二級(jí)評(píng)審講課模版課件

與醫(yī)務(wù)界各位領(lǐng)導(dǎo)、骨干溝通2023/2/61議題統(tǒng)一思想介紹評(píng)審政策和流程解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)建工作的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題（班子、逐級(jí)負(fù)責(zé)、人人參與、攻堅(jiān)克難、操作技術(shù)等）關(guān)于各責(zé)能科室與臨床科室臺(tái)賬的問(wèn)題關(guān)于人員缺乏的問(wèn)題（總數(shù)和高級(jí)人才）各科室布置的流程問(wèn)題主要是急診科管理層的論文、參加的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)等問(wèn)題2023/2/62蘇州市衛(wèi)生局文件

蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕79號(hào)

關(guān)于規(guī)劃部分醫(yī)院為二級(jí)醫(yī)院建設(shè)單位的通知2023/2/63各規(guī)劃醫(yī)院要爭(zhēng)取政府支持，加大建設(shè)力度，加強(qiáng)醫(yī)院管理，推進(jìn)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，努力提升醫(yī)療服務(wù)能力，盡快使醫(yī)院的管理、人才、技術(shù)、服務(wù)能達(dá)到二級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。2023/2/65各市、區(qū)衛(wèi)生局要加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃醫(yī)院的建設(shè)指導(dǎo)，按照二級(jí)醫(yī)院建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、條件和要求進(jìn)一步加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)管，對(duì)達(dá)到二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)單位及時(shí)向市衛(wèi)生局申報(bào)驗(yàn)收評(píng)審。2023/2/66規(guī)劃新增二級(jí)醫(yī)院建設(shè)單位名單常熟市：常熟市梅李中心衛(wèi)生院

常熟市支塘中心衛(wèi)生院昆山市：昆山市第四人民醫(yī)院

昆山市第六人民醫(yī)院

昆山市周市人民醫(yī)院

昆山市千燈人民醫(yī)院太倉(cāng)市：太倉(cāng)市瀏河人民醫(yī)院太倉(cāng)市橫涇人民醫(yī)院太倉(cāng)市港口醫(yī)院吳中區(qū)：吳中區(qū)甪直人民醫(yī)院吳中區(qū)長(zhǎng)橋人民醫(yī)院吳中區(qū)臨湖衛(wèi)生院相城區(qū)：相城區(qū)黃埭衛(wèi)生院

相城區(qū)渭塘衛(wèi)生院

相城區(qū)北橋衛(wèi)生院2023/2/67學(xué)習(xí)晉升二級(jí)醫(yī)院的目的和意義學(xué)習(xí)醫(yī)院評(píng)審的相關(guān)文件《江蘇省醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)與評(píng)審辦法(試行)》《江蘇省醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（二級(jí)綜合醫(yī)院）》二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)2023/2/69目的和意義加強(qiáng)基層單位的醫(yī)療力量，使大量的病人能夠就近得到滿(mǎn)意的合理的醫(yī)療強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量。重點(diǎn)是強(qiáng)化縣級(jí)醫(yī)療單位，和社區(qū)服務(wù)中心的技術(shù)力量。為進(jìn)一步推進(jìn)衛(wèi)生城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，優(yōu)化衛(wèi)生資源，服務(wù)“三區(qū)三城”建設(shè)，進(jìn)一步完善適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生體系2023/2/610《江蘇省醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)與評(píng)審辦法(試行)》醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)是衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)已確定等級(jí)的醫(yī)院，在評(píng)審周期內(nèi)進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督等日常動(dòng)態(tài)管理的主要形式，是履行衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管職責(zé)的重要措施。包括全面復(fù)核評(píng)價(jià)和專(zhuān)項(xiàng)檢查、考核等多種形式。

醫(yī)院評(píng)審是衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)未明確等次或評(píng)審周期期滿(mǎn)后的醫(yī)院的管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教學(xué)科研、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及其他執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行綜合評(píng)估、審定，明確其等次的專(zhuān)業(yè)技術(shù)性活動(dòng)。醫(yī)院級(jí)別由衛(wèi)生行政部門(mén)依據(jù)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃確定，不屬醫(yī)院評(píng)審的范圍2023/2/611省轄市衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)制定二級(jí)以下(含二級(jí))專(zhuān)科醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則，并報(bào)省衛(wèi)生廳備案。組織領(lǐng)導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院的復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審工作，確認(rèn)二級(jí)醫(yī)院等次。同級(jí)復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)具體實(shí)施二級(jí)甲等醫(yī)院報(bào)省衛(wèi)生廳審核后認(rèn)定2023/2/613醫(yī)院評(píng)審分自評(píng)、調(diào)研初評(píng)和正式現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審三個(gè)階段，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成自評(píng)由醫(yī)院自行組織安排調(diào)研初評(píng)由醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)辦公室報(bào)經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)同意后安排醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)根據(jù)調(diào)研初評(píng)的總結(jié)和相關(guān)資料，對(duì)有疑義的進(jìn)行復(fù)核，具備條件后方可安排正式現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審

2023/2/614溝通與當(dāng)?shù)卣块T(mén)溝通“各規(guī)劃醫(yī)院要爭(zhēng)取政府支持，加大建設(shè)力度”錢(qián)、地、人員指標(biāo)、技術(shù)引進(jìn)等等）權(quán)、錢(qián)、人等與衛(wèi)生行政部門(mén)溝通爭(zhēng)取指導(dǎo)爭(zhēng)取幫助2023/2/615醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）

一九九四年九月二日2023/2/617二級(jí)綜合醫(yī)院

床位：

住院床位總數(shù)１００至４９９張科室設(shè)置：

（一）

臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、傳染科、預(yù)防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內(nèi)科或外科，附近已有傳染病醫(yī)院的，根據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》可不設(shè)傳染科

（二）

醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、血庫(kù)（可與檢驗(yàn)科合設(shè)）、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室

2023/2/618人員：

（一）

每床至少配備０．８８名衛(wèi)生技術(shù)人員

（二）

每床至少配備０．４名護(hù)士；

（三）

至少有３名具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師

（四）

各專(zhuān)業(yè)科室至少有１名具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師房屋：

（一）

每床建筑面積不少于４５平方米

（二）

病房每床凈使用面積不少于５平方米

（三）

日平均每診人次占門(mén)診建筑面積不少于３平方米

2023/2/619一、床位：住院床位總數(shù)200張（可以超過(guò)500張）。二、科室設(shè)置（一）一級(jí)臨床科室。至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、感染性疾病科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、麻醉科、中醫(yī)科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內(nèi)科或外科，有條件的還應(yīng)設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科2023/2/621（二）二級(jí)臨床科室。內(nèi)科：應(yīng)設(shè)呼吸、消化、心血管等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。外科：應(yīng)設(shè)普通外科、骨科、泌尿外科等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。婦產(chǎn)科：應(yīng)設(shè)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。兒科：應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。以上每個(gè)二級(jí)臨床科室（專(zhuān)業(yè)組）至少設(shè)置床位15張（計(jì)劃生育科室除外）。2023/2/622（三）醫(yī)療技術(shù)科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、輸血科（可與檢驗(yàn)科合設(shè)）。（四）其他科室：預(yù)防保健科、信息科、醫(yī)院感染管理科、消毒供應(yīng)室、病案室、醫(yī)學(xué)工程室2023/2/623四、房屋（一）每床建筑面積不少于80平方米。（二）病房每床凈使用面積不少于6平方米。（三）門(mén)診每診室凈使用面積不少于9平方米2023/2/625五、設(shè)備（一）基本設(shè)備：給氧裝置、心電圖機(jī)、心臟除顫器、床邊監(jiān)護(hù)儀、中心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、呼吸機(jī)、氣管插管、吸引器、搶救車(chē)、洗胃機(jī)、骨科牽引床、內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、婦科檢查床、產(chǎn)床、母嬰監(jiān)護(hù)儀、新生兒黃疸治療儀、新生兒搶救臺(tái)、嬰兒保溫箱、嬰兒體重計(jì)、裂隙燈、顯微鏡、檢眼鏡、眼壓計(jì)、驗(yàn)光儀、耳鼻喉治療臺(tái)、電子測(cè)聽(tīng)儀、鼻咽喉鏡、口腔綜合治療臺(tái)、麻醉機(jī)、生物顯微鏡、2023/2/626六、規(guī)章制度制定各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國(guó)家制定或認(rèn)可的診療指南、技術(shù)操作規(guī)范，并成冊(cè)可用。七、注冊(cè)資金注冊(cè)資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門(mén)確定。2023/2/629具體評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)？以江蘇省衛(wèi)生廳《江蘇省醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（二級(jí)醫(yī)院）》2008-3的版本為準(zhǔn)則結(jié)合江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)政處近2年來(lái)發(fā)布的相關(guān)政策的要求等2023/2/6302023/2/631江蘇省醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則

（二級(jí)綜合醫(yī)院）一、行政管理：118分二、醫(yī)療質(zhì)量：157分三、醫(yī)療技術(shù)：145分四、醫(yī)療服務(wù)：

145分五、護(hù)理工作：

120分六、人才隊(duì)伍：

80分七、醫(yī)院信息：

75分八、醫(yī)療設(shè)備：

60分九、基礎(chǔ)設(shè)施：

100分2023/2/632建設(shè)基本建設(shè)（見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)的第九部份—基礎(chǔ)設(shè)施）基本建筑面積床位所占面積基礎(chǔ)配套設(shè)施等等床位數(shù)≥200張？2023/2/633科室建設(shè)內(nèi)科：應(yīng)選設(shè)四個(gè)以上專(zhuān)科：心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液腫瘤內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等二級(jí)學(xué)科外科：應(yīng)選設(shè)三個(gè)以上專(zhuān)科：普外科、胸心外科、骨科、神經(jīng)外科、燒傷整形科、泌尿外科等二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)）麻醉科、兒科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、急診科、康復(fù)科、感染性疾病科2023/2/634一般科室每科床位≥12張，重點(diǎn)科室每科床位≥15張根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，經(jīng)地市以上衛(wèi)生行政部門(mén)同意不設(shè)置的科室可暫不考核（其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內(nèi)科或外科，有條件的還應(yīng)設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科）？？？2023/2/635輔助科室影像科、檢驗(yàn)科、藥劑科、病理科和營(yíng)養(yǎng)科大型X線機(jī)、CR/DR、胃腸造影機(jī)、螺旋CT、彩色超聲等2023/2/636人才隊(duì)伍建設(shè)

2023/2/637所有臨床、主要醫(yī)技科室均有學(xué)科或?qū)W術(shù)帶頭人。學(xué)科帶頭人為本院副高以上職稱(chēng)并被聘用；外聘人員每年需在本院工作半年以上。學(xué)科帶頭人的學(xué)術(shù)水平符合以下條件之一：①是市級(jí)及以上醫(yī)學(xué)會(huì)相應(yīng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員；②近三年在中華系列期刊上發(fā)表論文≥1篇；③近三年獲得市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)≥1項(xiàng)；④近三年有市級(jí)以上科研課題或成果獎(jiǎng)；⑤市重點(diǎn)專(zhuān)科負(fù)責(zé)人。2023/2/63845歲以下臨床醫(yī)師中本科及以上學(xué)歷人數(shù)達(dá)100%。臨床科室三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)達(dá)到2∶3∶5。配備專(zhuān)職營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和專(zhuān)（兼）職心理醫(yī)師醫(yī)師隊(duì)伍中具有碩士及其以上學(xué)位人數(shù)占醫(yī)師總?cè)藬?shù)之比≥10%。臨床住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)率達(dá)100%，結(jié)業(yè)考試合格率≥95%。近三年中級(jí)職稱(chēng)以上人員取得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定學(xué)分率100%等2023/2/639醫(yī)療質(zhì)量2023/2/6401-1-1院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理工作，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案（可與醫(yī)療質(zhì)量合并）、藥事、設(shè)備、輸血、醫(yī)院感染等管理委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計(jì)劃定期（每季度）活動(dòng)

2023/2/6411-1-3科室有質(zhì)量管理小組，每月定期活動(dòng)；科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2023/2/6423-1-1住院患者有適宜的診療計(jì)劃，診斷準(zhǔn)確，治療及時(shí)、規(guī)范、經(jīng)濟(jì)；住院一周仍診斷不明要及時(shí)組織會(huì)診或病例討論；實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，重大手術(shù)報(bào)告、審批；圍手術(shù)期管理到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等應(yīng)及時(shí)告知家屬或代理人并要求其簽字。手術(shù)前后診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

2023/2/643主要質(zhì)量指標(biāo)※達(dá)到省衛(wèi)生廳規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)25分2023/2/6443-1-4主要質(zhì)量指標(biāo)25分入、出院診斷符合率≥95%手術(shù)前后診斷符合率≥95%臨床主要診斷與病理診斷符合率≥95%病房危重病員搶救成功率≥88%手術(shù)無(wú)菌切口甲級(jí)愈合率≥97%手術(shù)無(wú)菌切口感染率≤0.5%麻醉死亡率≤0.02%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3個(gè)工作日平均住院天數(shù)≤15天床位使用率85-93%ICU搶救成功率≥85%門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%門(mén)診處方合格率≥98%急診危重病員搶救成功率≥85%法定傳染病漏報(bào)率0成分輸血率病房≥90%醫(yī)院感染率≤10%醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)不合格病歷病案首頁(yè)主要診斷選擇正確率2023/2/6453-2-1門(mén)診：嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；依據(jù)門(mén)診工作量合理安排專(zhuān)業(yè)衛(wèi)技人員，保證診療質(zhì)量；門(mén)診醫(yī)師中本院主治以上職稱(chēng)醫(yī)師的比例≥60%。三次門(mén)診診斷不明，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或收住入院診斷治療。2023/2/6463-2-2急診：落實(shí)《急診科建設(shè)管理規(guī)范》，急診人員相對(duì)固定，能勝任急診搶救工作；提供24小時(shí)急診服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；搶救工作及時(shí)，有主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)或主持。急診搶救“綠色通道”暢通。急診會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，急診留觀時(shí)間原則上≤72小時(shí)。急救藥品、設(shè)備齊全完好，符合規(guī)范要求，醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用。2023/2/647醫(yī)療技術(shù)2023/2/6481-3-1全院有3個(gè)市級(jí)以上重點(diǎn)專(zhuān)科。每個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科近三年獲市級(jí)科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)或以上獎(jiǎng)項(xiàng)至少1項(xiàng)。每個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科每年在本專(zhuān)業(yè)統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表論文≥1篇。每個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科每年引進(jìn)應(yīng)用型適宜新技術(shù)≥1項(xiàng)。2023/2/649設(shè)有心理咨詢(xún)、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)等專(zhuān)科門(mén)診。1-5-1開(kāi)展手術(shù)項(xiàng)目以乙類(lèi)以下手術(shù)為主（含乙類(lèi)），其中乙類(lèi)手術(shù)占全院住院手術(shù)總數(shù)30%。2-1-1近三年開(kāi)展有市級(jí)以上先進(jìn)項(xiàng)目2項(xiàng)2-2-1統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，在統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表的論文數(shù)≥該院中級(jí)（含中級(jí)）以上技術(shù)人員總數(shù)的15%。2023/2/650心血管內(nèi)科（一

般科室）1、心臟驟停的搶救

2、心源性休克的搶救

3、靜脈臨時(shí)起搏

4、急性心肌梗塞的規(guī)范化治療5、常見(jiàn)心律失常的診治6、設(shè)立心臟監(jiān)護(hù)（CCU）包括監(jiān)測(cè)心、血壓、呼吸、血氧飽和度，獨(dú)立的護(hù)理單元7、高血壓急診搶救8、高血壓的診治（包括24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、高血壓規(guī)范化治療）9、慢性心功能不全的規(guī)范化診治10、急性心功能不全的搶救11、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的規(guī)范化診治2023/2/651心血管內(nèi)科（重點(diǎn)科室）1、頑固性心功能不全的診治

2、埋藏式永久起搏植入術(shù)（可選）

3、急性心肌梗塞合并癥的診治

4、心臟瓣膜病、心包疾病的規(guī)范化診治

5、經(jīng)胸心臟超聲檢查

6、心臟亞極量負(fù)荷試驗(yàn)7、頑固性心律失常的診治（動(dòng)態(tài)心電圖）；室上性心律失常電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融），（可選）8、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及支架置入治療（可選）2023/2/652普通外科（一般科室）1、常見(jiàn)外科急腹癥的手術(shù)處理2、肝部分切除、脾切除術(shù)3、重癥急性胰腺炎引流術(shù)4、門(mén)靜脈高壓癥斷流術(shù)5、膽總管切開(kāi)取石（探查）T管引流術(shù)、膽腸內(nèi)引流術(shù)6、甲狀腺次全切除術(shù)7、胃癌根治性大部切除術(shù)8、乳腺癌根治術(shù)9、胸腹聯(lián)合損傷的救治10、右/左半結(jié)腸切除術(shù)11、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)12、腹腔鏡診治術(shù)2023/2/653普通外科（重點(diǎn)科室）1、胰十二指腸切除術(shù)2、門(mén)脈高壓癥分流術(shù)3、甲狀腺癌根治術(shù)（頸淋巴結(jié)清掃術(shù)）4、胃癌根治性全胃切除術(shù)5、直腸癌根治術(shù)6、膽道鏡檢查及取石術(shù)2023/2/654婦科（一般科室）1、子宮肌瘤剔除術(shù)2、子宮全切術(shù)3、附件切除術(shù)4、有異常的人流、取環(huán)術(shù)5、子宮內(nèi)膜異位癥的診治6、閉經(jīng)的診治7、宮腔鏡檢查術(shù)8、婦科常見(jiàn)惡性腫瘤的診斷和規(guī)范化治療（宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、絨癌）9、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥和計(jì)劃生育藥具不良反應(yīng)的診斷、治療2023/2/655婦科（重點(diǎn)科室）1、腹腔鏡診斷及附件手術(shù)2、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)3、陰道成形術(shù)4、陰道鏡檢查及宮頸LEEP刀錐切5、計(jì)劃生育復(fù)雜并發(fā)癥處理6、內(nèi)分泌誘發(fā)排卵2023/2/656急診醫(yī)學(xué)科（一般科室）1、完善的急診體系，符合江蘇省急診建設(shè)規(guī)范2、心肺腦復(fù)蘇術(shù)（符合2005年指南）3、掌握心電圖檢查以及心電監(jiān)測(cè)4、正確氧療5、正確掌握呼吸機(jī)應(yīng)用（有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)通氣）6、除顫、電復(fù)律7、掌握急腹癥鑒別診斷8、多發(fā)傷診斷及急診處理

9、急性中毒診斷、鑒別診斷及處理10、B超診斷在急診中的應(yīng)用11、中暑、溺水、電擊及自縊處理12、急性心肌梗塞的監(jiān)測(cè)和搶救

13、哮喘持續(xù)狀態(tài)的搶救

2023/2/657麻醉科（一般科室）1、麻醉前評(píng)估、準(zhǔn)備及制定麻醉實(shí)施方案2、手術(shù)病人進(jìn)行有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)的血壓、心率、心電、血氧飽和度及體溫的連續(xù)定量監(jiān)測(cè)：全麻病人進(jìn)行呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)3、各種阻滯麻醉、吸入全麻、靜脈全麻和復(fù)合麻醉4、各專(zhuān)科手術(shù)的麻醉處理

5、心、肺、腦復(fù)蘇、除顫技術(shù)和設(shè)備

6、術(shù)后鎮(zhèn)痛、無(wú)痛分娩、無(wú)痛診斷性檢查的條件和技能7、機(jī)械通氣支持的條件與技能2023/2/658技術(shù)項(xiàng)目的要求分別對(duì)照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)所列項(xiàng)目，每科開(kāi)展的每個(gè)項(xiàng)目抽查近三年的病歷10份以上。每科隨機(jī)考核科室負(fù)責(zé)人及2名以上不同職稱(chēng)級(jí)別的醫(yī)師必備項(xiàng)目缺少可用“可選”項(xiàng)目代替所開(kāi)展項(xiàng)目不包括請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家完成或指導(dǎo)下完成的項(xiàng)目每年至少獨(dú)立完成5例以上2023/2/659各專(zhuān)科必備技術(shù)項(xiàng)目有一項(xiàng)未開(kāi)展扣1分一個(gè)科獨(dú)立完成例數(shù)不達(dá)標(biāo)扣0.5分一個(gè)科室床位未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)扣2分2023/2/660行政管理總分118分，這部分的內(nèi)容完全可以通過(guò)文字處理達(dá)到要求。當(dāng)然這部分工作量大，需要及早開(kāi)始準(zhǔn)備，工作主要可能要以辦公室主任主要負(fù)責(zé)落實(shí)。我個(gè)人認(rèn)為，這個(gè)118分中必須要拿到90-100分。其中第5點(diǎn)教學(xué)與科研管理，如果有衛(wèi)校同學(xué)來(lái)實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)，也可以將相關(guān)內(nèi)容報(bào)上，爭(zhēng)取12分不失。2023/2/661醫(yī)療質(zhì)量157分

這部分工作最煩，牽涉的面也最廣。需要醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)抓2023/2/662醫(yī)療技術(shù)145分這部分的內(nèi)容牽涉到各臨床科室。需要各位科主任具體落實(shí)。作為院部來(lái)講，要將各科室的規(guī)劃搞好，例如內(nèi)科必須要有4個(gè)專(zhuān)科，外科要有3個(gè)專(zhuān)科。你們現(xiàn)在沒(méi)有分得這么細(xì)，現(xiàn)在就應(yīng)該分開(kāi)，名稱(chēng)先掛起來(lái)，床位先明確起來(lái)，人員先確定下來(lái)。一些小科室確實(shí)沒(méi)有，我們可以請(qǐng)吳中區(qū)衛(wèi)生局確定：根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃在你們醫(yī)院不設(shè)立這個(gè)科室，要有文件。2023/2/663作為各科室的主任，請(qǐng)對(duì)照附件一，看看自己科室具體開(kāi)展了那些技術(shù)，要求是最近3年內(nèi)每一年有5例。各個(gè)科室自己將所開(kāi)展的技術(shù)列表，并將具體病例的住院號(hào)打印出來(lái)，以便到時(shí)候容易抽查。關(guān)于獨(dú)立開(kāi)展的問(wèn)題，牽涉到一些其他醫(yī)院到你們醫(yī)院來(lái)做的手術(shù)，建議將他們列為你們醫(yī)院第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，這樣就可以應(yīng)付了。2023/2/664醫(yī)療服務(wù)145分

這部分盡量不要失分?，F(xiàn)在還沒(méi)有的，立即想辦法完善。2023/2/665護(hù)理工作120分

這部分各醫(yī)院都做得比較好，沒(méi)有什么大的失分。你們醫(yī)院的護(hù)理部，根據(jù)實(shí)際情況要爭(zhēng)取拿到100分。2023/2/666人才隊(duì)伍80分

爭(zhēng)取拿到40分2023/2/667醫(yī)院信息75分

主要是HIS系統(tǒng)（醫(yī)院信息系統(tǒng)）和LIS系統(tǒng)（實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)），根據(jù)衛(wèi)生部最新的要求，可能都需要開(kāi)展這項(xiàng)工作，這個(gè)工作是需要花錢(qián)的，以后也肯定要做好的，如果有可能還是做做看，否則，這部分的分?jǐn)?shù)就沒(méi)有了。要爭(zhēng)取上級(jí)政府主管部門(mén)的財(cái)政支持。2023/2/668醫(yī)療設(shè)備：

60分這部分應(yīng)該問(wèn)題不大，估計(jì)應(yīng)該拿到50分；基礎(chǔ)設(shè)施：

100分，這部分也應(yīng)該問(wèn)題不大，估計(jì)可以拿到90分2023/2/669每一項(xiàng)內(nèi)容都要有制訂制度、具體計(jì)劃落實(shí)措施、施行過(guò)程實(shí)行效果、結(jié)果反饋改進(jìn)方案等內(nèi)容2023/2/670各種培訓(xùn)、教學(xué)內(nèi)容必須要有講課的教材不能只有講課的題目2023/2/671總體原則應(yīng)該得的分，一分也不能丟跳一跳能夠拿到的分，也必須盡力去拿可以通過(guò)技術(shù)操作手段獲得的分?jǐn)?shù)，也要想方設(shè)法去搞到實(shí)在沒(méi)有可能的，也要想辦法說(shuō)明或采取一些措施，爭(zhēng)取評(píng)審專(zhuān)家認(rèn)可2023/2/672關(guān)于臺(tái)帳2023/2/6732023/2/674科室臺(tái)帳匯總2023/2/675制度管理衛(wèi)生法律法規(guī)匯編（醫(yī)務(wù)部提供，書(shū)已下發(fā)各科室）各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)（人事科提供）核心制度及新增法規(guī)（醫(yī)務(wù)部提供）2023/2/676質(zhì)量管理

科室質(zhì)量管理小組名單（見(jiàn)電子臺(tái)帳）科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄，原則上每月一次蘇州市立醫(yī)院科室質(zhì)量管理小組（QC小組）活動(dòng)及記錄要求（見(jiàn)電子臺(tái)帳）工作質(zhì)量和工作效率統(tǒng)計(jì)表（病案統(tǒng)計(jì)室提供，院周會(huì)上下發(fā)）醫(yī)療核心制度檢查匯總表（見(jiàn)電子臺(tái)帳）院部對(duì)醫(yī)療核心制度檢查的反饋（醫(yī)務(wù)部提供）科室針對(duì)反饋的整改案例預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案（可到病人服務(wù)中心拷貝）醫(yī)療隱患及醫(yī)療不良事件登記表（見(jiàn)電子臺(tái)帳）醫(yī)療不良事件整改案例2023/2/677業(yè)務(wù)管理疑難、危重、死亡病例討論本（附：疑難、危重、死亡病例討論制度，醫(yī)務(wù)部下發(fā)，務(wù)必對(duì)照病史書(shū)寫(xiě)規(guī)范認(rèn)真討論并記錄）交接班本（附：交接班制度，醫(yī)務(wù)部下發(fā)，請(qǐng)對(duì)照制度認(rèn)真記錄，其中當(dāng)天手術(shù)病人、危重病人、新病人、特殊檢查病人必須交班）科室“三基”學(xué)習(xí)計(jì)劃、學(xué)習(xí)記錄（參見(jiàn)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到表）、專(zhuān)科題庫(kù)臨床路徑實(shí)施登記表（見(jiàn)電子臺(tái)帳）傳染病及慢性病管理制度及疫報(bào)登記卡（預(yù)防保健科下發(fā)）抗生素使用權(quán)限管理（醫(yī)務(wù)部下發(fā)）手術(shù)分級(jí)管理（醫(yī)務(wù)部下發(fā)，現(xiàn)規(guī)定的各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限不作變動(dòng)，）2023/2/678技術(shù)管理科室已開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目一覽表（醫(yī)務(wù)部下發(fā)）主要專(zhuān)用設(shè)備一覽表（見(jiàn)電子臺(tái)帳）病區(qū)設(shè)備清單（后勤保障部下發(fā)）新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)及準(zhǔn)入管理備案（醫(yī)務(wù)部下發(fā)，近三年開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目的，請(qǐng)按要求填寫(xiě)好相關(guān)表格）科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及建設(shè)規(guī)范（醫(yī)務(wù)部下發(fā)，涉及的科室準(zhǔn)備）科室診療常規(guī)（主要內(nèi)容見(jiàn)下發(fā)的衛(wèi)生部臨床操作規(guī)范和臨床診療指南，各科室再自行制定常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療常規(guī)3—4項(xiàng)、常見(jiàn)技術(shù)操作規(guī)范2—3項(xiàng)、并發(fā)癥及意外的處置預(yù)案）2023/2/679行政管理科室概況科室人員一覽表（見(jiàn)電子臺(tái)帳）科室組織結(jié)構(gòu)表（醫(yī)療組、質(zhì)控組、考核組等）年度計(jì)劃、總結(jié)（業(yè)務(wù)量和各項(xiàng)醫(yī)療工作情況、業(yè)務(wù)發(fā)展、學(xué)科建設(shè)、人員培養(yǎng)、教學(xué)科研、科室管理等）綜合目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)（綜合辦公室）、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書(shū)（監(jiān)察室）、消防安全責(zé)任書(shū)（后勤保障部）績(jī)效工資二級(jí)分配方案、績(jī)效工資考核記錄〈含院部下發(fā)的考核獎(jiǎng)罰（綜合辦公室）、科室自行考核記錄〉科室排班表院周會(huì)、科務(wù)會(huì)、科主任例會(huì)及其他會(huì)議記錄專(zhuān)科發(fā)展規(guī)劃（目前狀況、發(fā)展目標(biāo)、擬開(kāi)展的科研及新項(xiàng)目、人員培養(yǎng)等）2023/2/680科教管理

（見(jiàn)電子臺(tái)帳，個(gè)人的學(xué)分、期刊原件請(qǐng)上交后保存在科室，已交人事科的，請(qǐng)?jiān)诒砀裰凶⒚鳎┛剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本科研項(xiàng)目申請(qǐng)、立項(xiàng)課題一覽表科研項(xiàng)目結(jié)題、獲獎(jiǎng)及論文發(fā)表一覽表進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃、外出進(jìn)修一覽表繼續(xù)教育學(xué)分登記表臨床帶教老師一覽表授課課程表及教案實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃及出科考核進(jìn)修人員帶教計(jì)劃及出科考核2023/2/681服務(wù)管理政治學(xué)習(xí)本（學(xué)習(xí)材料黨務(wù)部下發(fā)）工休座談會(huì)本（護(hù)理部）意見(jiàn)本（含投訴處理，監(jiān)察室）醫(yī)務(wù)公開(kāi)本（含科室概況、醫(yī)療組分工、責(zé)任護(hù)士名單、患者的權(quán)利與義務(wù)、病區(qū)服務(wù)指南、入出院流程）價(jià)格公示本（醫(yī)保辦）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)本（監(jiān)察室）2023/2/682注：時(shí)間節(jié)點(diǎn)：各科室對(duì)照三級(jí)醫(yī)院技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)所抽取的病史，務(wù)必在3月14日抽取完畢，并附上病歷號(hào)或住院號(hào)，如開(kāi)展其它項(xiàng)目的，請(qǐng)一并列出，所抽取的病史，科主任務(wù)必在3月18日前復(fù)查完畢。各科室臺(tái)帳資料務(wù)必在3月20日前完成備查。臺(tái)帳資料的基本格式為A4紙大小、標(biāo)題3號(hào)宋體加粗，正文4號(hào)宋體，行間距為25—30磅，頁(yè)碼居中。表格除外。所涉及的臺(tái)帳要分解到人、落實(shí)到人，負(fù)責(zé)人員名單報(bào)督導(dǎo)員。進(jìn)一步補(bǔ)充充實(shí)自2008年以來(lái)的的資料?，F(xiàn)行的臺(tái)帳資料需與衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局，以及醫(yī)院補(bǔ)充的管理制度、技術(shù)規(guī)范相一致，與各級(jí)檢查考核的反饋、整改意見(jiàn)相一致?？剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)臺(tái)帳中，應(yīng)增加核心制度學(xué)習(xí)的內(nèi)容和次數(shù)。二○一一年二月二十八日2023/2/683等級(jí)醫(yī)院評(píng)審

材料準(zhǔn)備工作的

若干建議

2023/2/684認(rèn)真、客觀和真實(shí)地準(zhǔn)備材料“評(píng)審工作都是作假，做得好不如寫(xiě)得好”2023/2/6852023/2/686將我們過(guò)去3年內(nèi)工作中的優(yōu)點(diǎn)和成績(jī)充分、全面地展示出來(lái)只要我們自己認(rèn)為是我們工作中的優(yōu)點(diǎn)和成績(jī)都應(yīng)該通過(guò)各種途徑向評(píng)審組展示將我們醫(yī)院的所有文件作一個(gè)堆砌一份文件需要使用多次目前我們還有困難的一些地方，不必過(guò)多地去闡述做不到的理由，盡量不提為好2023/2/687我們還有一些工作，原來(lái)都做了，但是原來(lái)沒(méi)有正式的文件或規(guī)定，拿不出來(lái)，怎么辦？現(xiàn)在趕快將有關(guān)的內(nèi)容條文化，作為原來(lái)已經(jīng)執(zhí)行的相關(guān)制度或規(guī)定。2023/2/688醫(yī)療質(zhì)量部分的材料準(zhǔn)備工作2023/2/6891.醫(yī)療質(zhì)量管理組織1-1院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人,建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織；各級(jí)管理組織職能明確，協(xié)作機(jī)制健全。1-1-1建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案（可與醫(yī)療質(zhì)量合并）、藥事、設(shè)備、數(shù)學(xué)、醫(yī)院感染等管理委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計(jì)劃定期（每季度）活動(dòng)。2023/2/6902006年2007年和2008年XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)名單XX醫(yī)院醫(yī)療管理委員會(huì)職責(zé)2006年2007年和2008年XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)各次活動(dòng)內(nèi)容記錄2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院藥事委員會(huì)名單2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院藥事委員會(huì)工作計(jì)劃和活動(dòng)內(nèi)容記錄2023/2/6912023/2/6922006年、2007年和2008年XX醫(yī)院輸血委員會(huì)名單2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院輸血委員會(huì)工作計(jì)劃和每次活動(dòng)內(nèi)容記錄2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院設(shè)備管理委員會(huì)名單2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院設(shè)備管理委員會(huì)工作計(jì)劃和每次活動(dòng)內(nèi)容記錄2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院感染管理委員會(huì)名單2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作計(jì)劃和活動(dòng)內(nèi)容記錄2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院病案管理委員會(huì)名單2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作計(jì)劃和活動(dòng)內(nèi)容記錄

XX醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)療質(zhì)量控制中心的決定XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制中心成員名單XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作計(jì)劃XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制中心活動(dòng)內(nèi)容記錄2023/2/693衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)的職責(zé)病案室管理制度病案管理員職責(zé)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)2023/2/6942006年、2007年和2008年XX醫(yī)院醫(yī)務(wù)科工作計(jì)劃和工作總結(jié)XX醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)名單XX醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)工作計(jì)劃和活動(dòng)內(nèi)容記錄2023/2/6951-1-2醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)對(duì)臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評(píng)和監(jiān)督職能，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，有針對(duì)性的改進(jìn)措施；實(shí)行責(zé)任追究制。2023/2/696XX醫(yī)院醫(yī)務(wù)部對(duì)臨床、醫(yī)技科室考核、檢查、整改記錄（包括具體考核的附件、考核的資料）XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系XX醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理工作職責(zé)XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核及獎(jiǎng)懲條例XX醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則XX醫(yī)院科主任月例會(huì)制度XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改措施XX醫(yī)院醫(yī)事?tīng)?zhēng)議當(dāng)事人的處理規(guī)定XX醫(yī)院醫(yī)事?tīng)?zhēng)議當(dāng)事人的處理決定2023/2/6971-1-3科室由質(zhì)量管理小組，每月定期活動(dòng)；科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作2023/2/698每個(gè)科室都有質(zhì)量管理小組，并有相關(guān)的全部文件XX醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)（運(yùn)行病歷、歸檔病歷和門(mén)診病歷）XX醫(yī)院XX科室質(zhì)量控制方案XX醫(yī)院XX科室質(zhì)量控制小組職責(zé)XX醫(yī)院XX科室質(zhì)量控制小組成員名單XX醫(yī)院XX科室質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄2023/2/6992、質(zhì)量管理手段

37分2-1實(shí)施全方位全過(guò)程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)31分

2-1-1院級(jí)各質(zhì)量管理組織制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案并組織實(shí)施。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)3分2023/2/6100XX醫(yī)院關(guān)于做好院長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房和醫(yī)療質(zhì)量夜查房工作的通知XX醫(yī)院各委員會(huì)職責(zé)XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案XX醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案XX市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度考核細(xì)則衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)師定期考核管理辦法》的通知2023/2/6101XX市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部辦公室2008年48號(hào)文件XX醫(yī)院抗菌素分級(jí)管理及分級(jí)使用辦法XX醫(yī)院外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理制度XX醫(yī)院關(guān)于對(duì)不合格處方相關(guān)責(zé)任人的處理規(guī)定XX醫(yī)院對(duì)不合格處方醫(yī)師的處罰通報(bào)2023/2/61022-1-2加強(qiáng)全員質(zhì)量教育，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度18分如：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、插隊(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度等2023/2/61032006-2008年三年的醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃2006-2008年三年來(lái)各次院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度的講課和培訓(xùn)教材XX醫(yī)院醫(yī)療管理規(guī)章制度江蘇省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第四版《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》若干問(wèn)題的說(shuō)明《XX醫(yī)院病案管理的若干制度》2023/2/6104重點(diǎn)專(zhuān)科要有幾位不同級(jí)別的醫(yī)生，準(zhǔn)備接受醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度的考核2006-2008年三年內(nèi)院外專(zhuān)家來(lái)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度培訓(xùn)的教材三年內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度培訓(xùn)時(shí)的醫(yī)師和護(hù)士的簽到記錄衛(wèi)生部《處方管理辦法》衛(wèi)生部《處方管理辦法》和《醫(yī)師定期考核管理辦法》培訓(xùn)視頻XX醫(yī)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理的通知衛(wèi)生部2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案2023/2/6105XX醫(yī)院醫(yī)療制度、法規(guī)、核心制度考核試題XX醫(yī)院關(guān)于落實(shí)蘇州衛(wèi)生系統(tǒng)“三條禁令”的實(shí)施辦法XX市衛(wèi)生局醫(yī)師定期考核管理辦法XX醫(yī)院進(jìn)一步落實(shí)首問(wèn)負(fù)責(zé)制和規(guī)范服務(wù)的通知蘇衛(wèi)醫(yī)[2008]第40號(hào)2023/2/61062008年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案衛(wèi)醫(yī)辦[2007]第66號(hào)XX醫(yī)院對(duì)不合格處方相關(guān)責(zé)任人的處理規(guī)定2005、2006、2007和2008年XX醫(yī)院對(duì)不合格處方相關(guān)責(zé)任人的處理決定XX醫(yī)院醫(yī)療制度、法律法規(guī)試題2023/2/61072-1-3醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練、考試、考核人人達(dá)標(biāo)

10分

2023/2/61082006年三基考試的通知、簽到、成績(jī)、成績(jī)分析2007年三基考試的通知、簽到、成績(jī)、成績(jī)分析2008年三基考試的通知、簽到、成績(jī)、成績(jī)分析三基考試各科室訓(xùn)練方案、培訓(xùn)記錄等材料見(jiàn)各室《科教管理手冊(cè)》（各科室將有關(guān)材料交科教科備查）2023/2/61092-2參加市、省醫(yī)療質(zhì)量控制活動(dòng)

6分2-2的內(nèi)容在蘇州各醫(yī)院都有不足，目前蘇州市衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)，主要有檢驗(yàn)、醫(yī)院感染和影像學(xué)管理有質(zhì)量控制活動(dòng)，而病案、病理沒(méi)有質(zhì)控組織。因此我們不能要求大家有這二個(gè)組織的資料。但是必須要有三個(gè)科室的上報(bào)材料；參加上述三個(gè)質(zhì)控組織的年限；以及上報(bào)信息的反饋意見(jiàn)，如果能有存在問(wèn)題的原因及改進(jìn)措施，那就更符合要求。2023/2/61103、主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)99分3-1、病區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求，實(shí)行單病種管理，提高醫(yī)療質(zhì)量與效率。46分2023/2/61113、主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)99分3-1、病區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求，實(shí)行單病種管理，提高醫(yī)療質(zhì)量與效率。46分2023/2/61123-1-1

６分住院患者有適宜的診療計(jì)劃，診斷準(zhǔn)確、治療及時(shí)、規(guī)范、經(jīng)濟(jì)；治療一周仍診斷不明要及時(shí)組織會(huì)診或病例討論；實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，重大手術(shù)報(bào)告、審批評(píng)審方法：手術(shù)科室和非手術(shù)科室各選5個(gè)單病種病例，查閱運(yùn)行和出院病歷及有關(guān)資料。重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和安全相關(guān)的內(nèi)容2023/2/6113準(zhǔn)備好相應(yīng)的病歷，基本上由單位提供的，當(dāng)然也可能有具體住院號(hào)的要求，但是準(zhǔn)備好一些比較好的病歷總歸有用的。病房?jī)?nèi)的在院病歷是必須要完全合格，因此在評(píng)審前1-2天相關(guān)科室必須將所有有關(guān)的在院病歷全部過(guò)堂檢查。2023/2/6114提供各項(xiàng)規(guī)章制度的規(guī)定，例如：關(guān)于擴(kuò)大手術(shù)范圍的再溝通的本院若干規(guī)定；關(guān)于重大手術(shù)必須報(bào)告的本院具體規(guī)定等等類(lèi)似的院部正式文件。提供各種能夠說(shuō)明問(wèn)題的空白單子，例如；重大手術(shù)報(bào)告請(qǐng)示審批單；手術(shù)同意書(shū)；麻醉同意書(shū)等等類(lèi)似的空白單子。2023/2/6115圍手術(shù)期管理到位術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人并要求其簽字手術(shù)前后診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理2023/2/61163-1-2重癥監(jiān)護(hù)病房５分具有符合規(guī)范要求的全院集中式ICU病房監(jiān)護(hù)病房床位數(shù)≥全院實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的２％設(shè)有隔離病房人員配置專(zhuān)業(yè)化，固定醫(yī)師床位≥５０％專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平符合要求嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審方法：現(xiàn)場(chǎng)考查、查閱死亡登記本、檢查病歷、考核ICU人員的專(zhuān)業(yè)技能，抽考醫(yī)、護(hù)各3名2023/2/6117提供附件五表格要求內(nèi)容的XX醫(yī)院的實(shí)際資料提供XX醫(yī)院入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)2023/2/6118綜合ＩＣＵ氧氣筒（中心供氧、每床有二個(gè)插孔）１／床脈氧測(cè)定儀２臺(tái)微量輸液泵１／床微量注射泵１臺(tái)／床吸引器１臺(tái)／２床床邊Ｘ光機(jī)１臺(tái)床位≥醫(yī)院總床位２％監(jiān)護(hù)儀１套／床呼吸機(jī)２臺(tái)／床除顫器１臺(tái)氣管插管１套血壓表１個(gè)／床血糖自動(dòng)檢測(cè)儀１件2023/2/61193-1-3手術(shù)室5分手術(shù)室流程合理，有不同級(jí)別的凈化手術(shù)間，設(shè)有麻醉恢復(fù)室手術(shù)安排滿(mǎn)足臨床需求，接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間合理實(shí)行麻醉前、后訪視制度手術(shù)切除組織應(yīng)作病理檢查手術(shù)室內(nèi)安靜、嚴(yán)謹(jǐn)各種監(jiān)控報(bào)警閾值設(shè)置合理麻醉、護(hù)理人員基本知識(shí)、技能掌握熟練評(píng)審方法：現(xiàn)場(chǎng)考查，考核手術(shù)室人員的專(zhuān)業(yè)技能，抽考醫(yī)、護(hù)各3名2023/2/6120XX醫(yī)院手術(shù)室平面分布圖XX醫(yī)院手術(shù)室工作流程接送病員流程病員核對(duì)流程手術(shù)護(hù)士器械核對(duì)流程手術(shù)過(guò)程中意外發(fā)生后報(bào)告與處理流程（術(shù)中器械、紗布缺失處理流程）等XX醫(yī)院手術(shù)室手術(shù)合理安排的規(guī)定XX醫(yī)院手術(shù)室關(guān)于術(shù)中切除病理標(biāo)本的送檢流程規(guī)定XX醫(yī)院手術(shù)室工作規(guī)章制度（基本內(nèi)容）XX醫(yī)院手術(shù)室輸氧、吸引、供暖等等設(shè)備管理制度2023/2/6121XX醫(yī)院麻醉科麻醉工作流程XX醫(yī)院麻醉科麻醉前對(duì)病人的評(píng)估和溝通制度XX醫(yī)院麻醉科麻醉醫(yī)師技術(shù)操作權(quán)限規(guī)定XX醫(yī)院麻醉科麻醉過(guò)程中出現(xiàn)麻醉意外的處置流程XX醫(yī)院麻醉科復(fù)蘇室工作流程XX醫(yī)院麻醉科復(fù)蘇室復(fù)蘇病人出現(xiàn)意外搶救流程XX醫(yī)院麻醉科關(guān)于手術(shù)后訪視制度的規(guī)定2023/2/6122手術(shù)室工作人員三基考試資料準(zhǔn)備幾名麻醉科醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士應(yīng)對(duì)技術(shù)考試2023/2/61233-1-5

循證醫(yī)學(xué)5分根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，合理檢查、合理用藥、合理治療，建立臨床路徑，實(shí)行單病種管理數(shù)量≥5個(gè)評(píng)審方法：查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)考核。抽查3個(gè)臨床路徑管理案例2023/2/61243-2門(mén)、急診質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求10分3-2-1門(mén)診：4分嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制依據(jù)門(mén)診工作量合理安排專(zhuān)業(yè)衛(wèi)技人員，保證診療質(zhì)量門(mén)診醫(yī)師中本院主治以師以上職稱(chēng)醫(yī)師的比例≥60%三次門(mén)診診斷不明，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或收住入院診斷治療評(píng)審方法：明察暗訪結(jié)合，查閱排班表，查閱門(mén)診病歷，現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)2023/2/6125XX醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案XX醫(yī)院門(mén)診便民措施XX醫(yī)院關(guān)于門(mén)診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制的規(guī)定XX醫(yī)院關(guān)于門(mén)診三次診斷不明，必須會(huì)診或收住院的規(guī)定XX醫(yī)院關(guān)于門(mén)診各科室服務(wù)承諾書(shū)XX醫(yī)院門(mén)診各科室質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄XX醫(yī)院2006年、2007年和2008年門(mén)診質(zhì)量自查記錄（每月一次）XX醫(yī)院2006年、2007年和2008年門(mén)診業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容提供XX醫(yī)院2006、2007和2008年三年的門(mén)診各科室排班表2023/2/61263-2-2急診6分落實(shí)《急診科建設(shè)管理規(guī)范》急診人員相對(duì)固定，能勝任急診搶救工作提供24小時(shí)急診服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制搶救工作及時(shí)，有主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)或主持急診搶救“綠色通道”暢通急診會(huì)診10分鐘到位，急診留觀時(shí)間原則上≤72小時(shí)急診藥品、設(shè)備齊全完好，符合規(guī)定要求，醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用評(píng)審方法：明查暗訪結(jié)合，現(xiàn)場(chǎng)考核急救技術(shù)操作，抽考醫(yī)、護(hù)人員各3名2023/2/6127XX醫(yī)院急診人員值班表（2006-2008年）XX醫(yī)院關(guān)于落實(shí)《急診科建設(shè)管理規(guī)范》工作的總結(jié)XX醫(yī)院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》XX醫(yī)院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案流程圖》XX醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指導(dǎo)小組的決定XX醫(yī)院應(yīng)急搶救小組成員名單XX醫(yī)院急診管理制度XX醫(yī)院急診工作制度XX醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)急（門(mén)）診輸液、觀測(cè)室管理的通知2023/2/6128XX醫(yī)院急診醫(yī)療缺陷的防范措施XX醫(yī)院急診綠色通道管理制度XX醫(yī)院急診護(hù)理網(wǎng)絡(luò)人員名單XX醫(yī)院急診流程圖XX醫(yī)院急診范圍XX醫(yī)院急診程序XX醫(yī)院關(guān)于建立急救聯(lián)動(dòng)體系的規(guī)定XX醫(yī)院關(guān)于急救中心實(shí)行總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制的規(guī)定XX醫(yī)院急診室設(shè)備一覽表XX醫(yī)院急診室搶救藥品一覽表2023/2/61293-3血液凈化、傳染病、輸血、醫(yī)院感然、病案和主要醫(yī)技科室質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)符合要求

43分

2023/2/61303-3-1血液凈化4分血液透析中心布局合理、功能齊全設(shè)立普通患者血液凈化間（區(qū)）、隔離患者血液凈化間（區(qū)）以及治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室等透析器、管路、一次性器材使用符合規(guī)定評(píng)審方法：現(xiàn)場(chǎng)考核2023/2/6131XX醫(yī)院血液透析中心布局平面圖XX醫(yī)院血液透析中心概況資料（包括：本血液透析中心的功能；各功能區(qū)的設(shè)置情況等）XX醫(yī)院血液透析中心工作制度XX醫(yī)院血液透析中心醫(yī)院感染管理相關(guān)資料XX醫(yī)院血液透析中心透析器、管路和一次性器材使用規(guī)定2023/2/61323-3-2傳染病管理4分嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)和規(guī)章制度有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和專(zhuān)人報(bào)告?zhèn)魅静∫咔樵O(shè)有感染疾病科，科室建設(shè)符合衛(wèi)生部規(guī)范定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)評(píng)審方法：查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)考核2023/2/6133所有的有關(guān)傳染病的法律法規(guī)及規(guī)章制度XX醫(yī)院傳染病疫情報(bào)告制度中華人民共和國(guó)傳染病防治法XX醫(yī)院傳染病管理制度XX醫(yī)院傳染病登記管理制度XX醫(yī)院傳染病預(yù)檢分診工作制度XX醫(yī)院腸道門(mén)診消毒隔離制度蘇州市綜合醫(yī)院結(jié)核病防治工作職責(zé)XX醫(yī)院肺結(jié)核以及可疑肺結(jié)核報(bào)告和轉(zhuǎn)診工作流程2023/2/6134衛(wèi)生部關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知XX醫(yī)院感染性疾病工作制度XX醫(yī)院感染性疾病科醫(yī)師職責(zé)XX醫(yī)院感染性疾病科護(hù)士職責(zé)XX醫(yī)院感染性疾病科衛(wèi)生員職責(zé)XX醫(yī)院感染性疾病病人就診流程XX醫(yī)院感染性疾病突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案2023/2/6135蘇州市2006年1-4季度疫情簡(jiǎn)報(bào)蘇州市2007年1-4季度疫情簡(jiǎn)報(bào)蘇州市2008年1-4季度疫情簡(jiǎn)報(bào)XX醫(yī)院2006-2008年傳染病防治知識(shí)與培訓(xùn)2006、2007和2008年各季度XX醫(yī)院《傳染病防治法》執(zhí)行情況抽查表2023/2/6136XX醫(yī)院傳染病科管理資料（2006-2008年）XX醫(yī)院感染性疾病科規(guī)章制度XX醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診登記本XX醫(yī)院腸道門(mén)診登記本XX醫(yī)院手足口病留觀診治基本要求XX醫(yī)院手足口病日?qǐng)?bào)表XX醫(yī)院手足口病傳染病報(bào)告卡2023/2/61373-3-3輸血管理4分有輸血管理部門(mén)具有為臨床提供24小時(shí)用血服務(wù)能力掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血，保證用血安全，杜絕非法自采自供血液落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)、核對(duì)制度建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度完善輸血反應(yīng)、輸血感染疾病的登記、報(bào)告、調(diào)查處理制度評(píng)審方法：現(xiàn)場(chǎng)檢查：查閱病歷及相關(guān)資料2023/2/6138準(zhǔn)備20份臨床有輸血記錄的病例，這些病例必須嚴(yán)格掌握輸血指征，輸血核對(duì)簽名均合格；用血報(bào)批手續(xù)完善2023/2/6139XX醫(yī)院臨床用血審核制度輸血指南XX醫(yī)院血庫(kù)血制品質(zhì)量控制制度XX醫(yī)院輸血反應(yīng)和輸血后感染疾病的管理制度2023/2/61403-3-4醫(yī)院感染管理6分嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院廢物管理?xiàng)l例》落實(shí)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》《口腔診療器械消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)范、《江蘇省抗菌藥臨床應(yīng)用管理規(guī)范》和醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)控制部門(mén)的管理加強(qiáng)消毒或滅菌管理，監(jiān)督重復(fù)使用的器械嚴(yán)格消毒或滅菌2023/2/6141評(píng)審方法：查疾病控制中心（CDC）傳染病報(bào)告卡現(xiàn)場(chǎng)考核：感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等部門(mén)，抽查其中3個(gè)部門(mén)2023/2/6142XX醫(yī)院感染科工作職責(zé)及工作制度XX醫(yī)院關(guān)于傳染性疾病、感染管理等相關(guān)知識(shí)的在職教育及醫(yī)務(wù)培訓(xùn)XX醫(yī)院感染病例檢測(cè)匯總XX醫(yī)院消毒質(zhì)量檢測(cè)報(bào)表XX醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查表XX醫(yī)院2006-2008年感染管理科考核反饋表XX醫(yī)院關(guān)于職業(yè)安全防護(hù)XX醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療廢物處置管理辦法XX醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院廢物處置登記本2023/2/61433-3-5病案管理5分建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度出院病歷按次日回收，回收率100%運(yùn)行病歷的監(jiān)控和管理符合規(guī)定按規(guī)定為相關(guān)人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并保護(hù)患者隱私評(píng)審方法：查閱文件、抽查病歷、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查2023/2/6144XX醫(yī)院病案管理辦法XX醫(yī)院病案室關(guān)于病案復(fù)印的有關(guān)規(guī)定XX醫(yī)院病案室病歷復(fù)印登記匯總表XX醫(yī)院病案室出院病歷歸檔登記表XX醫(yī)院關(guān)于運(yùn)行病歷檢查制度和檢查標(biāo)準(zhǔn)XX醫(yī)院關(guān)于出院歸檔病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)制度和檢查標(biāo)準(zhǔn)2023/2/61453-3-6臨床檢驗(yàn)

5分落實(shí)國(guó)務(wù)院《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理方法》和省《醫(yī)院檢驗(yàn)科建設(shè)管理規(guī)范》的要求設(shè)置實(shí)驗(yàn)室，并有安全防護(hù)措施臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求有標(biāo)本交接班制度和記錄建立健全標(biāo)本保存制度，常規(guī)標(biāo)本保存≥7天，特殊標(biāo)本長(zhǎng)期保存建立危急值報(bào)告制度并有記錄開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加省室間質(zhì)評(píng)，室間質(zhì)評(píng)合格，細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%評(píng)審方法：現(xiàn)場(chǎng)考查、抽查化驗(yàn)單和有關(guān)文件。抽查檢驗(yàn)報(bào)告、現(xiàn)場(chǎng)考查2023/2/6146要有化驗(yàn)室科室情況介紹內(nèi)容，詳細(xì)介紹科室是如何按照國(guó)務(wù)院《病源微生物實(shí)驗(yàn)室安全管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》和省《醫(yī)院檢驗(yàn)科建設(shè)管理規(guī)范》的要求設(shè)置醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室。也就是講昆山XX醫(yī)院在實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)中是否全部按照相關(guān)的規(guī)定做到位了。XX醫(yī)院臨床檢驗(yàn)防護(hù)措施XX醫(yī)院臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的平面圖XX醫(yī)院臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的工作流程（重點(diǎn)是體現(xiàn)安全、合理以及符合控感等要求）XX醫(yī)院標(biāo)本交接班制度以及相關(guān)的記錄XX醫(yī)院標(biāo)本保存制度XX醫(yī)院危急值報(bào)告制度XX醫(yī)院危急值化驗(yàn)室報(bào)告記錄本XX醫(yī)院病房危急值報(bào)告接收記錄本XX醫(yī)院室內(nèi)質(zhì)控、省室間質(zhì)評(píng)議及細(xì)菌室室間質(zhì)評(píng)等相關(guān)記錄2023/2/61473-3-7病理科5分落實(shí)省《醫(yī)院病理科建設(shè)管理規(guī)范》建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度病歷診斷報(bào)告自收到標(biāo)本到出局報(bào)告時(shí)間≤3個(gè)工作日術(shù)中冰凍病理自接受標(biāo)本到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，術(shù)中快速病歷診斷報(bào)告需由主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽審評(píng)審方法：抽查病理報(bào)告，現(xiàn)場(chǎng)考查2023/2/6148XX醫(yī)院病理科基本情況介紹。（包括：科室基本人員、職稱(chēng)情況；認(rèn)真落實(shí)省《醫(yī)院病理科建設(shè)管理規(guī)范》的舉措等等）XX醫(yī)院病理科標(biāo)本核對(duì)制度XX醫(yī)院病理科病理報(bào)告書(shū)寫(xiě)和審核制度XX醫(yī)院病理科快速病例診斷工作流程2023/2/61493-3-8醫(yī)學(xué)影像：5分認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》和省《醫(yī)院影像科建設(shè)管理規(guī)范》影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求CT、MRI、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率均≥70%能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)（普放、CT等）報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度有放射介入診療的技術(shù)操作規(guī)范防護(hù)應(yīng)急措施，一次性醫(yī)療用品使用規(guī)范、環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)患方知情同意權(quán)評(píng)審方法：抽查放射診斷報(bào)告，現(xiàn)場(chǎng)考查2023/2/6150XX醫(yī)院影像科基本情況介紹（包括放射、超聲等等科室的資料；尤其是如何落實(shí)衛(wèi)生部和省廳的相關(guān)文件建立相應(yīng)科室的管理規(guī)范制度方面的內(nèi)容）3年來(lái)XX醫(yī)院影像科CT、MR和大型X線檢查陽(yáng)性率的記錄3年內(nèi)XX醫(yī)院影像科影像資料質(zhì)量評(píng)定記錄XX醫(yī)院放射科報(bào)告和審核工作流程XX醫(yī)院放射介入治療的技術(shù)操作規(guī)范XX醫(yī)院放射科一次性醫(yī)療用品使用規(guī)范XX醫(yī)院放射科患方知情同意書(shū)XX醫(yī)院放射科放射防護(hù)應(yīng)急措施XX醫(yī)院放射科患者藥物過(guò)敏應(yīng)急防范與治療措施XX醫(yī)院放射科布置平面圖2023/2/61513-3-9藥事5分認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》和省《醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)建設(shè)管理規(guī)范》建立臨床藥師