常見危急重癥的快速識別及處理a課件

常見危急重癥的

快速識別及處理重癥急救醫(yī)學部2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院提高對急危重癥的識別與應急救治水平是我們的神圣職責，時代的要求、醫(yī)患的共同需要。從疾病角度何以威脅生命？何為死亡？何以救治？前言2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院何以威脅生命？------腦干的病變------心血管病變------呼吸系統(tǒng)病變------休克等等2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院何以救治？-------早識別，早處理2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的含義通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應當盡早進行醫(yī)學處理，否則可能對患者身體產生重度傷害或導致死亡。往往存在呼吸、循環(huán)、神經、肝腎功能衰竭。2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的含義危：危及生命；危及臟器功能。分可逆轉或不可逆轉。分現(xiàn)實危險和潛在危險。分病人能否感受到或醫(yī)生能否認識到的危險。急：真急，還是假急？真急者有無危險？重：不危不急；危急；危而不急2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的含義舉例（風險不大）：1、男性，25歲，突發(fā)左持續(xù)下腹劇烈絞痛，向會陰部放射，伴排尿困難。（左輸尿管結石）——急而不危2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的含義舉例（風險巨大）：2、男性，35歲，一周前突發(fā)左胸痛，向左上臂及肩胛區(qū)放射，休息后緩解。本次再發(fā)就診。來時已緩解。心電圖示：II、III、avF導聯(lián)ST段壓低。輸液中突發(fā)胸悶、大汗、嘔吐。ECG：AMI（ACS）——危而不急（醫(yī)生視而不見）2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的含義舉例（風險巨大）：3、男性，65歲，胸痛半天自行緩解就診。心電圖示下璧心肌梗死。因病人無癥狀拒絕住院治療，拒絕聯(lián)系家屬。再三說服收心內科2小時后死亡。（急性心肌梗死）——危而不急（病人主觀感覺不到）2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的含義舉例（風險巨大）：5、女性，27歲，孕27周。在常規(guī)產檢時突發(fā)劇烈腹痛，血壓測不到。送急診擴容后血壓正常，但疼痛不緩解，病人煩躁不安。確診后轉廣東省人民醫(yī)院手術，患者至今植物狀態(tài)。（主動脈夾層）——既危且急2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的嚴重程度分級加拿大急診類選分級是目前公認的急危重癥分級標準，為全世界大多數急診醫(yī)師認可和實施。Ⅰ級（Resuscitation）

——瀕臨死亡Ⅱ級（emergency）

——現(xiàn)實危重癥Ⅲ級（urgent）

——潛在危重癥Ⅳ級（semiurgent）

——風險危重癥Ⅴ級（nonurgent）

——急而不危重癥2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的嚴重程度分級Ⅰ級（Resuscitation）

——瀕臨死亡病人面臨死亡馬上來臨的危險或呼吸心跳已經停止，醫(yī)生必須立即接診病人，并采取強力措施搶救病人的生命。Ⅰ級最典型的表現(xiàn)為：無反應生命體征消失或不穩(wěn)定2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的嚴重程度分級Ⅱ級（emergency）

——現(xiàn)實危重癥病人生命體征不平穩(wěn)，有現(xiàn)實的生命危險，醫(yī)生必須在15分鐘以內接診病人。若不立即處理，可能在短時間內出現(xiàn)生命危險。

2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的嚴重程度分級Ⅲ級（urgent）

——潛在危重癥病人有潛在生命危險，但是生命體征平穩(wěn)。醫(yī)生可在半小時內接診。若未及時干預，發(fā)現(xiàn)風險和去除疾病因素，原有癥狀可能加重或出現(xiàn)新的危及生命的情況。

2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的嚴重程度分級Ⅳ級（semiurgent）

——風險危重癥病人的情況與年齡相關，有潛在惡化的可能，癥狀在1-2小時后處理可得到改善。醫(yī)生診治病人的時間在1小時之內。

年齡是病情危重的獨立因素。多種疾病合并存在風險易被忽視。

2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院常用危急重癥評分方法院前急危重癥病人病情評價方法(5個）急診潛在危重病病情評價方法（5個）創(chuàng)傷評分系統(tǒng)（4個）ICU非特異性病情嚴重程度評價方法（4個）多器官功能障礙病情嚴重程度評價方法（5個）非創(chuàng)傷性外科疾病病情嚴重程度評價方法（5個）心血管疾病相關評分方法（5個）呼吸系統(tǒng)疾病相關評分方法（5個）消化系統(tǒng)疾病相關評分方法（4個）神經系統(tǒng)疾病相關評分（5個）急性腎功能嚴重程度評分,彌散性血管內凝血評分,感染性休克評分2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥評分方法應用舉例病例1女性，65歲，因胸悶、咯血1天就診。半月前因股骨骨折曾在平樂骨傷科醫(yī)院住院手術治療，臥床數天。1天前出現(xiàn)胸悶、咯血。心電監(jiān)護：HR107次/分;BP123/67mmHg;SpO294%；D-二聚體明顯升高；下肢靜脈彩超：深靜脈血栓形成2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院病例2女，64歲，因發(fā)熱1天入院。18天前因宮頸癌在外院手術，其后化療。有臥床數天。心電監(jiān)護：HR134次/分;BP76/46mmHg;R32次/分;SpO293%。D-二聚體明顯升高。下肢深靜脈彩超：深靜脈血栓形成。2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥評分方法應用舉例肺栓塞影像學改變2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥評分方法應用舉例肺栓塞的可能性評分2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥評分方法應用舉例2008ESC肺栓塞危險評估方法2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥評分方法應用舉例2008ESC肺栓塞危險評估方法2008年ESC肺栓塞診斷和治療指南提到危險評估方法，對于肺栓塞患者進行床旁快速的危險分層可以指導治療和評估近期死亡風險。這種危險分層方法分為高危和非高危，主要是基于臨床指標、右室功能紊亂、心肌損傷來進行評估。2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥評分方法應用舉例2008ESC肺栓塞危險評估方法臨床指標為休克和低血壓，其中“低血壓”定義為在非心律失常、低血容量或膿毒血癥導致的血壓下降的情況下收縮壓<90mmHg或在15分鐘內血壓下降≥40mmHg。2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥評分方法應用舉例2008ESC肺栓塞危險評估方法右室功能紊亂的標志為：①心臟彩超提示的右室擴張、右室室壁運動減退、右室壓力超負荷；②螺旋CT提示的右室擴張；③BNP、NT-proBNP升高；④右心導管提示右室壓力升高。2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥評分方法應用舉例2008ESC肺栓塞危險評估方法心肌損傷標志物為cTnI或cTnT升高。其中高危的患者是具有生命危險的，短期死亡率超過15%，需要緊急處理。2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的快速識別類選者通常需要發(fā)揮自己的經驗和本能感覺病人的嚴重程度，來識別那些看起來沒有或并沒有訴說自己很不舒服的潛在危重癥患者。對病人的類選，盡量不要降低其類選級別，即在兩個級別之間難以界定的時候，盡量類選為比較嚴重的那一個級別。2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的快速識別主觀感覺：精神萎靡、面色異常、意識障礙、行為異常、呼吸困難、疼痛、便血、高熱。客觀體征：生命體征、意識狀態(tài)、皮膚、眼、肺、心臟、腹部、四肢、SpO2。實驗室極端值：血常規(guī)、電解質、血氣、心肌損傷標志物、BNP、PCT、BS、甲狀腺功能。2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的快速識別影像學資料：頭顱、肺CT彩超：心臟、腹部、盆腔心電圖、X線、內鏡、DSA心電監(jiān)護2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的快速識別快速識別的方法：直覺、經驗、癥狀、體征、監(jiān)護、床旁檢查

T（體溫）、P（脈搏）、R（呼吸）、BP（血壓）；C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚粘膜）準確識別的方法：急診相關評分2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的快速識別危急重癥的直覺判斷：血壓過高、過低；體溫過高；心率過快、過緩；呼吸過快、過慢；心率/體溫不匹配；血壓/心率不匹配；精神狀態(tài)嚴重萎靡；極度煩躁；SpO2明顯異常（＜85%）無法用已知基礎疾病解釋或快速變化至低于85%。2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的快速識別危急重癥的直覺判斷：表情淡漠或極度驚恐、痛苦；面色蒼白、潮紅、黃疸、灰暗、大汗淋漓、張口嘆息樣呼吸；突發(fā)劇烈頭痛、頸背痛、胸痛、胸腹痛、胸腰背疼無法緩解；女性下腹痛；腹痛劇烈無法定位。2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的識別危急重癥的直覺判斷：無特殊病史、起病急、進展快、異常指標多、單一常見疾病難以解釋。2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的快速識別臨床常見化驗危急值：血常規(guī)：HB、WBC、PLT

電解質：K+、Na+

、Ca++PCT、超敏感肌鈣蛋白、BNP、CHE、凝血四項

2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的快速識別臨床常見輔助檢查危急報告：CT：腦出血、腦梗塞、蛛網膜下腔出血、硬膜下血腫、腦水腫、腦疝、內臟破裂心電圖：急性心肌梗死、室性心律失常、快速房顫、室上性心動過速、III度房室傳導阻滯2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的快速識別臨床常見輔助檢查危急報告：彩超：胸腹大量腔積液、心包中量以上積液、異位妊娠、黃體破裂、腫瘤蒂扭轉、主動脈夾層、實質內臟破裂X線：多發(fā)骨折、血氣胸、腸梗阻2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的快速識別EWS（早期預警評分表）

2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的快速識別EWS評分對應處理指導原則

2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院常見急癥對應的危重病舉例及死亡風險頭痛——腦血管意外、顱內感染、頭顱創(chuàng)傷死亡風險：中樞性呼吸循環(huán)抑制胸痛——急性心肌梗死、主動脈夾層、心肌（包）炎死亡風險：心律失常、休克腹痛——胰腺炎、腸梗阻、宮外孕、臟器破裂死亡風險：低容量性循環(huán)衰竭2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院常見急癥對應的危重病及死亡風險呼吸困難——左心衰、氣胸、肺栓塞、中毒、哮喘、氣道梗阻、嚴重顱內疾病死亡風險：嚴重低氧血癥意識障礙——中毒、腦病、全身內分泌、代謝性疾病、哮喘或慢阻肺、低鈉血癥死亡風險：腦水腫、低氧、休克2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院常見急癥對應的危重病及死亡風險嘔血、便血——肝硬化、消化性潰瘍、腫瘤、憩室、腸系膜血管栓塞等死亡風險：窒息、休克

咯血——結核、腫瘤、支氣管擴張、血液病死亡風險：窒息2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院常見急癥對應的危重病及死亡風險嚴重乏力——低鉀、低鈉、糖尿病急癥、甲亢或甲減危象、垂體危象、腦血管意外、運動性神經元病、格林巴利綜合征等。2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院護士對生命體征的測量VitalsignsAdditionalinformation體溫體溫計或熱掃描儀發(fā)熱的模式退熱的效果脈搏節(jié)律，左右橈動脈的強弱外周動脈脈搏的差異（休克、動脈瘤），脈搏短絀，心律失常等呼吸節(jié)律，深度，力度/對稱性通氣能力氧合指數測量SPO2血壓手動或自動；收縮壓，休克中心靜脈表現(xiàn)/外周脈搏雙側手臂同時比較(夾層A瘤)休克指數，平均壓等2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院瞳孔大小對光反應解釋雙側縮小（1-3mm）靈敏/遲鈍早期中央疝中等（3-5mm）遲鈍/沒有反應中央疝進展期單側散大（5-6mm）遲鈍/固定神經壓迫（顳葉溝回疝）雙側散大遲鈍/固定晚期腦疝護士對生命體征的測量2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院護士對危重病人的識別方法基于癥狀的方法：關注病史的獲取和健康評估；?？谱o師通常使用參考分診原則會更容易從病人主訴開始套入診斷中排除潛在危險的診斷更適合目前的做法更高的知識要求2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院識別舉例頭暈／暈厥排除潛在惡化的原因：１、心臟因素：流汗、心悸、靜息時胸痛／感到虛弱，＋／－ＥＣＧ２、體液丟失：惡心，嘔吐，腹瀉等３、頭外傷：頭外傷病史，檢查頭部４、潛在失血：蒼白，嘔咖啡樣物，黑便，腹部疼痛；女性異位妊娠，最后一次月經，陰道流血，下腹部疼痛等５、低血糖：Ｈ′ｓｔｉｘ６、ＴＩＡ：頻率，暈厥的程度，肌力的檢查７、藥物：增加了抗高血壓的藥量或剛換新藥；體位性低血壓８、血管迷走神經性暈厥：過度通氣，手足痙攣等2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院胸痛１、絞痛：疼痛的形式，＋／－ＥＣＧ２、氣胸：疼痛的形式，３、外傷：疼痛或壓痛，挫傷，外傷史４、肺栓塞：發(fā)熱，心率過速，ＡＦ，腓腸肌疼痛，吸毒者５、肺部感染：咳嗽，咳痰，氣促，發(fā)熱的類型，TOCC等識別舉例2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院1、器官破裂：疼痛類型，持續(xù)銳痛，拒按，標志性觸痛，腸鳴音減弱2、臟器感染：發(fā)熱，疼痛加重，消化道癥狀3、腸梗阻：腹脹，惡心，嘔吐，便秘，持續(xù)腹痛，腹部手術史4、AAA：腹部可見A搏動；背部放射性疼痛；兩側脈搏強弱不等；外周脈搏較弱5、異位妊娠：LMP,PMP,下腹部疼痛，陰道流血等6、嚴重的胃腸炎：發(fā)熱，絞痛，腸鳴音增強，惡心，嘔吐，腹瀉，脫水等7、AMI：不尋常的時間，不尋常的疼痛類型，無胃腸道癥狀，ECG8、嵌頓疝或睪丸扭轉：體查9、高血糖：脫水，腹軟，糖尿病史，查血糖腹痛識別舉例2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院1、急性創(chuàng)傷：骨觸痛，全范圍活動受限，四肢麻木2、AAA：無損傷史，全范圍活動正常，無骨觸痛3、急性腎盂腎炎：發(fā)熱，雙腎區(qū)叩痛，無背痛病史4、AMI：無常規(guī)時間，疼痛不典型，無消化道癥狀，ECG背痛識別舉例2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院1、膿毒血癥：休克體征；寒戰(zhàn)或肢體僵硬；持續(xù)發(fā)熱伴起伏熱型；發(fā)熱伴出疹；免疫抑制狀態(tài)2、驚厥：驚厥病史，近期發(fā)病史3、空氣傳播傳染?。郝檎?，水痘等4、飛沫傳播傳染?。海龋保危?，ＦＴＯＣＣ，負壓房處理５、相關癥狀：咳嗽，咳痰－肺部感染；6、排尿困難，血尿－尿路感染；7、頭痛，精神狀態(tài)改變，頸部僵硬－中樞神經系統(tǒng)感染；8、腹部壓痛，反跳痛－腹膜炎；9、胸痛，心臟雜音－亞急性心內膜炎，心肌炎；10、急性聲音嘶啞，咽喉疼痛－急性會厭炎發(fā)熱識別舉例2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院基于系統(tǒng)的方法：眩暈：可能引起的相關系統(tǒng)有心血管；神經；胃腸消化系統(tǒng)．．．腹痛：可能引起的相關系統(tǒng)有心血管；消化；婦產科等識別舉例2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院心血管系統(tǒng)1、胸痛，放射性2、心悸3、呼吸急促，流汗4、惡心5、頸靜脈壓？水腫？部位？6、硝甘？時間？7、外周血管搏動質量，四肢搏動情況8、心臟雜音+/-9、其他識別舉例2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院心血管系統(tǒng)血流動力學

不穩(wěn)定癥狀及體征嚴重頭暈面色蒼白伴流汗呼吸急促靜息時胸痛心悸雙側捻發(fā)音血壓下降（病情已經很嚴重了）2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院呼吸系統(tǒng)氣促，流汗呼吸頻率，呼吸功？可聽見的喘鳴wheeze/stridor胸部擴張，對稱否？觸痛，部位？咳嗽，痰液顏色呼吸音，氣道通暢？呼吸音相等？Wheezeorcrepothers識別舉例2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院神經系統(tǒng)精神狀態(tài)（清醒，不清醒，意識模糊，不合作，昏睡，易激惹，竭斯底里，時間地點定向力的改變）---情緒/行為；認知/記憶語言（連貫，不連貫，沉默，含糊不清，象嬰兒一樣哭）失去意識，逆行性遺忘AVPU/ＧＣＳ頭痛（頻率，類型），血腫位置眩暈，惡心，嘔吐步態(tài)（穩(wěn)定與否？）其他識別舉例2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院精神狀態(tài)---腦功能評估表現(xiàn)：整潔，言行適當否？行為：沉默，自我破壞，暴力否？定向力：時間，地點，人物判斷力：感覺，記憶言語：清晰，含糊影響：情緒狀態(tài)語言：與年齡符合？2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院消化系統(tǒng)惡心，嘔吐（頻率，顏色）胃腸習慣，最后一次大便情況腹瀉（頻率，顏色）咖啡樣物，黑便？腹痛，部位？腹部（軟，腹脹，腹肌緊張，觸痛或無？）腸鳴音有或無？過去是否有腹部手術史？其他識別舉例2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院泌尿生殖系統(tǒng)尿頻排尿困難，恥骨上疼痛，燒灼感血尿（量？血塊？）尿急尿潴留腰痛其他識別舉例2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院婦產科LMP（量？時間?）,PMP胎動孕婦，預產期，產次，流產？胎動陰道流血，分泌物腹痛，頻率？性質胎心音其他識別舉例2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院肌肉骨骼系統(tǒng)局部紅腫，畸形？局部疼痛，觸痛？ROM（rangerofmovement）遠端血液循環(huán)，感覺，主動運動，5P征（painful,paralysis,paraesthesia,pulsepallor）毛細血管充盈其他識別舉例2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院眼耳鼻喉喉：喉嚨痛，異物感；急性聲音沙啞；吞咽困難，舌頭腫脹；流涎等耳：疼痛，分泌物；乳突壓痛，急性聽力喪失；傳導性耳聾等口腔：口腔衛(wèi)生，牙痛，壓痛；牙齦腫脹，膿腫；凍瘡；淋巴結相關眼：局部紅腫，疼痛，撕裂痛；前房積血，飛蚊癥，閃光癥，眼球的運動、完整、缺損、受損等；視力下降，模糊，復視；瞳孔大小及對光反射等識別舉例2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的處理原則快速判斷果斷干預完善檢查先救命，后治病修正診斷規(guī)范治療2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的處理原則創(chuàng)傷急救的四大基本技術：止血包扎固定搬運2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院危急重癥的處理原則心跳驟停的急救原則：持續(xù)有效胸外按壓是關鍵盡快明確是否需要除顫注意選擇恰當的氣道開放時機和方式及時使用正確的復蘇藥物2012-5-15深圳市第二人民醫(yī)院