(diào)纖溶激活是DIC的必備條件內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓功能內(nèi)皮細(xì)胞的促血栓功能

（二）多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）

指在嚴(yán)重感染、休克、燒傷、創(chuàng)傷及急性胰腺炎后，在短期內(nèi)同時(shí)/相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上重要器官功能障礙的臨床綜合征MODS的病因缺血性障礙：休克、血栓、DIC中毒性障礙：外源中毒、內(nèi)源中毒炎癥：細(xì)菌/病毒損傷伴免疫反應(yīng)機(jī)械性損傷：創(chuàng)傷、手術(shù)慢性功能障礙：應(yīng)激時(shí)發(fā)生急性功能障礙MODS累及的器官急性呼吸功能障礙肝臟功能障礙消化道功能障礙腎臟功能障礙心血管功能障礙胃腸道功能障礙代謝功能障礙腦功能障礙MODS的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，大致與下列機(jī)制相關(guān)：1.炎癥反應(yīng)：

感染創(chuàng)傷缺血缺O(jiān)2損傷細(xì)胞血管活性胺類內(nèi)源性炎癥介質(zhì)釋放蛋白質(zhì)（5-HT、組胺）（TNF、IL、IL-6）血管活性肽類酶類酸性胺類（激肽、纖維蛋白肽）（組織蛋白酶、血漿蛋白酶）（PC、PAF）組織損傷MODS3.腸道內(nèi)細(xì)菌/毒血癥G-菌代謝/死亡G-菌抗生素治療腸道菌內(nèi)毒素腸道壁進(jìn)入血液毒血癥多器官損害/功能障礙MODS生產(chǎn)放釋4.細(xì)胞膜花生四烯酸（AA)缺血、缺O(jiān)2、再灌注Ca2+細(xì)胞內(nèi)磷脂酶A2花生四烯酸代謝（PGG2/PGH2)多種活性介質(zhì)(PGI2/TXA2)損傷細(xì)胞MODS5.纖維連接蛋白（Fn）消耗↑/產(chǎn)生↓Fn↑/Fn↓細(xì)胞連接松散血管通透性↑細(xì)胞損傷MODSMODS的臨床特征

1.與創(chuàng)傷、休克、感染或DIC相關(guān)，但休克和DIC并非是MODS本身，而是其并發(fā)/伴發(fā)癥2.高動(dòng)力型循環(huán)，心排出量增大，周圍血管阻力減低3.高代謝且外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能阻止，自身消耗4.來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，難以揭制，病死率極高5.病理學(xué)缺乏特征性，表現(xiàn)為廣泛炎癥6.一旦治愈不留器官損傷后遺癥，也不轉(zhuǎn)為慢性功能障礙二、DIC發(fā)病的新機(jī)制致炎因素膿毒癥/毒血癥缺氧/缺血SIRS失平衡DIC

休克MODS體溫增高心率失常呼吸加快血壓降低低灌注/少尿補(bǔ)體細(xì)胞因子花生四烯酸免疫反應(yīng)凝血系統(tǒng)代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatoryantiinflammatoryresponsesyndrome，CARS）SIRS是指具有以下條件中的兩項(xiàng)以上者1.體溫>38℃/<36℃2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分/或PaCO2<4.3kPa

4.WBC>12×109/L/<4×109/L或未成熟細(xì)胞>10%（二）炎癥與凝血同屬宿主反應(yīng)（1）1.病原微生物入侵激活免疫相關(guān)細(xì)胞釋放促炎性物質(zhì)誘導(dǎo)TF表達(dá)接解系統(tǒng)激活激活補(bǔ)體生成激肽激活FXIIa凝血炎癥炎癥介質(zhì)促進(jìn)凝血（2）促炎物質(zhì)膜磷脂轉(zhuǎn)位→增強(qiáng)凝血血小板反應(yīng)增高急性正相蛋白（Fg，PAI)增強(qiáng)DIC發(fā)生急性負(fù)相（TM，EPCR）減弱炎癥物質(zhì)/自由氧損傷內(nèi)皮細(xì)胞（四）凝血促進(jìn)炎癥（1）絲氨酸蛋白酶（FIIa、FXa）因子X(jué)a（FXa）白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用

蛋白酶活化受體（PAR）效應(yīng)器蛋白酶受體（EPR）損傷內(nèi)皮細(xì)胞促炎性介質(zhì)生成粘附分子表達(dá)損傷內(nèi)皮激活補(bǔ)體細(xì)胞C5aPAI↑TM↓單核/吞噬細(xì)胞tPA↓TF↑↓↓TNF中性粒細(xì)胞IL1↓IL6CD11/CD18↑IL8纖溶凝血內(nèi)皮-粒細(xì)胞反應(yīng)活性↓活性↑內(nèi)皮細(xì)胞損傷毒血癥/內(nèi)毒素（五）抗凝蛋白的抗炎作用（1）膿毒癥/毒血癥時(shí)抗凝蛋白減低1.血管內(nèi)凝血對(duì)抗凝蛋白的消耗2.炎癥細(xì)胞釋放蛋白酶和繼發(fā)性纖溶抗凝蛋白的降解3.肝臟和內(nèi)皮細(xì)胞損傷對(duì)抗凝蛋白的合成減少抗凝蛋白的抗炎作用（2）組織因子途徑抑制物（TFPI）的抗炎作用

1.抑制TF/FVIIa復(fù)合物和FXa2.抑制蛋白活化受體（PAR）和效應(yīng)器蛋白受體（EPR）3.抑制白介素-6（IL-6）表達(dá)和釋放抗凝蛋白的抗炎作用（3）抗凝血酶（AT）的抗炎作用

1.滅活絲氨酸蛋白酶2.抑制蛋白活化受體（PAR）和效應(yīng)器蛋白受體（EPR）3.AT與糖胺聚糖（GAG）結(jié)合刺激PGI2生成PG2抑制促炎性細(xì)胞因子表達(dá)與白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用4.抑制溶酶體蛋白酶的釋放5.減輕缺血/再灌注引起組織損傷抗凝蛋白的抗炎作用（4）蛋白C系統(tǒng)受抑制

1.PC因消耗增加與合成障礙而減少2.促炎介質(zhì)引起TM與EPCR表達(dá)減低3.C4bBP增加引起游離PS（FPS）減少

抗凝蛋白的抗炎作用（5）

1.滅活FVa和FⅧa，使絲氨酸蛋白酶生成減少，抑制蛋白酶活化受體（PAR）和效應(yīng)器蛋白受體（EPR）2.結(jié)合PAI-1和凝血酶激活纖溶抑制物（TAFI）活化，促進(jìn)纖溶3.APC與EPCR結(jié)合進(jìn)入核內(nèi)，直接抑制NF-κB依賴性基因表達(dá)4.促進(jìn)抗凋亡基因（A1Bcl-2）表達(dá)，抑制凋亡基因（TRMP）表達(dá)抗凝蛋白的抗炎作用（6）蛋白C（PC）活化（APC）的抗炎作用1.PC活化過(guò)程PC/EPCR復(fù)合物FIIa/TM復(fù)合物APC/PS復(fù)合物PSC4bBP/PS復(fù)合物滅活FVa、FⅧa、PAI-1PCEPCRFIIaTM三、DIC診斷的新標(biāo)準(zhǔn)

（一）

DIC的臨床分期/分類ISTH/SSC-DIC專業(yè)委員會(huì)DIC分期：代償期、失代償期和發(fā)展期DIC分類：非顯性和顯性（二）DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）表5DIC的常見(jiàn)原發(fā)病膿毒癥/嚴(yán)重感染（任何微生物）創(chuàng)傷/手術(shù)（多發(fā)性創(chuàng)傷、神經(jīng)損傷、脂肪栓塞）器官毀壞（嚴(yán)重胰腺炎）惡性腫瘤（實(shí)體瘤、骨髓增殖/淋巴增殖、惡性疾患）產(chǎn)科意外（羊水栓塞、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、宮內(nèi)死胎）血管病變（Vasabach-Merrit綜合征、大血管動(dòng)脈瘤）嚴(yán)重肝衰竭（肝硬化、重癥肝炎、肝移植）嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)（蛇咬傷、藥物反應(yīng)、輸血反應(yīng)、移植物排斥反應(yīng)）DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）1.顯性（over）DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)指處于失代償狀態(tài)的DIC可控型顯性DIC：指微血管體系調(diào)節(jié)功能的抑制為暫時(shí)性，當(dāng)病因消除時(shí)，調(diào)節(jié)功能的抑制可以恢復(fù)非控制顯性DIC：指微血管體系調(diào)節(jié)功能的抑制嚴(yán)重，且調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)降解或破壞，如敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤等

顯性DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）表6顯性DIC計(jì)分診斷方案1．

危險(xiǎn)評(píng)估：患者有無(wú)導(dǎo)致顯性DIC的基礎(chǔ)疾??？有則按此表施行，無(wú)則棄去此方案2．

進(jìn)行GCTs（BPC，PT，F(xiàn)bg，sFM，F(xiàn)DPs）3．

記分BPC（×109）（>100=0,<100=1,<50=2）Fb相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)記物升高(sFM/FDPs）(無(wú)=0,中度增加=2，明顯增加=3)PT延長(zhǎng)（s）（<3s=0,>3s<6s=1,>6s=2）Fbg(g/L)(>1.0=0,<1.0=1)4．

總記分5．

如≥5為顯性DIC，每日重復(fù)記分1次；如＜5為提示（非肯定性）為非顯性DIC，每1~2d重復(fù)計(jì)分1次。日本HideoWada（2002）將此積分診斷與日本的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)在1284例DIC患者中進(jìn)行比較兩種診斷的符合率達(dá)67.4%，有2%的DIC患者用日本的診斷標(biāo)準(zhǔn)為假陰性，而ISTH積分診斷為陽(yáng)性2.非顯性（non-over）DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)指止血功能處于代償狀態(tài)的DIC表7非顯性DIC計(jì)分系統(tǒng)的樣板1．危險(xiǎn)評(píng)價(jià)：病人有無(wú)導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病，是=2否=0口2．主要指標(biāo)BPC（×109）>100<100升高穩(wěn)定下降（=0）（=1）（=-1）（=0）（=1）口口+口口口口PT（s）<3s>3s縮短穩(wěn)定延長(zhǎng)（=0）（=1）（=-1）（=0）（=1）口口+口口口口sFM正常升高下降穩(wěn)定升高(或FDP)（=0）（=1）（=-1）（=0）（=1）口口+口口口口3．特殊標(biāo)準(zhǔn)AT正常=-1降低=1口口口PC正常=-1降低=1口口口TAT正常=-1降低=1口口口其它4．總分口（三）器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)MODS是DIC的終末臨床表現(xiàn)，DIC診斷一旦成立必需高度重視MODS的發(fā)生。臨床表現(xiàn)為MODS的患者，必需重視是否有DIC伴隨后續(xù)四、DIC治療的新措施（一）解除/根治病因是治愈DIC的根本措施

膿毒癥/嚴(yán)重感染產(chǎn)科意外創(chuàng)傷/手術(shù)嚴(yán)重肝病器官毀壞血管病變惡性腫瘤嚴(yán)重中毒/免疫反應(yīng)（二）肝素應(yīng)用原則低分子量肝素（LMWH）：用于非顯性/代償性DIC，或凝血酶尚未大量生成的DIC。標(biāo)準(zhǔn)肝素（uFH）：用于顯性/失代償性DIC，或凝血酶已大量生成的DIC。

肝素的監(jiān)測(cè)

LMWH的監(jiān)測(cè)：選用抗活化因子X(jué)a試驗(yàn)（AFXa），預(yù)防DIC，AFXa達(dá)到0.2～0.4IU/ml治療DIC，AFXa達(dá)到0.4～0.7IU/mluFH的監(jiān)測(cè)：選用肝素濃度測(cè)定預(yù)防DIC：使其濃度達(dá)維持在0.2～0.3IU/ml治療DIC：使其濃度達(dá)維持在0.3～0.4IU/ml（三）天然抗凝蛋白制劑的應(yīng)用（1）1.抗凝蛋白制劑應(yīng)用依據(jù)（1）炎癥因子（TNF、ILs）↓單核細(xì)胞/內(nèi)皮細(xì)胞損傷↓TF↑/PAI1↓↓促進(jìn)DIC發(fā)生/發(fā)展（2）絲氨酸蛋白酶（FIIa、FXa）↓蛋白酶激活受體（PA