冠心病分級(jí)診療指南

安徽省冠心病分級(jí)診療指南〔2023〕一、我國(guó)冠心病的現(xiàn)狀〔中國(guó)心血管病報(bào)告2023〕：〔一〕患病率：2023年中國(guó)衛(wèi)生效勞調(diào)查爭(zhēng)論結(jié)果顯示：城市地區(qū)缺血性心臟病患病率為‰，農(nóng)村地區(qū)為‰，城鄉(xiāng)合計(jì)為‰，較2023〔二〕冠心病死亡率：2023～2023年冠心病死亡率呈上升趨勢(shì)，城市高于農(nóng)村，男性高于女性?！踩?023～2023年急性心梗死亡率呈上升態(tài)勢(shì)，2023年起，農(nóng)村急性心梗死亡率快速上升，至20233梗死亡率隨年齡的增加而增加?！菜摹?023年中國(guó)缺血性心臟病患者出院數(shù)為萬人次，急性心肌梗死萬人次，急性心肌梗死次均住2023〔五〕安徽省冠心病介入治療網(wǎng)上直報(bào)數(shù)據(jù)〔安徽省冠心病介入治療質(zhì)控中心數(shù)據(jù)〕：依據(jù)原衛(wèi)生部規(guī)定，2023年起安徽省實(shí)行冠心病介入治療網(wǎng)上直報(bào)，2023年3827例、2023年5372例、2023702220238668202310137202311814此推斷安徽省冠心病的發(fā)病率與中國(guó)心血管病報(bào)告是全都的，冠心病標(biāo)準(zhǔn)化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。1181410137118141013786687022537238271202310000800060004000202302023年 2023年 2023年 2023年 2023年 2023年安徽省冠心病介入治療例數(shù)安徽省冠心病介入治療例數(shù)二、冠心病的定義及分類：〔一〕冠心病定義：冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，是指供給心臟養(yǎng)分物質(zhì)的血管—冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)峻粥樣硬化或痙攣，使冠狀動(dòng)脈狹窄或堵塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或堵塞的一種心臟病?！捕彻谛牟》诸悾?979〔WHO〕發(fā)表的“缺血性心臟病”的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)，可將本病歸類為以下五種：1.隱匿性或無病癥性冠心??；2.心絞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌?。?.猝死。近年來，從提高診治效果和降低死亡率動(dòng)身，臨床上提出兩種綜合征的分類：⑴慢性心肌缺血綜合征：包括隱匿性或無病癥性冠〔acutecoronarysyndrome，ACS〕：包括非ST段抬高型急性冠脈綜合征ST非ST段抬高型急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛〔unstableanginaUA〕、非ST〔non-ST-elevationmyocardialinfarction，NSTEMI〕。ST段抬高型急性冠脈綜合征即ST段抬高型心肌梗死〔ST-elevationmyocardialinfarction，STEMI〕。三、冠心病患者的篩查、診斷與評(píng)估：〔一〕冠心病篩查：對(duì)于冠心病高危人群〔男性年齡＞55歲、女性年齡＞65歲、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂特別、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史〕宜盡早開頭冠心病篩查，重點(diǎn)關(guān)注病史中有無胸痛以及胸痛的特點(diǎn)，留意心電圖的動(dòng)態(tài)ST-T轉(zhuǎn)變以及發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常。對(duì)于無冠心病高危因素的人群，宜在年齡≥40歲時(shí)開頭篩查。首次篩查正常者，宜至少每2年篩查1次，65歲以上老年人每年1〔二〕冠心病診斷：1.冠心病的診斷：⑴慢性心肌缺血綜合征：①隱匿型冠心病診斷：主要依據(jù)靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)的心電圖檢查，放射性核素心肌缺血轉(zhuǎn)變，而無其他緣由解釋，又伴〔coronaryultrasoundIVUS〕或光學(xué)相干斷層成像(opticalcoherencetomography，OCT)〔fractionalflowreserve，F(xiàn)FR〕可確立診斷。②缺血性心肌病診斷：主要依靠動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)和摒除可引起心臟擴(kuò)大、心力衰竭和心律失常的其他器質(zhì)性心臟病。有以下表現(xiàn)者應(yīng)考慮缺血性心臟病。A.有心臟明顯擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大為主；B.超聲心動(dòng)圖有心功能不全征象；C.冠狀動(dòng)脈造影覺察多支冠狀動(dòng)脈狹窄病變。但是必需除外由冠心病和心肌梗死后引起的乳頭肌功能不全、室間隔穿孔以及由孤立的室壁瘤等緣由導(dǎo)致心臟血流淌力學(xué)紊亂引起的心力衰竭和心臟擴(kuò)大，它們并不是心肌長(zhǎng)期缺氧缺血和心肌纖維化的直接結(jié)果。30歲的男性和＞40〔糖尿病患者更年輕〕主訴符合心絞痛時(shí)應(yīng)考慮急性冠脈綜合征，但須與其他緣由引起的苦痛相鑒別。隨即進(jìn)展一系列的心電圖和心肌壞死標(biāo)記物的檢測(cè)，以推斷為不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型ST①心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危急因素，除外其他緣由所R為主的導(dǎo)聯(lián)中，STT漸漸恢復(fù)。心電圖無轉(zhuǎn)變的患者可考慮做心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀看硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的轉(zhuǎn)變；如仍不能確診，可屢次復(fù)查心電圖或心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，或做24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)，如心電圖消滅陽性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。診斷有困難者可考慮行選擇性冠狀需除外其他緣由引起的心絞痛如非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈病及非冠狀動(dòng)脈心臟病后，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛診斷才能成立。②急性心肌梗死〔acutemyocardialinfarction，AMI〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)“心肌梗死全球統(tǒng)肯定義”，存在以下任何一項(xiàng)時(shí)可以診斷心肌梗死：心肌壞死標(biāo)記物〔最好是肌鈣蛋白〕2或增高后降低，并有以下至少一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：心肌缺血臨床病癥。心電圖消滅的心肌缺血變化，即的ST段轉(zhuǎn)變或左束支阻滯〔又分為急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死〕。心電圖消滅病理性Q波。影像學(xué)證據(jù)顯示的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，冠狀動(dòng)脈造影或尸體解剖顯示穎血栓的證據(jù)。〔percutaneouscoronaryintervention，PCI〕的患者肌鈣蛋白超過正常上限的3倍，定為PCI基線肌鈣蛋白值正常，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)〔coronaryarterybypassgrafting，CABG〕患者，肌鈣蛋白超過正常上限5QCABGAMI穩(wěn)定型心絞痛的危急分層：可依據(jù)臨床評(píng)估、負(fù)荷試驗(yàn)反應(yīng)、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變狀況綜合推斷。⑴臨床評(píng)估：典型心絞痛是主要的預(yù)后因子，與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)；有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，易增加心血管大事的危急性；心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左室肥厚、二-三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房抖動(dòng)、分支阻滯者，發(fā)生心血管大事的危急性也高?！睸T段壓低＞1mm〕預(yù)示高危，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軋?jiān)持進(jìn)展預(yù)示低危；超聲負(fù)荷試驗(yàn)有很好的陰性推測(cè)價(jià)值，而靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)特別、運(yùn)動(dòng)引發(fā)更嚴(yán)峻的特別提示高危；核素檢查運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌灌注正常預(yù)后良好，心臟性猝死、心肌梗死發(fā)生率與正常人群相像，相反，運(yùn)動(dòng)灌注特別預(yù)示高危，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步做冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建治療。⑶左室功能：是長(zhǎng)期生存率的推測(cè)因子，LVEF＜35%的患者死亡率＞3%/年。⑷冠狀動(dòng)脈造影：是重要預(yù)后的推測(cè)指標(biāo)，最簡(jiǎn)潔、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變，CASS注冊(cè)登記資料顯示正常冠狀動(dòng)脈12年的存活率91%，單支病變74%、雙5950%、左主干病變預(yù)后不良。不穩(wěn)定型心絞痛的危急性分層：⑴低危組：發(fā)的或原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí)ST段下移≤1mm，持續(xù)時(shí)間＜201〔48〕1ST1mm，持續(xù)時(shí)間＜20⑶高危組：就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下移＞1mm，持續(xù)時(shí)間＞20〔三〕冠心病的評(píng)估：1.病史采集：⑴病史：最重要的是了解胸痛的特征，如胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式。同時(shí)還應(yīng)了解冠心病危急因素，如吸煙、糖尿病、高血壓、血脂特別、肥胖、早發(fā)冠心病家族史。⑵個(gè)人史：生活方式〔飲食、酒、煙〕，體力活動(dòng)，育齡女性的避孕藥使用狀況。⑶既往史：了解有無高血壓、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂特別、睡眠呼吸暫停綜合征、腎病等病史。⑷家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。⑸社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素。體格檢查：測(cè)量血壓、身高、體重、腰圍，留意心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音等。根本試驗(yàn)室檢查：〔至少包括TCHDL-C、LDL-C、TG〕，必要時(shí)查糖化血紅蛋白及糖耐量試驗(yàn)。⑵了解有無貧血：血紅蛋白。⑶尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，必要時(shí)查甲狀腺功能。〔cTnT或cTnI及同工酶〔CK-MB〕，以明確有無急性冠脈綜合征。心電圖檢查：⑴全部胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。⑵在胸痛發(fā)生時(shí)力爭(zhēng)即時(shí)心電圖檢查，緩解后馬上復(fù)查心電圖以觀看有無動(dòng)態(tài)ST-T缺血性轉(zhuǎn)變。必要時(shí)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電ST-TX于了解心肺疾病的狀況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。病情需要時(shí)轉(zhuǎn)診至有條件的二級(jí)以上醫(yī)院行超聲心動(dòng)圖、CT〔CTangiography，CTA〕檢查及選擇性冠狀動(dòng)脈造影。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)對(duì)冠心病患者的檢查權(quán)限：⑴基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)開展的檢查工程：①試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功2CK、CKMB、TnI、D②關(guān)心檢查：心電圖、胸片。⑵縣級(jí)醫(yī)院開展的檢查工程：①試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功能、空腹及餐后2小時(shí)血糖、尿酸、血脂，CK、CKMB、TnI、D二聚體。②關(guān)心檢查：心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖，有條件醫(yī)院可以開展冠狀動(dòng)脈CT冠狀動(dòng)脈造影〔CAG〕。⑶城市二級(jí)醫(yī)院開展的檢查工程：參照縣級(jí)醫(yī)院。⑷城市三級(jí)醫(yī)院開展的檢查工程：①試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功能、空腹及餐后2小時(shí)血糖、尿酸、血脂，CK、CKMB、TnI、D二聚體。②關(guān)心檢查：心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖，冠狀動(dòng)脈CTA開展選擇性冠狀動(dòng)脈造影〔CAG〕。四、冠心病的治療：〔一〕疑似急性冠脈綜合征〔ACS，包括不穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死〕患者的處理流程：〔二〕慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療：主要目的：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕病癥和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)樂觀處理危急因素。1.藥物治療：⑴改善預(yù)后的藥物：①阿司匹林：阿司匹林的最正確劑量范圍為75～15Omg/d要不良反響為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷或替格瑞洛作為替代治療。②氯吡格雷或替格瑞洛：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，氯吡格雷頓服30Omg后2小時(shí)即75mg/d，l180mg180mg/d，2③β受體阻滯劑：推舉使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開頭，逐級(jí)50次/min為宜。常用β受1。1常用β受體阻滯劑藥品名稱藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾10～2Omg2～3非選擇性美托洛爾25～100mg2β1美托洛爾緩釋片50～2OOmg1β1阿替洛爾25～5Omg2β1比索洛爾5～lOmg1β1阿羅洛爾5～lOmg2α、β選擇性④調(diào)脂治療：冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)＜L，對(duì)于極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)，治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜L也是合理的。選擇這一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展到基線LDL-C＜L的極高危患者。為到達(dá)更好的降脂效果，在他汀類治療根底上，可加用膽固醇吸取抑制劑依扎麥布(ezetimibe)lOmg/d。高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服LDL-C中度高危者承受降LDL-CLDL-C30～40%。在應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，準(zhǔn)時(shí)覺察藥物可能引起的肝臟損害和肌病。承受強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)留意監(jiān)測(cè)藥物的安全性。臨床常用的他汀類藥物劑2。2臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀25～40mg1辛伐他汀20～40mg1阿托伐他汀10～20mg1普伐他汀20～40mg1氟伐他汀40～80mg1瑞舒伐他汀5～10mg1⑤血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：在穩(wěn)定型心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)當(dāng)使用ACEIACEIACEI3。3臨床常用的ACEI藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利～5Omg3巰基伊那普利5～lOmg2羧基培哚普利4～8mg1羧基雷米普利5～1Omg1羧基貝那普利5～1Omg1羧基西那普利～5mg1羧基賴諾普利5～2Omg1羧基福辛普利福辛普利l0～20mg磷酸基改善預(yù)后的藥物治療建議：Ⅰ類：①無用藥禁忌(如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據(jù)水平A)。②全部冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者承受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值＜L(證據(jù)水平A)。③全部合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能ACEI(證據(jù)水平A)。④心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭患者使用β受體A)。Ⅱa類：①有明確冠狀動(dòng)脈疾病的全部患者使用ACEI(證據(jù)水平B)。②對(duì)于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過敏者，使用氯吡格雷作為替代治療(證據(jù)水平B)極高?；颊?年心血管死亡率＞2%)承受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-CL(A)。ⅡbHDL-C和高甘油三脂血癥B)。⑵減輕病癥、改善缺血的藥物：①β受體阻滯劑：用藥后要求靜息心率降至55～60次/min，50/min。只要無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。更傾向于使用選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時(shí)具有α和β受體阻滯的藥物，在慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療中也有效。在有嚴(yán)峻心動(dòng)過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴(yán)峻抑郁是應(yīng)用β受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。慢性肺心病的患者可留神使用高度選擇性β1受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物。推舉使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開頭。常用藥物劑量見表1。②硝酸酯類：常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定型心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解病癥用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以削減或避快活絞痛發(fā)作。長(zhǎng)效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長(zhǎng)效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長(zhǎng)期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)留意賜予足夠的無藥間期，以削減耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。硝酸酯類藥物的不良反響包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以上不良反響以賜予短效硝酸甘油更明顯。第1次含用硝酸甘油時(shí)，應(yīng)留意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時(shí)內(nèi)不能應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯制劑，以避開引起低血壓，甚至危及生命。對(duì)由嚴(yán)峻主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，由于硝酸酯制劑降低心臟前負(fù)荷和削減左室容量能進(jìn)一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴(yán)峻主動(dòng)脈瓣狹窄患者應(yīng)用硝酸酯制劑也因前負(fù)荷的降低進(jìn)一步削減心搏出量，有造成暈厥的危急。臨床常4。4常用硝酸酯類藥物劑量藥品名稱藥品名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油舌下含服～一般連用不超過3次，每次相隔5min噴霧劑皮膚貼片5mgl5min10～30mg1二硝酸異山梨酯一般片20～40mg3～4單硝酸異山梨酯緩釋片或膠囊2Omg1～2一般片40～6Omg2緩釋片或膠囊1③鈣拮抗劑：鈣拮抗劑通過改善冠狀動(dòng)脈血流和削減心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房抖動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛患者，這兩種藥不應(yīng)用于己有嚴(yán)峻心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。長(zhǎng)效鈣拮抗劑能削減心絞痛的發(fā)作。外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是全部鈣拮抗劑常見的副作用，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反響還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必需應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。此外，兩藥聯(lián)用時(shí)，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類鈣拮抗劑引起的反射性心動(dòng)過速不良反響。非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對(duì)β受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。但非二氫吡啶類鈣拮抗劑和β受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，要特別警覺。老年人、已有心動(dòng)過緩或左室功能不良的患者應(yīng)避開合用。臨床常用鈣拮抗劑5。藥品名稱常用劑量服用方法藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片30～6Omg1氨氯地平5～lOmg1非洛地平5～lOmg1尼卡地平4Omg2貝尼地平2～8mg1地爾硫卓一般片30～90mg3地爾硫卓緩釋片或膠囊90～18Omg1維拉帕米一般片維拉帕米一般片40～8Omg維拉帕米緩釋片120～240mg④其他治療藥物。(trimetazidine)通過調(diào)整心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)60mg/d3尼可地爾：尼可地爾(nicorandil)是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相像藥理特性，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛治療可能有6mg/d3減輕病癥、改善缺血的藥物治療建議：Ⅰ類：①使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。②使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血。③當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿足時(shí)，可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)C)或尼可地爾(證據(jù)水平C)作為減輕病癥的治療藥物。④當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿足時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯(證據(jù)水平BB)。Ⅱaβ受體阻滯劑治療效果不抱負(fù)時(shí)，將長(zhǎng)效鈣拮抗劑換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)留意避開耐藥性產(chǎn)生(證據(jù)水平C)。Ⅱb統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療(證據(jù)水平B)。2.非藥物治療：⑴血管重建治療：慢性穩(wěn)定型心絞痛的血管重建治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG心絞痛的患者，PCICABG在我國(guó)，血管重建治療方法及技術(shù)進(jìn)展起步較晚，進(jìn)展不平衡，尤其是CABG手術(shù)尚不普及，這也是我們選擇治療方法中應(yīng)當(dāng)考慮的因素之一。①CABG：對(duì)于低?；颊摺材晁劳雎剩?%〕，CABG并不比藥物治療給患者更多的預(yù)后獲益。在比較CABG和藥物治療的臨床試驗(yàn)的薈萃分析中，CABG可改善中危至高?；颊叩念A(yù)后。對(duì)觀看性爭(zhēng)論以及隨機(jī)比照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析說明，某些特定的冠狀動(dòng)脈病變:A.左主干的明顯狹窄；支主要冠狀動(dòng)脈近段的明顯狹窄；支主要冠狀動(dòng)脈的明顯狹窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狹窄。依據(jù)爭(zhēng)論人群不同，CABG1～4%之間，目前已建立了很好的評(píng)估患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的危急分層工具。盡管左胸10%在術(shù)后15靜脈橋自身會(huì)發(fā)生粥樣硬化轉(zhuǎn)變。靜脈橋10年通暢率為50%～60%。CABG的標(biāo)準(zhǔn)操作是應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈作為L(zhǎng)AD橋，而大隱靜脈70%的患者在術(shù)后10所以靜脈橋病變導(dǎo)致的病癥復(fù)發(fā)仍是一個(gè)臨床問題。大規(guī)模觀看性爭(zhēng)論顯示應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈橋改善了預(yù)后，應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈獲得了更好的遠(yuǎn)期生存率。而且應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈的優(yōu)越性隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而更為顯著。②PCI：近30年來，PCI日益普遍應(yīng)用于臨床，由于創(chuàng)傷小、PCI的方法包括單純球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈定向旋切術(shù)等。隨著閱歷的積存、器械的進(jìn)步、特別是支架極為普遍的應(yīng)用和關(guān)心用藥的進(jìn)展，這一治療技術(shù)的應(yīng)用范圍得到了極大的拓展。近年來冠心病的藥物治療也獲較大進(jìn)展，對(duì)于穩(wěn)定PCI相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為%～%。對(duì)于低危的穩(wěn)定型心絞痛患者，包括PCI有PCI顯示了持續(xù)的優(yōu)于金屬裸支架的治療效果，削減了再狹窄風(fēng)險(xiǎn)以及包括靶血管血管重建在內(nèi)的主要負(fù)性心臟大事的風(fēng)險(xiǎn)。③特別患者的考慮:嚴(yán)峻左室功能減退和(或)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者:CABG左室功能減退的患者預(yù)后改善通常優(yōu)于PCIPCI灌注功能特別的心肌中有剩余存活心肌時(shí)。無保護(hù)的左主干病變:如遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈未從旁路承受血流，左主干被認(rèn)為是無保護(hù)的。CABG對(duì)無保護(hù)左主干病變是確定的治PCI可用于有選擇的左主干病變的治療。觀看性注冊(cè)爭(zhēng)論顯示，藥物洗脫支架較金屬裸支架有更好的結(jié)果，PCI治療左主干病變的價(jià)值尚有待進(jìn)一步爭(zhēng)論。多支血管病變合并糖尿病患者:目前尚無PCI與CABG在合并糖尿病患者中臨床試驗(yàn)的療效比較，但是隨機(jī)臨床試驗(yàn)的亞組分析結(jié)果顯示，CABG較PCI死亡率更低。如同對(duì)非糖尿病患者一樣，藥物洗脫支架可削減糖尿病患者的再狹窄率，但是能否降低糖尿病患者的死亡率，尚待更多爭(zhēng)論證明。既往承受過CABGCABGCABG3PCI隱靜脈橋時(shí)應(yīng)用濾過保護(hù)裝置，可削減碎片導(dǎo)致下游栓塞引起的圍手術(shù)期心肌損傷。不完全血管重建:CABG常能獲得完全血管重建，PCI在有些狀況下(如慢性完全閉塞病變等)會(huì)有不完全血管重建，不宜普遍提倡。對(duì)于供給小范圍心肌的血管、梗死無存活心肌的血管不能再通時(shí)，僅干預(yù)主要/罪犯血管的PCI不失為可行的措施，但目前尚缺乏充分的臨床爭(zhēng)論證據(jù)，應(yīng)慎重應(yīng)用。④血管重建指征及禁忌證：在藥物治療根底上進(jìn)展血管重建應(yīng)考慮以下狀況:A.藥物治療不能成功掌握病癥使患者滿足；B.無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風(fēng)險(xiǎn)；CD.與藥物治療相比患者傾向于選擇血管重建，并且已向患者充分告知治療可能消滅的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。在選擇不同的血管重建方法時(shí)應(yīng)考慮以下狀況:A.圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)；PCI或CABG哪種技術(shù)更適合這類病變；再狹窄或橋血管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)；完全血管重建。如選擇對(duì)多支血管病變行PCI，要考慮PCI到達(dá)完全血管重建的可能性是否很高或者至少可到達(dá)與CABG等同的灌注范圍；糖尿病狀況；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心臟外科和PCI的閱歷；G.患者的選擇傾向。心肌血管重建的禁忌證包括以下狀況:支或2支血管病變不包括LAD近段狹窄的患者，僅有稍微病癥或無病癥，未承受充分的藥物治療或者無創(chuàng)檢查未顯示缺血或僅有小范圍的缺血/存活心肌；非左主干冠狀動(dòng)脈邊緣狹窄(50%～70%)，無創(chuàng)檢查未顯示缺血；不嚴(yán)峻的冠狀動(dòng)脈狹窄；操作相關(guān)的并發(fā)癥或死亡率風(fēng)險(xiǎn)高(死亡率＞10%～15%)，除非操作的風(fēng)險(xiǎn)可被預(yù)期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進(jìn)展操作患者的生活質(zhì)量極差。血管重建改善穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的治療建議：I類：嚴(yán)峻左主干或等同病變(即LAD和盤旋支開口/近段嚴(yán)峻狹窄)行CABG(證據(jù)水平A)；支主要血管的近段嚴(yán)峻狹窄行CABG，特別是左室功能特別或功能檢查較早消滅的、或廣泛的可逆性缺血(證據(jù)水平A)；C.包括LAD近段高度狹窄的1～2支血管CABGA)；D.左室功能受損且無創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)峻冠心病患者行CABGB)。ⅡaA.LAD1～2CABG(證據(jù)水平B)；B3CABG(證據(jù)水平CC日常活動(dòng)中頻繁發(fā)作缺血大事的患者行PCI或CABG(證據(jù)水平C)。血管重建改善穩(wěn)定型心絞痛患者病癥的治療建議：I獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者:A.技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病CABGA)；B.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)；C.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的無高危冠PCIA)。Ⅱa在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者:A.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)；B.技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管CABGA)；C.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的多支血PCIA)。藥物治療不能滿足掌握病癥的中、重度心絞痛，假設(shè)潛在獲益CABG(證據(jù)A)。Ⅱb大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的單支血管病變行CABGA)。(2)頑固性心絞痛的非藥物治療:對(duì)于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定型心絞痛可試用以下治療方法:6建術(shù)的爭(zhēng)論，多數(shù)爭(zhēng)論均顯示該方法能改善患者的病癥，但機(jī)制尚有爭(zhēng)議。②增加型體外反搏：冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛患者可承受增加型體外反搏治療，一般每天1小時(shí)，12小時(shí)為一個(gè)療程。多中心隨機(jī)比照的MUST-EECP爭(zhēng)論顯示，通過35小時(shí)的增加型體外反搏治療，能降低患者心絞痛發(fā)作頻率，改善運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中的心肌缺血狀況，患者對(duì)增加型體外反搏耐受良好。另兩項(xiàng)增加型體外反搏的注冊(cè)爭(zhēng)論也顯示，增加型體外反搏治療后75%～80%患者的病癥獲得改善。③脊髓電刺激：自1987年以來，脊髓電刺激用作慢性穩(wěn)定型心絞痛對(duì)藥物、介入及外科治療無效的一種止痛方法，一些小樣本的臨床爭(zhēng)論顯示脊髓電刺激能改善患者的病癥且無明顯不良反響。頑固性心絞痛的非藥物治療的建議：ⅡaA)。ⅡbA.B)；B.脊髓電刺激(證B)?！踩环€(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死〔UA/NSTEMI〕的治療：UA/NSTEMI果〔即死亡或心肌梗死或再梗死〕。因其病情變化快，并發(fā)癥、死亡率高，針對(duì)該類患者必需住院治療。一般治療：UA急性期臥床休息1～3護(hù)。對(duì)于低?；颊吡粼河^看期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血轉(zhuǎn)變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀看12～24小時(shí)期間未覺察CK-MB上升，肌鈣蛋白正常，可留院觀看24～48小時(shí)后出院；對(duì)于中?；蚋呶；颊?，特別是cTnT或cTnI上升者，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化。NSTEMI的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療：包括抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療，他汀類藥物盡早使用，保守治療無效時(shí)早期介入治療。⑴抗缺血治療：藥物治療方案同慢性穩(wěn)定型心絞痛。治療建議：I類：靜息性心絞痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)，〔證據(jù)水平C〕；舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以快速緩解缺血及相關(guān)病癥〔證據(jù)水平C〕；有發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧，血氧飽和度應(yīng)＞90%，缺氧時(shí)需要持續(xù)吸氧〔證據(jù)水平C〕；硝酸甘油不能緩解病癥或消滅急性肺充血時(shí)，靜〔證據(jù)水平口服β受體阻滯劑，必要時(shí)靜脈注射〔證據(jù)水平B〕；頻發(fā)性心肌缺血并且β受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒有嚴(yán)峻左心衰或其他禁忌時(shí)，可以開頭非二氫吡啶類鈣拮抗劑如維拉帕米或地爾硫卓治療〔B〕；ACEIACS〔B〕。IIaβ受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑〔證據(jù)水平C〕；全部ACSACEI〔B〕；藥物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠狀動(dòng)脈造影前或后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏〔IABP〕治療嚴(yán)峻缺血〔C〕。IIb類：非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩蝕劑替代β〔證據(jù)水平Bβ〔B〕。III類〔不推舉應(yīng)用〕：使用西地那非24小時(shí)內(nèi)使用硝酸甘〔證據(jù)水平C〕；沒有β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外〔證據(jù)水平A〕。⑵抗血小板與抗凝治療：①抗血小板治療藥物〔阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛〕同穩(wěn)定型心絞痛。6。6抗凝藥物及用法藥品名稱藥品名稱常用劑量60～70IU/kg，靜脈團(tuán)注，最大劑量5000IU，然后靜脈滴注12～15IU/kg/h，一般肝素最大劑量1000IU/h，將激活的局部凝血活酶時(shí)間〔APTT〕掌握在比照值的～倍達(dá)肝素120IU/kg12110000IU121〔fragmin〕依諾肝素1mg/kg121130mg〔lovenox〕那屈肝素10kg，1211～〔flaxiparine〕〔flaxiparine〕替羅非班30min，繼以kg/min48～96③治療建議：I胸痛病癥，馬上給藥病連續(xù)用藥〔證據(jù)水平A〕；阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷〔證據(jù)水平A〕；在不預(yù)備行早期PCI匹林外，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷9～12個(gè)月〔證據(jù)水平B〕；預(yù)備行PCI格雷12個(gè)月〔證據(jù)水平C〕；預(yù)備行擇期CABG，并且正在使用氯吡格雷者，假設(shè)病情允許，應(yīng)當(dāng)停藥5～7天〔證據(jù)水平B〕；除了使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)展抗血小板治療外，還應(yīng)使用一般肝素或皮下注射低分子肝素〔LMWH〕抗凝〔證據(jù)水平B〕；預(yù)備行PCI膜糖蛋白〔GP〕IIb/IIIa受體拮抗劑，也可以在開頭PCI前使用GPIIb/IIIa〔A〕。IIa創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和LMWH或一般GPIIb/IIIa〔證據(jù)水平A〕；24CABGUA/NSTEMI匹林和氯吡格雷，并且預(yù)備行PCI的患者，使用GPIIb/IIIa受PCI前使用GPIIb/IIIa〔證B〕。IIb或不預(yù)備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或一般肝素以外，使用依替巴肽或替羅非班〔A〕。III類〔不推舉應(yīng)用〕：沒有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)展靜脈溶栓治療〔證據(jù)水平A〕；PCI⑶有關(guān)早期保守治療與早期有創(chuàng)治療的建議：I類：UA/NSTEMI患者和具有以下高危因素者，行早期有創(chuàng)治療〔證據(jù)水平A〕：①盡管已實(shí)行強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/cTnT或cTnIST/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心力衰竭病癥、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增加或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；⑤血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。IIa類：治療后仍有復(fù)發(fā)性ACS高危特征的患者，進(jìn)展早期有創(chuàng)治療〔C〕。III類〔不推舉應(yīng)用〕：多臟器病變〔即肝功能不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等〕的患者，血管重建術(shù)危急性可能大于好處的患者進(jìn)展冠狀動(dòng)脈造影〔證據(jù)水平C〕；無論表現(xiàn)如何，不愿行血管重建治療的患者進(jìn)展冠狀動(dòng)脈造影〔C〕。⑷UA/NSTEMIPCICABGICABG〔證據(jù)水平三支血管病變合并左心功能不全或糖尿病患者應(yīng)首選CABG〔不包括左前降支近端病變〕PCI〔A〕。IIa類：左前降支近端嚴(yán)峻狹窄的單支血管病變，可行PCI或CABG〔證據(jù)水平〔包括LVEF＜35%，年齡＞80歲〕，其PCI策略是主要解決缺血相關(guān)病變。III類〔不推舉應(yīng)用變，不伴有左前降支近端嚴(yán)峻狹窄，負(fù)荷試驗(yàn)未顯示心肌缺血者行PCI或CABG〔證據(jù)水平C〕；非嚴(yán)峻冠狀動(dòng)脈狹窄〔狹窄直徑＜50%〕PCICABG〔C〕。〔四〕急性ST段抬高心肌梗死〔STEMI〕的再灌注治療：STEMI關(guān)血管，即再灌注。再灌注治療包括靜脈溶栓、急診PCI、CABG三種方法，因外科手術(shù)不行能到達(dá)適時(shí)再灌注，現(xiàn)代臨床實(shí)踐中占主導(dǎo)地位的主要為前兩種。靜脈溶栓藥物：僅用于急性ST段抬高型心肌梗死在肯定時(shí)間窗內(nèi)，包括尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑〔rt-PA〕7。7急性ST藥品名稱藥品名稱常用劑量鏈激酶〔SK〕或重組鏈激 150萬單位靜脈滴注，60min內(nèi)滴完，用鏈激酶時(shí)應(yīng)留意寒戰(zhàn)、發(fā)熱等過敏反響酶〔rSK〕重組組織型 100mg在90min內(nèi)靜脈給藥，先靜脈注入15mg，繼而30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，其纖維蛋白溶 后60min再滴注35m國(guó)內(nèi)有報(bào)告上述劑量一半也能奏效使用前先用肝素5000u酶原激活劑 靜脈注射，用藥后連續(xù)以肝素700～1000u/h持續(xù)靜脈滴注共48小時(shí)，以后改皮下〔rt-PA〕注射7500u121次，連用3～5天〔也可用低分子肝素〕相對(duì)于藥物溶栓，急診PCI具有以下優(yōu)勢(shì)：梗死相關(guān)動(dòng)脈開通率高達(dá)95%以上；再閉塞率低，復(fù)發(fā)缺血大事少；病死率低，30天病死率3%90%以上的STEAMI患者，而藥物溶栓只有1/3的STEAMI患者適合。正是由于上述優(yōu)勢(shì)，當(dāng)代指南均推舉首選直接PCI為再灌注治療手段，溶栓治療為2小時(shí)內(nèi)不能實(shí)現(xiàn)PCI、無禁忌證患者的替代選擇。因此，對(duì)于全部疑診STEMI的患者，全部基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)人PCI施再灌注治療。(五)冠心病的并發(fā)癥及其治療:1.急性左心衰竭：吸氧、嗎啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、1.急性左心衰竭：吸氧、嗎啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺和多巴酚丁胺和ACEI等。2.低容量低血壓：補(bǔ)液、輸血、對(duì)因和升壓藥等。3.心源性休克：升壓+增加組織灌注。4.心律失常：抗心律失常藥物、電復(fù)律或起搏對(duì)癥處理。5.機(jī)械并發(fā)癥：盡快行外科手術(shù)治療。5.機(jī)械并發(fā)癥：盡快行外科手術(shù)治療。(六)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)可處方的藥物：1.基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)可處方的藥物：⑴抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷。⑵硝酸酯類藥物：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯片、單硝酸異山梨酯片。⑶β受體阻滯劑：美托洛爾、美托洛爾緩釋片、比索洛爾。⑷ACEI/ARB類：卡托普利、伊那普利、貝那普利、厄貝沙坦、坎地沙坦。⑸他汀類：辛伐他汀、阿托伐他汀。⑹鈣拮抗劑：硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、地爾硫卓一般片、地爾硫卓緩釋片?？h級(jí)醫(yī)院可處方的藥物：⑴抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替羅非班。⑵抗凝藥物：一般肝素、低分子肝素、比伐蘆定。⑶硝酸酯類藥物：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯片、單硝酸異山梨酯片。⑷β受體阻滯劑：美托洛爾、美托洛爾緩釋片、比索洛爾、普萘洛爾。⑸ACEI/ARB類：卡托普利、伊那普利、培哚普利、雷米普利、貝那普利、西那普利、賴諾普利、福辛普利、厄貝沙坦、坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦。⑹他汀類：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、血脂康。⑺鈣拮抗劑：硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、貝尼地平、地爾硫卓一般片、地爾硫卓緩釋片或膠囊、維拉帕米一般片、維拉帕米緩釋片。⑻靜脈溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。城市二級(jí)醫(yī)院可處方的藥物：參照縣級(jí)醫(yī)院。城市三級(jí)醫(yī)院可處方的藥物：⑴抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替羅非班。⑵抗凝藥物：一般肝素、低分子肝素、比伐蘆定、磺達(dá)肝葵鈉。⑶硝酸酯類藥物：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯片、單硝酸異山梨酯片。⑷β受體阻滯劑：美托洛爾、美托洛爾緩釋片、比索洛爾、普萘洛爾。⑸ACEI/ARB類：卡托普利、伊那普利、培哚普利、雷米普利、貝那普利、西那普利、賴諾普利、福辛普利、厄貝沙坦、坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦。⑹他汀類：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、血脂康。⑺鈣拮抗劑：硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、貝尼地平、地爾硫卓一般片、地爾硫卓緩釋片或膠囊、維拉帕米一般片、維拉帕米緩釋片。⑻靜脈溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。〔七〕危急因素的處理：1.患者的教育。吸煙：醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)向患者講明吸煙的危害，發(fā)動(dòng)并幫助患者完全戒煙并且避開被動(dòng)吸煙。運(yùn)動(dòng)：建議冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者每日運(yùn)動(dòng)30分鐘，每5掌握血壓：通過生活方式轉(zhuǎn)變及使用降壓藥物，將血壓掌握于140/9OmmHg以下，對(duì)于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)掌握在130/8OmmHg以下。選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮β受體阻滯劑和(或)ACEI。調(diào)脂治療：脂代謝紊亂是冠心病的重要危急因素。冠心病患者應(yīng)樂觀訂正脂代謝紊亂。流行病學(xué)資料提示，LDL-C每增加1%，冠狀動(dòng)脈大事的危急性增加2%～3%。因此，冠心病患者應(yīng)承受LDL-C臨床試驗(yàn)已證明，HDL-C與冠心病危急性之間存在著明確的負(fù)相關(guān)HDL-C國(guó)家膽固醇教育打算ATPⅢ將低HDL-C定義為HDL-C＜L。冠心病患者合并低HDL-C非藥物治療。但HDL-C的上升并沒有明確的靶目標(biāo)值。TG水平在臨界范圍〔～L〕或上升〔＞L〕是冠心病的一個(gè)獨(dú)立的推測(cè)因素。TG高血壓，凹凸密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥)有關(guān)。目前尚不清楚針對(duì)高TG的治療是否能夠降低初發(fā)或復(fù)發(fā)冠心病大事的風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有作用。對(duì)高甘油三脂血癥的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式的轉(zhuǎn)變HDL-C糖尿病：糖尿病合并冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)馬上開頭訂正生活習(xí)慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白(GHbA1c。)在正常范圍(≤%)，同時(shí)應(yīng)對(duì)合并存在的其他危急因素進(jìn)展樂觀干預(yù)。LDL-C訂正代謝綜合征作為一個(gè)特定的二級(jí)治療目標(biāo)，可以削減將來冠心病大事的危急。診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標(biāo)是削減壓、高血糖)危急因素。肥胖：依據(jù)中國(guó)肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(shù)(BMI)≥28kg/m2;腹形肥胖指男性腰圍≥9Ocm，女性≥8Ocm其他促發(fā)冠心病的危急因素，包括高血壓、胰島素抵抗、HDL-C降低和TG上升等。與肥胖相關(guān)的冠心病危急的增加多由上述危急因素導(dǎo)致。減輕體重(掌握飲食、活動(dòng)和熬煉、削減飲酒量)有利于掌握其他多種危急因素，是冠心病二級(jí)預(yù)防的一個(gè)重要局部。雌激素替代治療：曾被提倡用于絕經(jīng)期后婦女，但隨機(jī)爭(zhēng)論4女性安康啟動(dòng)打算(WomanHealthInitiative代治療對(duì)整個(gè)安康的危害超過其受益?？寡趸S生素治療(維生素CE等)：從理論上講，抗氧化治療對(duì)冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化有益。但HATS及近公布的HOPEHPS等試驗(yàn)未能顯示目前所用劑量的抗氧化維生素能改善終點(diǎn)指標(biāo)。高同型半胱氨酸血癥：高同型半胱氨酸血癥與冠心病、外周血管病、頸動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，通常是由于缺乏維生素B6、B12和葉酸所致。補(bǔ)充這些維生素可以降低已上升的同型半胱氨酸水平，但其治療價(jià)值并未在臨床爭(zhēng)論中得到證明?！舶恕彻谛牟〉目祻?fù)診療：冠心病康復(fù)是指綜合承受主動(dòng)樂觀的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，以幫助患者緩解病癥，改善心血管功能，在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和消遣等方面到達(dá)抱負(fù)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時(shí)強(qiáng)調(diào)樂觀干預(yù)冠心病危急因素，阻擋或延緩疾病的進(jìn)展過程，減輕殘疾和削減再次發(fā)作的危急。依據(jù)冠心病病理和康復(fù)診療的特征，可將冠心病康復(fù)分為下列三期：1.Ⅰ期康復(fù)：通常指急性發(fā)病后1～2周內(nèi)，即住院期的早期康復(fù)。100bpm，無心衰、嚴(yán)峻心律失常和心源性休克，無明顯肝腎功能損害。⑵禁忌證：不穩(wěn)定性心絞痛，血流淌力學(xué)不穩(wěn)定，包括血壓特別、嚴(yán)峻心律失常、心衰或心源性休克；嚴(yán)峻合并癥，包括發(fā)熱、體溫＞3℃，急性心肌炎或心包炎，未掌握的糖尿病，血栓或栓塞，手術(shù)切口特別，消滅的心電圖心肌缺血轉(zhuǎn)變，患者不理解或不協(xié)作康復(fù)治療。⑶康復(fù)評(píng)定：心電圖、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、肺功能測(cè)定、心臟功能分級(jí)及治療分級(jí)〔美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)Borg〔南京醫(yī)科大學(xué)(RPE)漢密爾頓抑郁/焦慮量表，ADL〔Barthel〕。⑷康復(fù)目標(biāo)：低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，或可以按正常節(jié)奏連續(xù)200m，1～22～3METS。⑸康復(fù)方案：個(gè)體化原則。圍繞預(yù)防臥床并發(fā)癥，解除焦慮與抑郁，逐步過度到日常生活活動(dòng)自理制定治療方案。以下治療方案可供參考。階段活動(dòng)1234567宣教+++++++腹式呼吸10min*110min*210min*315min*315min*3〔阻〕15min*3〔阻〕20min*3〔阻〕踝泵2020*220*330*330*330*330*3運(yùn)動(dòng)〔阻〕〔阻〕〔阻〕靠坐5min5min*310min*310min*315min*3床上坐5min5min*25min*310min*315min*5床邊坐5min5min*25min*310min*3床邊站5min5min*210min*2床邊走5min5min*2上下樓1進(jìn)食幫助獨(dú)立洗漱幫助獨(dú)立坐廁幫助獨(dú)立⑹康復(fù)方案調(diào)整：在訓(xùn)練過程中觀看有無不良反響，運(yùn)動(dòng)心率增加＜10bpm10～20bpm，則需連續(xù)同一級(jí)別運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)心率增加＞20bpm，則應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)和＿\(yùn)動(dòng)。依據(jù)患者適應(yīng)力量，一般1～2天調(diào)整一次，如患者心臟儲(chǔ)藏功能差，可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。⑺適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)：此期康復(fù)治療需與心血管?？茀f(xié)作，并在監(jiān)護(hù)下進(jìn)展。⑻康復(fù)治療工程：呼吸訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)療法，有氧訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)力量訓(xùn)練，心理治療等。2.Ⅱ期康復(fù)：通常指自患者出院開頭，至病情穩(wěn)定性完全建立為止，時(shí)限3化的可能，進(jìn)展較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的危急性較大。⑴適應(yīng)證及禁忌證同Ⅰ期。⑵康復(fù)評(píng)定：心電圖、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，心臟功能分級(jí)及治療分級(jí)〔美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)〕，Borg量表〔南京醫(yī)科大學(xué)〕，(RPE)，漢密爾頓抑郁/焦慮量表，ADL〔Barthel〕，安康狀況調(diào)查問卷SF-36。⑶康復(fù)目標(biāo)：逐步恢復(fù)一般日常生活活動(dòng)力量，包括輕度家務(wù)勞動(dòng)、消遣活動(dòng)等，提高生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)力量達(dá)4～6METS。階段12345階段12345活動(dòng)宣教+++++閑逛15min20min30min30min*240min*2廚房工作5min10min10min*220min*220min*3看書10min20min20min*220min*330min*3手工業(yè)10min20min20min*220min*330min*3園藝5min10min20min20min*230min*2醫(yī)療體操10min20min30min40min60min緩慢上下樓122*233*2⑸康復(fù)方案調(diào)整：在訓(xùn)練過程中觀看有無不良反響，運(yùn)動(dòng)心率增加＜10bpm10～20bpm，則需連續(xù)同一級(jí)別運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)心率增加＞20bpm，則應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)和＿\(yùn)動(dòng)。每周門診隨診一次，依據(jù)患者適應(yīng)力量，一般1～2周調(diào)整一次運(yùn)動(dòng)方案，如患者心臟儲(chǔ)藏功能差，可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。⑹適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)：此期一般活動(dòng)無需監(jiān)測(cè)，在進(jìn)展較大強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)可酌情承受心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，或在有豐富閱歷的康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)展，以確保安全性。⑺康復(fù)治療工程：呼吸訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)療法，有氧訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)力量訓(xùn)練，作業(yè)治療，心理治療等。3.Ⅲ期康復(fù)：指病情處于長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài)的冠心病患者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛。建議持續(xù)終生。⑴適應(yīng)證：臨床病情穩(wěn)定，包括：陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性勞力性心絞痛、隱形冠心病、冠狀動(dòng)脈分流術(shù)后和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后，安裝起搏器術(shù)后，病情穩(wěn)定的心功能減退者、室壁瘤等。⑵禁忌證：病情不穩(wěn)定的心衰、惡性心律失常、嚴(yán)峻高血壓、肝腎功能不全、發(fā)熱、康復(fù)治療不能合作者。⑶康復(fù)評(píng)定：心電圖、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，心臟功能分級(jí)及治療分級(jí)〔美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)〕，自覺用力程度分級(jí)(RPE)，漢密爾頓抑郁/ADL評(píng)定〔Barthel〕，SF-36。⑷康復(fù)目標(biāo)：使患者心臟功能發(fā)揮最大潛能，恢復(fù)發(fā)病前的生活及工作，最大限度地提高生活質(zhì)量。⑸康復(fù)方案：呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、有氧訓(xùn)練、力氣訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、作業(yè)治療、醫(yī)療體操等。個(gè)體化，與患者的興趣、愛好相結(jié)合，循序漸進(jìn)，持之以恒。避開競(jìng)技性活動(dòng)。①運(yùn)動(dòng)量：適宜的運(yùn)動(dòng)量指運(yùn)動(dòng)是指稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對(duì)話，早晨起床時(shí)感舒適，無持續(xù)的疲乏和其他不適感。②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：50～85%VO2max或METs，60～80%的心率儲(chǔ)藏，70～85%的最大心率。③運(yùn)動(dòng)時(shí)間：20～60min，包括預(yù)備活動(dòng)、訓(xùn)練活動(dòng)、完畢活動(dòng)階段。④運(yùn)動(dòng)頻率：3～5/周。⑹康復(fù)方案調(diào)整：在訓(xùn)練過程中觀看有無不良反響，運(yùn)動(dòng)心率增加＜10bpm10～20bpm，則需連續(xù)同一級(jí)別運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)心率增加＞20bpm，則應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)和＿\(yùn)動(dòng)。⑺適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)：此期無需心電監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)護(hù)僅在康復(fù)治療消滅典型病癥時(shí)應(yīng)用。⑻康復(fù)治療工程：呼吸訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)療法，有氧訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練，作業(yè)治療，文體治療，行為治療，心理治療等。五、冠心病分級(jí)診療效勞目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：〔一〕目標(biāo)：充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)效勞的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和標(biāo)準(zhǔn)治療，使患者冠心病得到有效掌握，削減并發(fā)癥的發(fā)生，降低心肌梗死的發(fā)病率及死亡率?！捕撤旨?jí)診療效勞流程〔如以下圖〕：基層醫(yī)療基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)明確診斷初診疑似的冠心病冠心病的患者患者病情穩(wěn)定需要專轉(zhuǎn)至二級(jí)以掌握良好科醫(yī)師上醫(yī)院明確調(diào)整治診斷及風(fēng)險(xiǎn)復(fù)診取藥消滅需二轉(zhuǎn)至二級(jí)未到達(dá)冠明確診斷日常宣教級(jí)以上醫(yī)以上醫(yī)院心病診斷〔初標(biāo)準(zhǔn)院診療的發(fā)型心絞轉(zhuǎn)至二級(jí)適時(shí)復(fù)診依據(jù)急性以上醫(yī)院不適隨診冠脈綜合處理征處理〔三〕雙向轉(zhuǎn)診：依據(jù)上述分類，依據(jù)如下分級(jí)診療指南實(shí)施救治：因冠心病診斷確實(shí)立主要依據(jù)臨床病癥，靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)的心電圖檢查，放射性核素心肌缺血轉(zhuǎn)變，冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)〔CTA、CAG、IVUS、OCT〕及功能學(xué)檢查〔FFR〕結(jié)果，所以冠〔ECT〕、冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)〔CTA、CAG、IVUS、OCT〕及功能學(xué)檢查〔FFR〕之一的二級(jí)以上醫(yī)院〔包括縣級(jí)、城市二級(jí)或城市三級(jí)〕，而對(duì)ST-T變化以及血清壞死標(biāo)記物陽性即可確診，故針對(duì)該型冠心病，即使不能開展放射性核素心肌斷層掃描〔ECT〕、冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)〔CTA、CAG、IVUS、OCT〕及功能學(xué)檢查〔FFR〕的二級(jí)以上醫(yī)院〔包括縣級(jí)、城市二級(jí)或城市三級(jí)〕也能確診?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)接診冠心病病人應(yīng)做出初步診斷，對(duì)于疑診急性冠脈綜合征〔ACS〕患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診至二級(jí)以上醫(yī)院〔包括縣級(jí)、城市二級(jí)或城市三級(jí)〕?？h級(jí)或城市二級(jí)醫(yī)院接診冠心病危重病人后盡快做出初步診斷并進(jìn)展維持生命的搶救處理，假設(shè)接診的縣級(jí)或城市二級(jí)無開展冠心病介入治療〔PCI〕資質(zhì)，應(yīng)快速將患者轉(zhuǎn)診至建立有每天24h、每周7天應(yīng)急系統(tǒng)的有資質(zhì)開展直接PCI90ST段抬高型心肌梗死病人可以先溶栓治療再轉(zhuǎn)診。病情相對(duì)穩(wěn)定的PCI院。三級(jí)醫(yī)院接診這些危重及病情急性加重的冠心病患者后依據(jù)當(dāng)前指南強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療同時(shí)，對(duì)具備血運(yùn)重建治療指征的患者行PCICABG?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)向縣級(jí)或城市二級(jí)以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：⑴初診為冠心病，但難以實(shí)施有效救治的；⑵疑心為冠心病但不能確診的；⑶認(rèn)為確需到上級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步檢查，以便明確診斷的；⑷無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動(dòng)態(tài)特別轉(zhuǎn)變的；⑸患者為不穩(wěn)定型心絞痛的；⑹患者確診為心絞痛，但需要調(diào)整治療方案的；⑺疑心為心肌梗死的；⑻冠心病病人病情危重或急性加重的；⑼患者近發(fā)生心力衰竭的；⑽全部持續(xù)而猛烈的胸部心前區(qū)緊縮性或者壓榨性苦痛，經(jīng)含硝酸甘油不能緩解；⑾反復(fù)心絞痛發(fā)作，并且近覺察有右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯的病人；ST段壓低，或心電圖無明顯ST段壓低，但病人明顯有心力衰竭的病癥的；ST疑心有心源性休克者；⒁靜息時(shí)心絞痛發(fā)作；夜間心絞痛；⒂心絞痛發(fā)作時(shí)伴有動(dòng)態(tài)T波轉(zhuǎn)變；2⒄反復(fù)心絞痛發(fā)作者，伴發(fā)嚴(yán)峻的心律失常者，如簡(jiǎn)單的室RonT⒅竇性心動(dòng)過緩與二度以上的傳導(dǎo)阻滯；⒆反復(fù)心絞痛發(fā)作者，合并有肝、腎等其他重要器官功能不全以及糖尿病者；⒇心絞痛發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，聽診時(shí)覺察第一心音減弱，心電圖顯示心律失常，或者患者消滅煩躁擔(dān)憂甚至休克等心肌梗死征象者；2此必要的?？h級(jí)或城市二級(jí)醫(yī)院向城市三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：PCIST(AMI)的病人，且評(píng)估轉(zhuǎn)診所需時(shí)90⑵病人病情不穩(wěn)定或系高危病人，且接診醫(yī)院不具備開展直PCI⑶患者系合并心源性休克或無ST段抬高的急性冠脈綜合征病人，對(duì)高危以及經(jīng)充分藥物治療后不能穩(wěn)定，且接診醫(yī)院不具備PCI⑷未經(jīng)血運(yùn)重建治療〔包括介入治療和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)〕或治療后再次消滅病癥的穩(wěn)定型心絞痛病人，且接診醫(yī)院PCI⑸患者或家屬要求轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，同時(shí)縣級(jí)或城市二級(jí)醫(yī)院認(rèn)為有此必要的。城市三級(jí)醫(yī)院向縣級(jí)或城市二級(jí)以下醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：經(jīng)血運(yùn)重建治療或藥物治療穩(wěn)定的冠心病病人可轉(zhuǎn)至基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣級(jí)、城市二級(jí)醫(yī)院進(jìn)展恢復(fù)、后續(xù)治療，同時(shí)開展安康教育〔主要是向病人宣傳生活習(xí)慣方面的留意事項(xiàng)：如戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育熬煉，掌握體重等〕及日常隨訪,以到達(dá)預(yù)防嚴(yán)峻并發(fā)癥、防止傷殘發(fā)生的目的。具體如下：⑴確診為冠心病，但下級(jí)醫(yī)院有力量診治的；⑵診斷明確的患者，處理后病情穩(wěn)定，已無需連續(xù)住院，但需長(zhǎng)期治理的；⑶病情穩(wěn)定，僅需康復(fù)醫(yī)療或定期復(fù)診的；⑷患者或家屬要求轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院的。〔四〕各級(jí)醫(yī)院的效勞對(duì)象：1.基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)：主要接診病情穩(wěn)定的門診病人、住院病人以及與其技術(shù)水平、設(shè)施設(shè)備條件相適應(yīng)的病人