瘢痕子宮妊娠副本課件

剖宮產瘢痕部位妊娠

cesareanscarpregnancy概述瘢痕子宮妊娠

ScarredUterusPregnancy剖宮產瘢痕妊娠(CSP)（cesareanscarpregnancy）普通瘢痕妊娠(GSP)

（uterus

generalscarpregnancy）概述剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠，簡稱剖宮產瘢痕部位妊娠（CSP），是指受精卵或胚胎著床于既往剖宮產切口瘢痕處。是一種特殊類型異位妊娠，是剖宮產術遠期并發(fā)癥之一，醫(yī)源性疾病隨著剖宮產率上升，CSP呈增多趨勢，發(fā)生率：1:1800[～1:2216，占所有異位妊娠的6.1%,已超過宮頸妊娠的發(fā)生率。剖宮產瘢痕形成術后12天，疤痕肌肉化。但永遠不能恢復至術前狀態(tài)。另有發(fā)現，剖宮產術后半年內者，取原疤痕做病理檢查，僅少數切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結締組織，平滑肌纖維變性。剖宮產術后半年至一年妊娠者，切口處肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細胞間廣泛的結締組織，其間眾多纖維母細胞、淋巴細胞。術后2~3年子宮疤痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術后再孕時間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結構病因病因不明可能與剖宮產損傷使子宮峽部內膜和子宮肌層連續(xù)中斷、術后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大、局部凹陷有關。手術方式、切口感染、手術縫合時將內膜帶入切口內、切口血腫均可導致瘢痕發(fā)生缺陷。擇期剖宮產下段形成欠佳，影響術后愈后，發(fā)生CSP比例增加。

。CSP大出血的發(fā)病機制由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。由于子宮下段剖宮產切口處(即子宮的峽部)在非妊娠狀態(tài)下長約1cm缺乏肌纖維，加之有手術瘢痕因此收縮力差則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。因此，早期正確診斷CSP尤為重要。診斷超聲：現今CSP的診斷主要依靠超聲影像學檢查，診斷率可高達88．89％。超聲檢查尤其是陰道超聲可早期發(fā)現CSP，且檢查簡單、經濟、無創(chuàng)傷性，準確率高，可作為輔助診斷的首選方法。瘢痕子宮再次妊娠時，早孕期應注意孕囊與切口位置關系；中晚孕期應注意胎盤與切口關系及切口處肌層厚度。診斷磁共振檢查：多在B超診斷有疑問或為了協助明確診斷，成像為無創(chuàng)傷檢查。多個平面成像，可確定孕囊在子宮峽部前壁著床部位，侵入肌層深度，表面有無子宮內膜覆蓋，但檢查費用高，不利于臨床廣泛采用。診斷宮腔鏡檢查：可達到臨床確診的目的，可將宮腔內的情況清晰的顯示于監(jiān)視屏幕上，了解妊娠物的形態(tài)大小，其與剖宮產切口的關系并可看到切口情況而行定位刮宮，避免了盲目刮宮可能引起原瘢痕裂開子宮破裂的風險。但對HCG較高者說明絨毛活性較強，血運豐富，宮腔鏡檢查需慎重。分型與結局內生型：I型。妊娠囊種植在既往剖宮產疤痕上，在子宮峽部向宮腔中生長，此種可進展為活產,但也增加了植入部位大出血危險，個別形成低置或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。外生型：II型。妊娠囊種植在剖宮產切口瘢痕處深肌層，向膀胱、腹腔方向生長，該類型在早期即可導致子宮破裂或大出血。陰道出血的量與妊娠囊入侵的深度相關，當妊娠囊侵及肌層小血管時，則可能導致陰道不規(guī)則出血；當妊娠囊侵及肌層大血管時，則可能導致大出血，危及患者生命。CSP一旦確診，須盡早終止妊娠分型華西學者將II型再次分型IIa:胎囊直徑小于3cm,子宮前壁肌層最薄處>=3mm;IIb:胎囊直徑大于3cm,子宮前壁肌層最薄處<3mm;分型I型：囊胚型，妊娠囊位于子宮下段瘢痕部位一，凸向宮腔生長。II型：不均質團塊型，妊娠囊向肌壁生長，瘢痕與妊娠囊分界不清，形成不均質團塊，內可見豐富血流信號。III型：混合型，子宮下段瘢痕處變形的妊娠囊與雜回聲團同在，多為流產型。治療目的保守治療：殺死胚胎組織、減少出血、保留生育能力為目的。手術治療：清除病灶、控制出血,合適的清宮術,盡量保留生育功能。觀察：HCG水平；妊娠組織大??；血流灌注；陰道出血及腹痛情況治療方法-藥物治療MTX治療孕囊穿刺（MTX，氯化鉀，高糖）用量：體表面積50mg/m2或按體重1mg/kg肌內注射。HCG<5000U/L成功率高。手術治療刮宮術：適用于I型、小于孕7周。術前備