危重癥腸外營(yíng)養(yǎng)課件

危重癥的腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）

2015年10月危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持（C級(jí)）推薦意見2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級(jí)）延遲的營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正

推薦意見3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力（E級(jí)）在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營(yíng)養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的選擇原則推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（B級(jí)）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）。（c級(jí)）

能量補(bǔ)充原則推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握

“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營(yíng)養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過(guò)機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。

不同危重病人的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持原則不同危重病人的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持原則2.急性腎功能衰竭（ARF）病人的營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的營(yíng)養(yǎng)素。（C級(jí)）3.肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見1：合并肝功能不全的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。（C級(jí)）推薦意見2：合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。（C級(jí)）推薦意見3：肝移植術(shù)后早期可積極進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）

4.COPD患者的營(yíng)養(yǎng)支持盡早利用腸內(nèi)途徑；應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例（過(guò)多的熱量與碳水化合物的攝入都會(huì)導(dǎo)致呼吸商增高，增加患者的呼吸負(fù)荷，并可造成撤機(jī)困難。）（B級(jí)）如發(fā)生呼吸衰竭或脫機(jī)困難，則增加脂肪供能比例；研究發(fā)現(xiàn)：隨著蛋白攝入增加，對(duì)CO2的通氣反應(yīng)也增加，以輸入支鏈氨基酸尤為明顯；給予蛋白質(zhì)1.5～2g/kg，占20%總熱卡，葡萄糖50%，脂肪提供30%；應(yīng)關(guān)注“磷”的問(wèn)題

6.ARDS病人的營(yíng)養(yǎng)支持

盡早實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持可降低上機(jī)時(shí)間，縮短住ICU時(shí)間，如病人腸道功能允許，應(yīng)早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并采取充分的措施避免返流和誤吸，因?yàn)檎`吸本身就可導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。有研究表明ARDS病人的營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并聯(lián)合GLA（Y-亞麻酸）以及一些抗氧化物質(zhì)，可以提高體內(nèi)的抗氧化水平，防止脂質(zhì)過(guò)氧化損害，減少BALF（支氣管肺泡灌洗液）中中性粒細(xì)胞數(shù)量，減低肺泡的通透性，改善氣體交換，縮短上機(jī)時(shí)間和ICU停留時(shí)間，減少進(jìn)一步的器官功能損傷。腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）1.應(yīng)用指征；2.腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑和選擇原則；3.經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則。1.應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等存在以下情況時(shí)，不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制2.停用指征腸道功能恢復(fù)給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠滿足患者能量及營(yíng)養(yǎng)素需要量出現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥TPN并發(fā)淤膽三酰甘油＞4mmol/L（350mg/dl）者，應(yīng)禁忌使用脂肪乳劑。輸入脂肪乳后血清三酰甘油水平應(yīng)維持在輸注前水平或不超過(guò)正常水平。3.腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑和選擇原則推薦意見6：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級(jí)）腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如提供完整充分營(yíng)養(yǎng)供給，ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。營(yíng)養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑。經(jīng)中心靜脈途徑包括經(jīng)鎖骨下靜脈、經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)股靜脈和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralvenouscatheter，PICC）途徑。薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低。4.經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)三小營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質(zhì)：含氮16%，蛋白質(zhì)每6.25g含氮1g電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、鋅、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷等10種維生素：水溶性9種，脂溶性4種二、脂肪乳劑脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用研究表明，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時(shí)，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加1g脂肪乳=9Kcal長(zhǎng)鏈脂肪乳：提供必需脂肪酸中鏈脂肪乳：提供能量結(jié)構(gòu)脂肪乳：代謝速度更穩(wěn)定，供能效果更好，顯著改善氮平衡ω-3魚油脂肪乳：促進(jìn)脂肪代謝，降低炎癥反應(yīng)，改善組織器官功能推薦意見3：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％（研究證實(shí)脂肪供能＞50%時(shí)影響機(jī)體免疫功能）；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級(jí)）關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國(guó)CDC（美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心）推薦指南指出：含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)>12小時(shí)。監(jiān)測(cè)：①血漿脂肪廓清試驗(yàn)②血清甘油三脂水平三、氨基酸推薦意見4：重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，（占總熱量15~20%，并根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整）約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級(jí)）老年人攝入量＞1.5g/（kg·d），發(fā)生氮質(zhì)血癥風(fēng)險(xiǎn)更高；BUN＞100mg/dl應(yīng)減少蛋白攝入量必需氨基酸：絲氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、纈氨酸氨基酸含氮量計(jì)算方法：氨基酸總量÷6.25氨基酸注射液名稱含氮量滲透壓特點(diǎn)8.5%樂(lè)凡命Novarnin14g/L約810mOsm18種平衡氨基酸11.4%樂(lè)凡命Novarnin18g/L約1130mOsm18種平衡氨基酸綠支安(aminic)15.2g/L18種BCAA35.9%,EAA/NEAA=1.7氨復(fù)命15-HBC9.75g620mOsm/L15種氨基酸，高支鏈氨基酸（45％）PH6.5，堿性氨基酸采用醋酸或游離堿，可減少產(chǎn)生代謝性酸中毒氨復(fù)命14S12.2g1100mOsm/L14種氨基酸，必需氨基酸/非必需氨基酸＝1：1，含5％山梨醇，PH5.5-7.65.6%腎病AA6.7g/L8種必需氨基酸（EAA）腎必安復(fù)方氨基酸9R6.8g9種氨基酸，適用于腎功能不全者，可糾正體內(nèi)必需氨基酸不足支鏈AA（3AA）3.6g/L亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸安平10%復(fù)方氨基酸注射液(Aminoplasmal)15.3g875mOsm含有20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸,滿足肝功能衰竭狀態(tài)下的特殊代謝需要力太3.87g921mOsm丙氨酰-谷氨酰胺表：危重疾病中的微量營(yíng)養(yǎng)素推薦劑量微量營(yíng)養(yǎng)素RDA

重癥患者補(bǔ)充（每日）VitA1mgPN：3.5mg；EN：8.6mgVitC75～90mg500～3000mgVitE15mgPN：400mg；EN：40～1000mgVitK150ug鐵10-15mg硒50-100ug100～400ug鋅15mg10～30mgRDA：每日膳食供給量；EN：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；PN：腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問(wèn)題

1.特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用

1.1谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用1.2精氨酸在重癥病人的應(yīng)用1.3魚油在重癥病人的應(yīng)用

2.重癥病人的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療

3.生長(zhǎng)激素在重癥病人的應(yīng)用1.1谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用推薦意見1：接受腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺（A級(jí)）推薦意見2：靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級(jí)）推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益。(C級(jí))

谷氨酰胺(Gln)是機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物，對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。在創(chuàng)傷、感染應(yīng)激狀態(tài)下，血漿Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明顯增加，被稱為組織特殊營(yíng)養(yǎng)素。

1.2精氨酸在重癥病人的應(yīng)用推薦意見5：添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。（C級(jí)）推薦意見6：嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸（B級(jí)）一般認(rèn)為靜脈補(bǔ)充量可占總氮量的2%～3%，靜脈補(bǔ)充量一般10～20g/d。臨床應(yīng)用中，應(yīng)考慮到精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用。因此，嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充精氨酸。

1.3魚油在重癥病人的應(yīng)用推薦意見7：對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油。（B級(jí)）添加魚油（0.1~0.2g/kg?d）的營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后。但目前尚無(wú)魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù)。

2.重癥病人的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療推薦意見：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A級(jí)）目標(biāo)血糖控制在≤110mg～150mg/dl（6.1～8.3mmol/L）范圍，可獲得較好的改善危重癥預(yù)后的效果。胰島素應(yīng)用：一箭三雕防止高血糖發(fā)生；抑制內(nèi)源性脂解；抑制糖異生，促進(jìn)氨基酸進(jìn)入肌組織并促進(jìn)蛋白合成。在強(qiáng)化胰島素治療中應(yīng)當(dāng)注意：

①在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生。

②重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d。

③營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)。3.生長(zhǎng)激素在重癥病人的應(yīng)用推薦意見1：渡過(guò)急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機(jī)依賴等重癥病人，在營(yíng)養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長(zhǎng)激素。（C級(jí)）推薦意見2：創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長(zhǎng)激素。（B級(jí)）三合一腸外營(yíng)養(yǎng)液如何配置？示例：一50歲重癥肺炎患者，初步復(fù)蘇后，因胃腸道衰竭暫時(shí)無(wú)法行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持身高170cm，體重72kg，除常規(guī)治療液外，僅有1900ml靜脈液體空間，除去解質(zhì)、維生素、微量元素等，剩余1800ml常量營(yíng)養(yǎng)素液體空間營(yíng)養(yǎng)需求估算：熱量：25Kcal/kg=1800Kcal/d，蛋白質(zhì)：1.5g/kg=108g/d配置步驟：

1.20%熱量由脂肪提供：