糖尿病性腎病相關(guān)知識(shí)講解

糖尿病性腎病相關(guān)知識(shí)講解糖尿病性腎病(diabeticnephropathy，DN)是糖尿病引起的嚴(yán)重和危害性最大的一種慢性并發(fā)癥，由糖尿病引起的微血管病變而導(dǎo)致的腎小球硬化，是本癥的特點(diǎn)。亦是IDDM患者主要死因。糖尿病患者出現(xiàn)的感染性病變?nèi)缒I盂腎炎、腎乳頭壞死，大血管病變?nèi)缒I動(dòng)脈硬化，不屬糖尿病腎病的范疇。隨著糖尿病治療手段及技術(shù)的不斷進(jìn)步，死于糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒的患者越來(lái)越少，而糖尿病并發(fā)的心血管疾病和腎臟疾病卻成為近年來(lái)糖尿病患者的主要致死、致殘?jiān)?。糖尿病腎病不僅出現(xiàn)在1型糖尿病。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)這2型糖尿病也會(huì)發(fā)展成為糖尿病腎病。癥狀體征糖尿病腎病起病隱襲，緩慢進(jìn)展，早期的腎臟病有關(guān)癥狀不多。腎病初期腎臟增大，腎小球?yàn)V過(guò)功能亢進(jìn)和微量蛋白尿可持續(xù)多年，也不容易被注意，因此大多數(shù)糖尿病腎病患者是在出現(xiàn)明顯蛋白尿或顯著水腫時(shí)方被覺(jué)察。本病的主要臨床表現(xiàn)如下：1.蛋白尿

是糖尿病腎病的第一個(gè)臨床表現(xiàn)，初為間斷性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性。用放免法測(cè)定尿中白蛋白或微白蛋白，可較早診斷蛋白尿，對(duì)控制病情有益。2.水腫

糖尿病腎病發(fā)生水腫時(shí)多由于大量蛋白尿所致，此階段表明已發(fā)展至糖尿病腎病后期。多伴有GFR下降等腎功能減退的臨床表現(xiàn)，提示預(yù)后不良。3.高血壓

出現(xiàn)較晚。到糖尿病腎病階段時(shí)血壓多升高，可能與糖尿病腎臟阻力血管的結(jié)構(gòu)和功能的改變有密切關(guān)系，此外，水鈉潴留也是高血壓的因素之一。高血壓能加重腎臟病變的發(fā)展和腎功能的惡化，因此控制高血壓至關(guān)重要。4.貧血

有明顯氮質(zhì)血癥的糖尿病性腎病患者，可有輕～中度的貧血。貧血為紅細(xì)胞生成障礙，用鐵劑治療無(wú)效。5.腎功能異常

從蛋白尿的出現(xiàn)到腎功能異常，間隔時(shí)間變化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出現(xiàn)腎功能異常。若控制不好，就會(huì)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、腎功能不全。另外，糖尿病性腎病往往伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變。從糖尿病進(jìn)展至腎病，一般可分為5個(gè)階段，丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen將糖尿病腎病分為以下5期：1期(功能改變期)：又稱腎小球功能亢進(jìn)期或?yàn)V過(guò)率增高期。為糖尿病早期腎小球?yàn)V過(guò)率既有增加，這階段可持續(xù)數(shù)年。腎血流量逐漸增高，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，血清肌酐和尿素氮較正常人為低。此期，腎臟體積約增大20%，腎血漿流量增加，內(nèi)生肌酐清除率增加約40%，腎臟無(wú)組織學(xué)改變。腎小球?yàn)V過(guò)率增加與腎臟體積、重量增加、腎小球和腎小管體積增大有關(guān)。觀察證實(shí)糖尿病早期腎小球?yàn)V過(guò)率增高和腎血漿流量相關(guān)。糖尿病的高濾過(guò)和入球小動(dòng)脈擴(kuò)張和出球小動(dòng)脈收縮有關(guān)。2期(早期腎小球病變期)：又稱靜息期，或正常白蛋白尿期。常出現(xiàn)在胰島素依賴性糖尿病病程18～24個(gè)月。本期特點(diǎn)是出現(xiàn)腎小球結(jié)構(gòu)損害，首先是基底膜輕度增厚，2～3年后腎小球系膜基質(zhì)開(kāi)始擴(kuò)張，3.5～5年基膜明顯增厚。此期超濾依然存在。運(yùn)動(dòng)后尿微量清蛋白排泄率升高，是本期惟一的臨床證據(jù)。3期(隱性腎病期)：或早期糖尿病腎病，常出現(xiàn)在胰島素依賴性糖尿病5～15年后。本期主要損害腎小球基底膜電荷屏障。使構(gòu)成腎小球基底膜成分的硫酸肝素和唾液酸減少，則負(fù)電荷相應(yīng)減少，電荷屏障破壞，清蛋白排出增加。尿蛋白呈間歇性，蛋白尿有所加重，腎功能開(kāi)始減退。這與糖尿病控制不佳，組織缺氧，腎微循環(huán)濾過(guò)壓增高有關(guān)，常由高血壓、高血糖、運(yùn)動(dòng)、尿路感染和蛋白負(fù)荷促進(jìn)或誘發(fā)。此期腎小球?yàn)V過(guò)率仍高于正常，隨病情發(fā)展，尿微量清蛋白排泄率(UAER)升高并逐漸固定在20～200μg/min，本期后階段可出現(xiàn)血壓升高。4期(糖尿病腎病期)：又稱持續(xù)性蛋白尿期或臨床糖尿病腎病?；疾「叻逶诓〕?5～20年時(shí)，有20%～40%胰島素依賴性糖尿病進(jìn)入該期，24h尿蛋白＞0.5g，如不采取措施，腎小球?yàn)V過(guò)率迅速下降。此期可有大量蛋白尿，伴有低蛋白血癥，水腫和高脂蛋白血癥。低清蛋白血癥除尿蛋白丟失外，和糖尿病本身蛋白質(zhì)代謝失調(diào)和蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)。臨床還可見(jiàn)到血漿蛋白水平還高于其他原因腎病時(shí)就出現(xiàn)水腫，這是由于糖尿病人的清蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)樘腔宓鞍?，而后者穿過(guò)毛細(xì)血管膜比正常清蛋白容易。糖尿病引起的腎病綜合征預(yù)后較為險(xiǎn)惡，較快地進(jìn)入氮質(zhì)血癥。一旦進(jìn)入氮質(zhì)血癥，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿蛋白常迅速減少。5期(尿毒癥期)：即終末期腎病(簡(jiǎn)稱ESRD)。胰島素依賴性糖尿病中30%～40%在患病后20～30年發(fā)展為終末期腎病，此時(shí)出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)和相應(yīng)組織學(xué)改變。肌酐清除率稍高于非糖尿病人。據(jù)統(tǒng)計(jì)胰島素依賴性糖尿病從診斷到進(jìn)入臨床糖尿病腎病平均約19年，持續(xù)蛋白尿到死亡平均6年，總病程25年左右。在歐美國(guó)家糖尿病腎病已成為終末期腎功能衰竭需透析或腎移植的單個(gè)最主要原因。上述糖尿病腎病分期中，3期以前患者在臨床上尚無(wú)明顯腎臟損害的表現(xiàn)，腎臟病理改變尚可逆轉(zhuǎn)，如若及時(shí)進(jìn)行有效的治療，可以阻止糖尿病腎病的進(jìn)一步發(fā)展。所以3期以前稱糖尿病腎病早期或非臨床期。而一經(jīng)進(jìn)入4期以后，患者不僅出現(xiàn)腎臟損害的臨床表現(xiàn)，腎臟病理改變已難以逆轉(zhuǎn)，病情將進(jìn)行性發(fā)展，終將進(jìn)入尿毒癥期。非胰島素依賴性糖尿病發(fā)生腎病自然史所知甚少，因起病隱匿，還有夾雜因素如高血壓和動(dòng)脈硬化等，半數(shù)病人不知自己患病。常由于偶爾查血糖或患其他病時(shí)被發(fā)現(xiàn)。較低估計(jì)此型糖尿病發(fā)生臨床腎病為2.5%～10%，進(jìn)展至終末期腎衰5～10年，年老的病人較年輕患者進(jìn)展迅速。腎小球高濾過(guò)期常不能確定，所診斷的非胰島素依賴性糖尿病人中20%～37%已有固定的尿微量清蛋白排泄率增加，如此高的微量清蛋白尿排泄率可能和長(zhǎng)期誤診有關(guān)。腎小球?yàn)V過(guò)率在蛋白尿期間可正常多年。此外，關(guān)于高血壓多見(jiàn)于彌漫性腎小球硬化，合并腎動(dòng)脈硬化以及腎功能衰竭者。部分結(jié)節(jié)性硬化有輕度舒張壓升高，血壓早期波動(dòng)大，以后呈持續(xù)性增高。近年研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎臟病變，隨著尿蛋白排泄率的增加，腎臟功能損害的加重，糖尿病患者血壓節(jié)律的異常也越明顯。腎臟病變導(dǎo)致糖尿病患者夜間血壓下降。其可能原因有：(1)水鈉潴留：糖尿病腎病患者隨腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，近端腎小管水鈉重吸收增加，導(dǎo)致水鈉潴留。(2)夜間相對(duì)多尿：糖尿病腎病患者夜間腎小球內(nèi)壓增加，伴有晝夜腎血流動(dòng)力學(xué)異常和球管平衡失調(diào)，表現(xiàn)為夜間多尿。(3)糖尿病腎病患者腎臟的自主神經(jīng)功能受損：自主神經(jīng)功能損害一方面可以通過(guò)增加腎小球跨膜靜水壓加重腎臟血流學(xué)異常，另一方面亦參與水鈉平衡失調(diào)的發(fā)生，從而影響血壓的晝夜節(jié)律。用藥治療糖尿病腎病的治療應(yīng)是綜合治療，強(qiáng)調(diào)預(yù)防和早期治療。應(yīng)該有這樣的概念即當(dāng)患者出現(xiàn)糖尿病后，在治療糖尿病的同時(shí)，就要考慮糖尿病腎病的預(yù)防。積極控制血糖，定期檢查尿白蛋白排泄率，控制血壓，減少尿蛋白的排泄。1.控制血糖

糖尿病腎病的發(fā)生受多種因素影響，其中高血糖是極其重要的因素。血糖升高和糖尿病腎病之間的關(guān)系不言而喻，實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)良好的血糖控制可明顯減少糖尿病腎病的發(fā)生。因此，控制血糖至關(guān)重要。大量臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，在糖尿病出現(xiàn)腎肥大和高濾過(guò)狀態(tài)后，及時(shí)控制血糖，糾正代謝紊亂后，腎肥大和高濾過(guò)狀態(tài)可以得到部分恢復(fù)。糖尿病腎病早期腎小球?yàn)V過(guò)率的增高和糖化血紅蛋白的升高是一致的。因此，控制血糖是治療糖尿病腎病的基礎(chǔ)治療。治療應(yīng)采取糖尿病教育、飲食療法，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，藥物治療和血糖監(jiān)測(cè)等多種手段，盡可能地使血糖控制接近正常。如爭(zhēng)取使糖基化血紅蛋白＜7%，空腹血糖＜6.0mmol/L，飯后2h血糖＜8.0mmol/L，同時(shí)注意盡量避免低血糖的發(fā)生。其中主要措施包括飲食治療和藥物治療。(1)糖尿病腎病的飲食治療：糖尿病腎病的飲食治療有其特殊性，總熱量的攝入要根據(jù)患者身高、體重及活動(dòng)量來(lái)決定。在營(yíng)養(yǎng)的構(gòu)成中，須特別注意蛋白質(zhì)的攝入。糖尿病腎病時(shí)，腎小球處在高濾過(guò)狀態(tài)，過(guò)高的蛋白飲食會(huì)使這種高濾過(guò)狀態(tài)持續(xù)，加重腎小球血流動(dòng)力學(xué)的改變。因此，目前主張?jiān)谔悄虿∧I病早期即對(duì)蛋白的攝入量加以限制。希望借此減輕腎小球?yàn)V過(guò)負(fù)荷。一般0.8g/(kg·d)的蛋白量較為適宜。對(duì)已進(jìn)入臨床期，有水腫、蛋白尿、腎功能損害的患者，則須根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率來(lái)安排蛋白質(zhì)的攝入量?；颊邤z入的蛋白質(zhì)必須是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，即必須氨基酸含量高的動(dòng)物蛋白質(zhì)為主。(2)糖尿病腎病口服降糖藥物的選擇應(yīng)考慮其代謝途徑：格列本脲(優(yōu)降糖)、格列齊特(達(dá)美康)的活性代謝產(chǎn)物主要由腎臟排出。腎功能損害時(shí)，易導(dǎo)致低血糖，不宜使用。格列喹酮(糖適平)主要在肝臟代謝，只有大致5%由腎臟排出，腎功能不全時(shí)，使用較為安全，且使用的劑量范圍大，可作為糖尿病腎病患者的首選藥物。格列吡嗪(美吡達(dá))的部分代謝產(chǎn)物由腎臟排出，但活性弱，不易引起低血糖反應(yīng)，較為安全。雙胍類口服降糖藥物對(duì)已有蛋白尿的臨床期糖尿病腎病不宜使用，因?yàn)槠涫且栽螐哪蛑信懦?，易造成乳酸堆積而致乳酸酸中毒。對(duì)于用飲食和口服降糖藥控制不良的糖尿病腎病患者，應(yīng)盡早使用胰島素，以推遲、延緩糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)腎功能損害明顯的患者，要考慮到血中胰島素半衰期的延長(zhǎng)，其次是患者食欲減退，進(jìn)食減少，這些都需要對(duì)胰島素的用量進(jìn)行精細(xì)的調(diào)整，經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖的發(fā)生。還應(yīng)注意改善胰島素抵抗，降低高胰島素血癥。糖尿病患者常因存在胰島素抵抗和不適當(dāng)治療而致高胰島素血癥，持久的高胰島素血癥可刺激動(dòng)脈壁平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞增生；增加肝臟低密度脂蛋白產(chǎn)生，促進(jìn)動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉著；損害機(jī)體內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)如刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生纖維蛋白溶酶原抑制因子，促進(jìn)血栓形成；長(zhǎng)期高胰島素血癥可使血壓升高和體重增加可加速動(dòng)脈硬化的發(fā)生和進(jìn)展。降低高胰島素血癥除適當(dāng)使用口服降糖藥外，補(bǔ)充微量元素如礬和鉻也可增加胰島素的敏感性。近年發(fā)現(xiàn)新藥羅格列酮為噻嗪烷二酮類降糖藥物。其降糖作用包括降低血漿葡萄糖和胰島素水平，改善糖耐量；降低血漿三酰甘油和游離脂肪酸水平；降低肝糖原異生作用并刺激脂肪組織和骨骼肌對(duì)葡萄糖的攝取。是目前改善胰島素抵抗較好的藥物。此外，根據(jù)近年研究結(jié)果糖尿病非酶糖基化終末產(chǎn)物(AGE)在糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展中有重要作用，使用AGE抑制劑治療糖尿病腎病。①氨基胍：是一種AGE抑制劑，它在高糖條件下也可有效地防止AGE生成或抑制AGE的活性。氨基胍通過(guò)與葡萄糖競(jìng)爭(zhēng)和大分子蛋白質(zhì)的結(jié)合，選擇性抑制蛋白質(zhì)非酶糖基化早期產(chǎn)物的形成。據(jù)研究，氨基胍還可防止NO激活，調(diào)整糖尿病早期的血管功能失調(diào)。②醛糖還原酶抑制(spirohydantoin)：臨床觀察結(jié)果對(duì)防止糖尿病視網(wǎng)膜病變、外周神經(jīng)病變和腎病療效輕微，且起效緩慢。因使用時(shí)間尚短，使用也不廣泛，有待作出客觀評(píng)價(jià)。2.控制高血壓

高血壓是腎臟病人腎功能損害發(fā)生、發(fā)展的主要因素，而且是可控制因素。對(duì)糖尿病腎病也是如此。高血壓在糖尿病腎病的發(fā)展過(guò)程起相當(dāng)重要的作用，因此，控制高血壓，是延緩糖尿病腎病發(fā)展的關(guān)鍵?？刂聘哐獕菏紫纫拗苹颊邔?duì)鈉鹽的攝入，同時(shí)禁煙、戒酒，減輕體重，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，這是治療的基礎(chǔ)?，F(xiàn)一般認(rèn)為，糖尿病腎病患者的血壓應(yīng)控制在17.5/11kPa以下。有關(guān)資料顯示血壓從21.3/12.7kPa降到18.0/11.3kPa時(shí)，尿蛋白排出明顯減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降速度從每月1ml/min降到每月0.35ml/min，糖尿病腎病患者的生存期也明顯延長(zhǎng)，降壓治療前l(fā)0年累計(jì)死亡率為50%～70%，治療后18%。臨床研究證實(shí)有效的降血壓治療，可明顯預(yù)防或延緩糖尿病多種慢性病的發(fā)生和發(fā)展。研究顯示積極降壓治療，能延緩臨床糖尿病腎病的進(jìn)展速度，尤其在血壓開(kāi)始上升還未達(dá)到臨床高血壓時(shí)更明顯，降壓治療應(yīng)達(dá)到降低平均動(dòng)脈壓，恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律和降低腎小球內(nèi)壓。降壓藥物的選擇，目前以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑為首選，它可減少尿蛋白的排出，減緩腎功能下降的速度。其機(jī)制是：(1)降低腎小球毛細(xì)血管壓力，從而糾正高濾過(guò)狀態(tài)，也減少了蛋白尿，近來(lái)還認(rèn)為ACEI可以直接改善腎小球毛細(xì)血管的選擇性濾過(guò)作用。(2)抑制細(xì)胞生長(zhǎng)因子如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β等的活性，并可增加骨骼肌胰島素的敏感性而改善對(duì)血糖的控制。(3)降低系膜細(xì)胞對(duì)大分子物質(zhì)的吞噬作用，從而減少了因蛋白尿?qū)е碌南的ぜ?xì)胞增生和小管間質(zhì)的纖維化。(4)促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶降解，使已形成的細(xì)胞基質(zhì)部分得以降解。ACEI的作用不僅用于降壓，而且不伴高血壓的糖尿病腎病患者也宜應(yīng)用，且服藥方便，其主要副作用是咳嗽。目前，流行使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的長(zhǎng)效制劑。臨床常用的該類藥物主要有：飲食保健糖尿病性腎病吃什么好？糖尿病腎病食療1、芡實(shí)白果粥芡實(shí)30克，白果10個(gè)，糯米30克。將白果去殼.與芡實(shí)、糯米共入鍋中加水適量，熬煮成粥。本方可用于治療癥見(jiàn)小便淋濁、尿中大量蛋白排出。2、黃芪粥生黃芪30-60克，粳米60克，陳皮末lO克。先將黃芪煎15分鐘去渣，然后加入粳米煮成粥，粥煮好后加入陳皮末即可。本方能改善腎臟功能，消除尿蛋白，增強(qiáng)體質(zhì)。3、黑豆燉豬肉黑豆50克，瘦肉100克。先將豬肉置于水中，上火煮沸，去湯，再加水下黑豆共燉，待肉、豆?fàn)€后加適量調(diào)味品，食肉飲湯。本方有補(bǔ)腎、利尿、健脾的功效。4、杞子粥枸杞子30克，粳米50克。二者加適量水同煮成粥，早晚食