醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理

第一部分醫(yī)療質(zhì)量MedicalQuality

狹義的醫(yī)療質(zhì)量是指對醫(yī)療效果的評價，其內(nèi)容包括：診斷是否正確、迅速、全面；治療是否及時、有效、徹底；住院時間長短；有無因醫(yī)療因素給患者增加痛苦或損害等4個方面。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵不斷擴大。廣義的醫(yī)療質(zhì)量還包括：工作效率、醫(yī)療費用是否合理、社會對醫(yī)院整體服務的滿意度評價等。體現(xiàn)了在新時期對醫(yī)療服務提出了新的要求。

一、醫(yī)療質(zhì)量基本概念一、醫(yī)療質(zhì)量基本概念《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》國家衛(wèi)計委令第10號第四十七條醫(yī)療質(zhì)量：是指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。第四十八條本辦法自2016年11月1日起施行。二、醫(yī)療質(zhì)量對醫(yī)院的意義提高醫(yī)院效益的需要；確保醫(yī)院長遠發(fā)展的需要；保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛的需要；打造醫(yī)院品牌的需要；由外延式向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變的需要。質(zhì)量形成---深在水下質(zhì)量表現(xiàn)---冰山之頂三、醫(yī)療質(zhì)量的構成基礎質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量水面

水面

（一）基礎質(zhì)量

是保證醫(yī)療質(zhì)量的物質(zhì)基礎和必備條件。通常由人員、技術、物資、規(guī)章制度和時間五個基本要素組成。日常工作中經(jīng)常提到的加強基礎質(zhì)量管理就是針對這五個要素進行的管理。人是決定醫(yī)療質(zhì)量的首要因素醫(yī)務人員應具備的基本素質(zhì)：掌握本專業(yè)技術規(guī)范并應用于臨床；履行本崗位工作職責；發(fā)揚團隊合作精神；對醫(yī)療安全有充分的認識，不出現(xiàn)低級醫(yī)療差錯，在安全情況下開展工作；能為本工作崗位提供相應的服務；用心進行醫(yī)患溝通；具有救死扶傷的職業(yè)道德。

研究表明，85%的疾病只需要普通醫(yī)療技術。國內(nèi)外許多綜合性大型醫(yī)院已不再是一味追求高、難、大型手術，而是把規(guī)范、有序的醫(yī)療行為完全融入到日常工作中，并在每一個細節(jié)中完美呈現(xiàn)。技術是醫(yī)療質(zhì)量的根本制度是醫(yī)療質(zhì)量管理的準則沒有規(guī)章制度，醫(yī)療質(zhì)量就無法形成；有了規(guī)章制度而不去執(zhí)行，醫(yī)療質(zhì)量同樣不能保證。醫(yī)療核心制度是無數(shù)醫(yī)學前輩經(jīng)驗的總結(jié)。十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》國家衛(wèi)計委令第10號第四十七條

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量指病人從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等醫(yī)療全過程中各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量。主要包括：診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)技科室工作質(zhì)量、藥事管理質(zhì)量、后勤保障質(zhì)量和經(jīng)濟管理指標等。目前，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理主要集中在一些重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的管理。1．重點部門：重癥醫(yī)學科、急診科、手術科室、檢驗科、介入治療中心、血液凈化室、分娩室、供應室等。2.薄弱環(huán)節(jié)：周末、節(jié)假日、中午及夜間值班的質(zhì)量與安全管理；低年資醫(yī)務人員的質(zhì)量與安全管理；病人轉(zhuǎn)科、交接核對管理；特殊情況（緊急搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）管理。3．關鍵環(huán)節(jié)：急診綠色通道管理；急、危重癥及急會診等患者管理；

精、麻、毒藥品管理；檢驗標本采集及危急值管理；影像檢查中患者安全和隱私保護管理；臨床輸血管理；抗菌藥物臨床應用管理；多重耐藥菌管理；各種管道如:呼吸機、泌尿道插管、動靜脈插管、引流管等的管理；有創(chuàng)操作管理。成功需要100個理由,失敗只要1個理由就行了。魔鬼隱藏在細節(jié)中。100-1=0關注細節(jié)是取得成功的關鍵（三）終末質(zhì)量是質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)為依據(jù)，綜合評價醫(yī)療效果的優(yōu)劣，是評價醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。等級醫(yī)院評審細則中要求對住院重點疾病、合理用藥、患者安全等質(zhì)量與安全指標進行分析就是終末質(zhì)量管理的一種方式。統(tǒng)計指標有：工作數(shù)量（門診人次、急診人次、住院人數(shù)等）；診斷質(zhì)量（出入院診斷符合率、病理診斷與臨床診斷符合率、手術診斷與臨床診斷符合率等）；治療質(zhì)量（好轉(zhuǎn)率、治愈率、死亡率等）；工作效率（病床使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日等）；患者負擔（門診人均費用、住院人均費用、藥占比等）。《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》國家衛(wèi)計委令第10號第四十七條

醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。四、醫(yī)療質(zhì)量管理工具全面質(zhì)量管理

TotalQualityManagement

(TQM)

最早提出TQM的是美國通用電器公司質(zhì)量部部長阿曼德.V.菲根堡姆博士。

它是一種由顧客的需要和期望驅(qū)動的管理哲學。是以質(zhì)量為中心，建立在全員參與基礎上的一種管理方法，其目的在于長期獲得顧客滿意以及組織成員和社會的利益。

從TQC（TotalQualityControl）到TQM（TotalQualityManagement），質(zhì)量管理目標已從追求企業(yè)最大化利益向體現(xiàn)企業(yè)的社會責任轉(zhuǎn)移。工具一：TQM的關鍵點質(zhì)量是企業(yè)的生命；為顧客服務；質(zhì)量形成于生產(chǎn)全環(huán)節(jié)；質(zhì)量具有波動的規(guī)律；質(zhì)量控制以自檢為主；質(zhì)量好壞用數(shù)據(jù)說話；質(zhì)量以預防為主；科學技術、經(jīng)營管理和統(tǒng)計方法相結(jié)合。TQM的內(nèi)容本質(zhì)對全面質(zhì)量的管理；對全部過程的管理；全員參加的質(zhì)量管理；全面采用科學方法的質(zhì)量管理。醫(yī)院全面質(zhì)量管理

是以醫(yī)院為整體，通過全院所有工作人員（包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政后勤服務人員等）的共同努力，利用各種方法持續(xù)改進醫(yī)療服務的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量，以滿足病人的要求。概括為：全員參與全過程管理。工具二：

PDCA循環(huán)作為管理學中的一個通用模型，最早由統(tǒng)計學家休哈特提出構想，1950年由美國質(zhì)量管理專家戴明博士加以宣傳，并在推行全面質(zhì)量管理工作中進行廣泛的應用與完善，被成為戴明環(huán)。

PDCA循環(huán)（PlanDoCheckAction）一個不間斷的確立標準、衡量成效、糾正偏差的動態(tài)循環(huán)過程，每循環(huán)一次，質(zhì)量就得到改進，反映了全面質(zhì)量管理中的一般規(guī)律。PDCA循環(huán)的四個階段一是計劃階段：分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題，確定影響質(zhì)量的主要因素，研究對策，提出改進計劃，并預期其效果。二是執(zhí)行階段：執(zhí)行計劃，按照計劃要求認真組織實施。三是檢查階段：檢查計劃的執(zhí)行情況和結(jié)果，分析對比實際達到的結(jié)果與預期結(jié)果之間的差異。四是總結(jié)處理階段：根據(jù)檢查結(jié)果進行總結(jié)，把經(jīng)驗納入有關標準、制度和規(guī)定之中，以便鞏固和提高質(zhì)量；把沒有解決的質(zhì)量問題作為新的質(zhì)量問題，轉(zhuǎn)入下一次ＰＤＣＡ循環(huán)。四個階段緊密銜接，缺一不可。大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)推動大環(huán)。不斷循環(huán)上升，每循環(huán)一周上一個新臺階。PDCA循環(huán)的特點APCDAPCD原有水平改進新目標再改進APCDAPCDAPCDAPCD等級醫(yī)院評審細則要求ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無工具三：標桿管理所謂標桿管理，就是將產(chǎn)品和服務與最強大的競爭對手或者本領域內(nèi)的領導者相比較進行持續(xù)改進的過程，通過借鑒先進的模式和理念，對本組織進行改造，創(chuàng)造出適合自己的最佳管理方式，是一種有目的、有目標的學習、模仿和創(chuàng)新過程。標桿管理提供了一個清楚認識自我的工具，便于發(fā)現(xiàn)、解決問題的途徑，從而縮短自己與領先者的距離。要點在于：學習——思考——創(chuàng)新工具四：頭腦風暴法明確闡述問題記錄小組成員提出見解會后評價頭腦風暴的三個階段頭腦風暴法又叫暢談法、智力激蕩法。它是采用會議的方式，引導會議成員圍繞某個中心議題創(chuàng)造性地思考，發(fā)表看法，通過與會者之間的互相啟發(fā)、互相刺激，產(chǎn)生創(chuàng)造性設想的連鎖反應，不斷地、大量地誘發(fā)和產(chǎn)生出創(chuàng)造性設想的一種集體創(chuàng)造思維的方法。頭腦風暴法要點禁止批評自由暢談延遲評判成功要點追求數(shù)量-不受任何限制，大膽地想象-盡可能標新立異與眾不同-絕對禁止批評-盡可能多得獲取設想，是它的首要任務-當場不對任何設想做出評價，既不否定，也不肯定-一切評價和判斷都須延遲到會議之后工具五：因果分析圖又稱為魚骨圖（Fishbone）。是為了尋找某種質(zhì)量問題的原因，采用召開調(diào)查會的辦法將員工的意見反映在因果圖上。

集思廣益一張因果圖只解決一個質(zhì)量問題探討原因要從主因到次因，從大到小，尋根究底，直至能具體采取措施為止。羅列出所有影響因素分析等待時間CT設備病人醫(yī)師環(huán)境方法資料

CT掃描速度

圖像處理速度

圖像重建及后處理

病人類型

病人到達時間病人自我準備情況

病人藥物過敏反映

醫(yī)師在崗人數(shù)

醫(yī)師操作水平

醫(yī)師讀片、出報告速度

掃描部位

增強掃描預約登記方法高峰時段

工作量

設備開機時間及使用率與CT檢查相關科室的分布

掃描流程介紹

與CT檢查相關科室分布情況介紹

CT檢查注意事項及準備

工具六：排列圖是對發(fā)生頻次從最高到最低的項目進行排列而采用的簡單圖示技術。帕拉圖原理：80%的缺陷是由20%的原因造成的。

關鍵的少數(shù)工具七：甘特圖是以圖示的方式形象地表示出特定項目的活動順序與持續(xù)時間。其他醫(yī)療質(zhì)量管理常用工具檢查表流程圖趨勢圖柱形圖散點圖直方圖散點圖：表示一變量決定另一變量的關系及兩變量之間的相互關系。五、醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)教科護理部院感科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會病案管理委員會醫(yī)院學術委員會與醫(yī)學倫理委員會臨床用血管理委員會放射診療質(zhì)量管理委員會醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室藥事管理與藥物治療學委員會護理質(zhì)量管理委員會醫(yī)院感染管理委員會設備（醫(yī)用耗材）管理委員會各科室質(zhì)量與安全管理小組設備科消防安全委員會總務科（保衛(wèi)科）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第一條為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關法律法規(guī)，制定本辦法。第二條本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機構是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任主體，應當全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第九條醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制。醫(yī)療機構主要負責人是本機構醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務科室）主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第十條醫(yī)療機構應當成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負責本機構的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構（以下稱二級以上醫(yī)院）應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機構主要負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫(yī)療機構應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第十一條醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責是：（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關要求，制訂本機構醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；（二）組織開展本機構醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質(zhì)量管理信息；（三）制訂本機構醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施；（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；（五）建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施；（六）落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第十二條二級以上醫(yī)院各業(yè)務科室應當成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；（二）制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；（四）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；（五）對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；（六）按照有關要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第十三條各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構應當建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第十四條醫(yī)療機構應當加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。第十五條醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第十六條醫(yī)療機構應當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì),醫(yī)療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。醫(yī)療機構應當按照有關法律、法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。醫(yī)療機構開展醫(yī)療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫(yī)療技術和手術管理有關規(guī)定，加強醫(yī)療技術臨床應用管理?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第十七條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第十八條醫(yī)療機構應當加強藥學部門建設和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第十九條醫(yī)療機構應當加強護理質(zhì)量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質(zhì)量。第二十條醫(yī)療機構應當加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結(jié)果互認。《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第二十一條醫(yī)療機構應當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化門急診服務流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內(nèi)容。《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第二十二條醫(yī)療機構應當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第二十三條醫(yī)療機構應當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第二十四條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。第二十五條醫(yī)療機構開展中醫(yī)醫(yī)療服務，應當符合國家關于中醫(yī)診療、技術、藥事等管理的有關規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第二十六條醫(yī)療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構應當嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。醫(yī)療機構應當按照有關要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準確地報送本機構醫(yī)療質(zhì)量安全相關數(shù)據(jù)信息。醫(yī)療機構應當熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標和標準完善本機構醫(yī)療質(zhì)量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫(yī)療質(zhì)量基礎數(shù)據(jù)?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第二十七條醫(yī)療機構應當加強臨床?？品漳芰ㄔO，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂專科建設發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續(xù)醫(yī)學教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務能力與水平?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第二十八條醫(yī)療機構應當加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標準，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。第二十九條醫(yī)療機構應當制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。第三十條醫(yī)療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第三十一條醫(yī)療機構應當對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機構醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示。醫(yī)療機構應當定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術規(guī)范等相關內(nèi)容的培訓和考核。醫(yī)療機構應當將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。醫(yī)療機構應當將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第三十二條醫(yī)療機構應當強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機構信息管理制度，保障信息安全。第三十三條醫(yī)療機構應當對本機構醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第三十四條國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎工作。第三十五條醫(yī)療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關規(guī)定向相關部門報告。《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第三十六條醫(yī)療機構應當提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫(yī)療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方合法權益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預案，預防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第四十一條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第四十二條各級衛(wèi)生計生行政部門應當將醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫(yī)療機構校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結(jié)合?？己瞬缓细竦?，視情況對醫(yī)療機構及其主要負責人進行處理?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第四十三條醫(yī)療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關法律法規(guī)進行處理?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第四十四條醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關規(guī)章制度的；（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的；（五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關信息的（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第四十五條醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；（二）由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關醫(yī)學文書的；（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。其他衛(wèi)生技術人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。第二部分醫(yī)療安全MedicalSecurity《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標》（2017版）

2016年11月18日在北京會議中心召開的2016中國醫(yī)院大會上，進行“健康中國建設與醫(yī)院改革發(fā)展”討論，會上由中國醫(yī)院協(xié)會常務副會長兼秘書長薛曉林對外發(fā)布了《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標（2017版）》并進行解讀。

患者安全目標是倡導和推動患者安全活動最有效的方式之一，是絕大多數(shù)國家的通行做法。

我國積極響應世界衛(wèi)生組織世界患者安全聯(lián)盟工作，中國醫(yī)院協(xié)會從2006年起連續(xù)發(fā)布《患者安全目標》。2017版是在歷年患者安全目標的基礎上，結(jié)合當前我國醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作實際，使之簡明化、標識化，更具操作性。

中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標（2017版）目標一正確識別患者身份目標二強化手術安全核查目標三確保用藥安全目標四減少醫(yī)院相關性感染目標五落實臨床“危急值”管理制度目標六加強醫(yī)務人員有效溝通目標七防范與減少意外傷害目標八鼓勵患者參與患者安全目標九主動報告患者安全事件目標十加強醫(yī)學裝備及信息系統(tǒng)安全管理【目標一】正確識別患者身份（一）嚴格執(zhí)行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作和治療?；颊哂芍辽賰煞N標識認定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或房間號。不得采用條碼掃描等信息識別技術作為唯一識別方法。（二）在輸血時采用雙人核對來識別患者的身份。（三）對手術、傳染病、藥物過敏、精神病人、意識障礙、語言障礙等特殊患者應有身份識別標識（如腕帶、床頭卡、指紋等）?！灸繕硕繌娀中g安全核查（一）擇期手術須在完成各項術前檢查與評估工作后，方可下達手術醫(yī)囑。（二）由實施手術的醫(yī)生標記手術部位，標記時應該在患者清醒和知曉的情況下進行。規(guī)范手術部位識別制度與工作流程。（三）建立手術安全核查及手術風險評估的制度和流程，切實落實世界衛(wèi)生組織手術安全核對表，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（四）圍手術期預防性抗菌物選擇與使用符合規(guī)范。【目標三】確保用藥安全（一）規(guī)范藥品管理程序，對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存、識別與使用的要求。（二）嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用與管理規(guī)范。（三）規(guī)范臨床用藥醫(yī)囑的開具、審核、查對、執(zhí)行制度及流程。（四）制定并執(zhí)行藥物重整制度及流程。藥物重整服務（medication

reconciliation）是指：在患者入院、轉(zhuǎn)科或出院時，通過復核及溝通患者在醫(yī)療交接前后的用藥情況，來保證患者用藥安全的過程，其目的是通過消除醫(yī)師故意但未記錄于病歷的用藥偏差和非故意性的用藥偏差，以預防醫(yī)療過程中的藥物不良事件。【目標四】減少醫(yī)院相關性感染（一）落實手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障和有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護人員在無菌臨床操作過程中應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。（三）有預防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應用規(guī)范，盡可能降低醫(yī)院相關感染的風險。（四））使用合格的無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒應遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。（五）落實醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系并持續(xù)改進。（六）嚴格執(zhí)行各種廢棄物的處理流程?！灸繕宋濉柯鋵嵟R床“危急值”管理制度（一）明確臨床“危急值”報告制度，規(guī)范并落實操作流程。（二）根據(jù)醫(yī)院實際情況，明確“危急值”報告項目與范圍，如臨床檢驗至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等及其他涉及患者生命指證變化需要即刻干預的指標。（三）定期監(jiān)測評估“危急值”報告執(zhí)行情況?！灸繕肆考訌娽t(yī)務人員有效溝通（一）合理配置人力資源，關注醫(yī)務人員的勞動強度，確保診療安全。（二）建立規(guī)范化信息溝通交接程序，并建立相關監(jiān)管制度，確保交接程序的正確執(zhí)行。（三）確保溝通過程中信息的正確、完整與及時性。（四）規(guī)范并嚴格執(zhí)行重要檢查（驗）結(jié)果和診斷過程的口頭、電話和書面交接流程。（五）強調(diào)跨專業(yè)協(xié)作，為醫(yī)務人員提供多種溝通方式和渠道，提升團隊合作能力，倡導多學科診療模式?！灸繕似摺糠婪杜c減少意外傷害（一）加強高風險人群管理，制定重大醫(yī)療風險應急預案。（二）評估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風險的高?；颊?，采取有效措施防止意外傷害的發(fā)生。（三）落實跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。（四）加強對患者及家屬關于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育。【目標八】鼓勵患者參與患者安全（一）加強醫(yī)務人員與患者及家屬的有效溝通。（二）為患者提供多種參與醫(yī)療照護過程的方式與途徑。（三）為醫(yī)務人員和患者提供相關培訓，鼓勵患者參與醫(yī)療過程。（四）注重保護患者隱私?！灸繕司拧恐鲃訄蟾婊颊甙踩录ㄒ唬╊I導班子重視，定期聽取患者安全工作匯報，采取有效措施，著力改善患者安全。（二）建立醫(yī)院安全事件報告平臺，提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵醫(yī)務人員全員參與，自愿、主動報告患者安全事件、近似錯誤和安全隱患，同時醫(yī)院應制定強制性報告事項。（三）對報告的安全事件進行收集、歸類、分析、反饋。對嚴重事件有根本原因分析和改進措施，落實并反饋結(jié)果。四）建立醫(yī)療風險評估體系，采用系統(tǒng)脆弱性分析工具，針對醫(yī)院存在的薄弱環(huán)節(jié)，主動采取積極的防范措施。（五）加強患者安全教育與培訓，倡導從錯誤中學習，構建患者安全文化。（六）加強對醫(yī)務人員暴力傷害的防范。脆弱性分析：是指采用系統(tǒng)的方法對可能影響醫(yī)院功能正常發(fā)揮和干擾醫(yī)療服務連續(xù)性的各種潛在危害加以識別，對其風險進行評估，確定應對重點，提出應對建議的過程。【目標十】加強醫(yī)學裝備及信息系統(tǒng)安全管理（一）建立醫(yī)學裝備安全管理與監(jiān)管制度，遵從安全操作使用流程，加強對裝備警報的管理。完善醫(yī)學裝備維護和故障的及時上報、維修流程。（二）建立醫(yī)學裝備安全使用的培訓制度，為醫(yī)務人員提供相關培訓，確保設備儀器操作的正確性和安全性。（三）規(guī)范臨床實驗室的安全管理制度，完善標本采集、檢測、報告的安全操作流程，建立相關監(jiān)管制度，確保臨床實驗室及標本的安全。（四）落實醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與監(jiān)管制度。

什么是醫(yī)療安全？醫(yī)務人員實施醫(yī)療行為、提供醫(yī)療服務的整個過程，包括檢查、診斷、治療、康復等，凡是涉及患者安全的問題，都是醫(yī)療安全問題。不注重醫(yī)療安全，很可能對病人造成直接的、無法挽回的后果，甚至危及病人生命。因此，對醫(yī)療安全的認識要高于對一般醫(yī)療質(zhì)量的認識，必須從新的高度、新的角度認識醫(yī)療安全問題。醫(yī)療安全界定醫(yī)療安全：是指病人在醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機體結(jié)構或功能上的障礙、缺陷或死亡。醫(yī)療不安全界定

醫(yī)療不安全：是指病人在醫(yī)療過程中，凡由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)、醫(yī)療管理過失或醫(yī)務人員醫(yī)療不當?shù)仍?，給病人造成允許范圍以外的心理、機體結(jié)構或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫(yī)療不安全的范疇。在評價醫(yī)療安全與不安全時，應不能超越當時所允許的范圍和限度；在制定醫(yī)療安全管理標準時，應考慮當時的執(zhí)業(yè)環(huán)境及其允許的范圍與限度為依據(jù)。發(fā)生醫(yī)患糾紛的原因(就醫(yī)方而言）違反“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度”；責任心不強，服務意識差，工作作風散漫；“三基三嚴”訓練不足，基本功較差；醫(yī)患溝通不夠；外科醫(yī)生重視手術過程，忽略對手術患者其它疾病的關注。醫(yī)患糾紛的防范對策嚴格執(zhí)行“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度”；加強服務意識，改善工作作風，增強責任心，充分履行工作職責；嚴格按照行業(yè)規(guī)范，規(guī)范診療行為;

加強“三基三嚴”訓練；加強醫(yī)患溝通；加強外科醫(yī)生對手術患者其它疾病的關注；在保證醫(yī)療安全的前提下開展新技術新項目。醫(yī)療安全意識醫(yī)療安全意識：是指醫(yī)院的每個工作人員從思想深處要時時處處都裝著醫(yī)療安全這個問題。在這里所說的時時處處，既從時間上做了要求，又從地點上做了強調(diào)。即：只要在醫(yī)院，只要有病人，就要繃緊醫(yī)療安全這根“弦”。持續(xù)改進質(zhì)量保障醫(yī)療安全目前醫(yī)療糾紛特點：“糾紛多、類型廣、索賠高、處理難”。

醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因：內(nèi)因和外因。內(nèi)因：醫(yī)務人員的安全意識沒有跟上形勢的要求，法制觀念淡薄，不重視醫(yī)療文件書寫，違背診療常規(guī)，以及服務態(tài)度不好等成為引發(fā)爭議的主要問題。外因：患方因素+社會因素。醫(yī)院引起醫(yī)療糾紛常見的原因工作責任心不強，不認真

表現(xiàn)為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫(yī)生而沒有及時到位，引起病人的不滿；

值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的病情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的，等管你的醫(yī)生來了再說；

對危重、疑難、診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是，從而延誤病情，失去了最佳的搶救時機；

應急處置能力不強等。對疾病的發(fā)生、發(fā)展過程認識不足，預后估計不充分

主要是患者及家屬思想上無準備，一旦病情變化，患者及家屬不能接受。特別是一些危重患者，病情變化快，如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋，或搶救不得力，很容易引起患方誤解而出現(xiàn)糾紛醫(yī)患認識上有差異

主要表現(xiàn)在對疾病的診治上患方總是抱著一種治愈的美好愿望，同時期望得到熱情周到的服務，而醫(yī)務人員認為疾病產(chǎn)生的原因是復雜的，其診治須按一定的操作規(guī)則進行。特別是一些危重患者，情況危急而醫(yī)務人員表現(xiàn)出不緊不慢的樣子，不嚴肅，還在說笑，沒有同情心。不認真執(zhí)行規(guī)章制度

表現(xiàn)為不很好的執(zhí)行首診負責制度、醫(yī)患溝通制度、會診制度、三級查房制度、查對制度等核心制度。三級查房流于形式、搶收病人以及違反麻醉工作程序等等。錯用藥物、錯誤輸血、錯報病情都是沒有很好執(zhí)行醫(yī)療中各項規(guī)章制度的結(jié)果。

缺乏團隊精神

表現(xiàn)在做一天和尚撞一天鐘，能推諉給別人，就推諉。說明醫(yī)院沒有落實明確的責任制。專業(yè)知識不足

不能用專業(yè)知識提供服務。不能深入的與患者就疾病的治療與預后進行有效地溝通。過度注重經(jīng)濟效益

表現(xiàn)在對患者的不合理要求，能遷就就遷就，無原則性。害怕患者流失，逞能、拍胸脯，提供的服務與患者的預期失落太大。

大量高額的不必要的醫(yī)療費用往往容易使患者產(chǎn)生敵視情緒。何謂負責任就是應該自己做的事要做，不讓自己的良心過不去，覺得自己應該要怎么做是關鍵，不能因為一點不愿意就否決自己的責任。百分百負責任是成功人士的必備特質(zhì)。負責任的人，人格才是健全的，這是社會接納、歡迎他的決定因素。任何一個成功的人，盡管他們性格不一樣，信仰不一樣，國籍不一樣、文化底蘊不一樣，但是他們都有一個共同的特質(zhì)，那就是：“百分百負責任”！規(guī)范醫(yī)療行為，預防醫(yī)療糾紛措施針對以上醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因，查找存在的問題及安全隱患，重申院科二級負責制?？浦魅我袑嵶ズ冕t(yī)療質(zhì)量，一級對一級負責。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責制度、醫(yī)患溝通制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、請示報告制度等。醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德，誠實守信。認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范。嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則，堅持抗菌藥物分級使用。加強業(yè)務學習，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識。加強醫(yī)患溝通，認真執(zhí)行醫(yī)院工作流程。加強醫(yī)患溝通是防范事故、減少糾紛的重要途徑

1.耐心聽取患者陳述；

2.嚴密觀察患者病情變化及情緒變化；

3.及時使用易于理解的語言或文字將患者病情與發(fā)展可能出現(xiàn)的各種情況與家屬、患者進行溝通；

4.盡可能選擇對患者疾病最合適的個體化治療方案進行治療；

5.一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛盡量避免使用易刺激對方情緒的語氣和言語。

自身要求二個認真自問：服務、書寫二點不要指望：患者、家屬（合格?）要點和原則

保證真實多查詳細記錄多想隨時記錄多記隨時交代多談隨時簽字多簽應特別注意醫(yī)療風險的告知講究語言藝術和效果(1)注意說話方式和態(tài)度，不要對患者冰冷或不理睬。(2)不要說不負責的話和不確定的話。(3)在手術臺上不要亂說話。(4)搶救患者時注意說話方式。(5)介紹病情時不能用“沒事”、“不可能”、“一定會”等過于肯定的話。

嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》的要求,認真書寫醫(yī)療文書。病歷內(nèi)容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。項目填寫齊全。藥名要用通用名，涂改要有醫(yī)生簽名，并注明時間。不允許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等等。提高醫(yī)務人員對待病歷的法律意識

病歷單純?yōu)獒t(yī)院教研服務的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。舉證不能與敗訴醫(yī)療機構舉證不能的幾種情況：1.病歷丟失；2.病歷被證明為偽造；3.病歷內(nèi)容有缺陷；4.醫(yī)療行為本身有問題。對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機構舉證時出現(xiàn)第1、2、3種情況。重點部門醫(yī)療安全管理相關規(guī)定檢驗科--《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、醫(yī)療機構臨床試驗室管理辦法》；血液透析室--《血液透析器復用操作規(guī)范》、《醫(yī)療機構血液透析室建設與管理指南》；ICU--《重癥監(jiān)護病房中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南》；內(nèi)鏡室--《內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范》；手術室--《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》；急診科--《急診科建設與管理指南》；病理科--《病理科建設與管理指南；》影像科--《放射診療管理規(guī)定》；供應室--《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》。重點環(huán)節(jié)醫(yī)療安全管理要關注關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)急診救治；重癥監(jiān)護患者轉(zhuǎn)科、患者交接核對；病理標本處理流程及臨床輸血管理；周末、節(jié)日、中午、夜班等事故易發(fā)時間段等。醫(yī)療安全管理臨床醫(yī)技后勤定期檢查專項檢查醫(yī)療安全定期檢查—核心制度落實情況首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度。醫(yī)療安全專項檢查內(nèi)容危急值壓瘡發(fā)生防止跌倒手衛(wèi)生設備、設施安全情況醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。2.建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。3.堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。4.建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。5.醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。6.定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。7.建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理科主任要做好科室醫(yī)師資格準入、臨床崗位準入考核。組織本科室人員學習有關規(guī)章制度、工作流程、診療和技術操作規(guī)范，進行全員質(zhì)量與安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力，減少醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生。

科室的質(zhì)量與安全核心制度的檢查，各類醫(yī)療質(zhì)量記錄本要有完整的記錄?？浦魅呜撠熋吭陆M織會議討論科室質(zhì)量管理中存在的問題，提出質(zhì)量持續(xù)改進的辦法、措施?？浦魅蚊吭陆M織醫(yī)療安全檢查并有記錄。認真落實患者安全目標?？浦魅呜撠熃M織本科室各類醫(yī)務人員的“三基、三嚴”（基本理論、基本知識、基本技能、嚴格要求、嚴謹態(tài)度、嚴肅作風）訓練與考核。科主任每月必須組織開展一次運行病歷質(zhì)量檢查，至少抽取2-3份運行病歷檢查，并有完整記錄。非醫(yī)療技術方面的醫(yī)療安全設備安全消防安全治安安全基礎設施安全有毒及危險化學品安全信息安全非醫(yī)療技術方面的醫(yī)療安全平時需要做的工作1.工作制度2.崗位職責3.工作計劃：月/季度/年4.檢查記錄（1）日常巡查（2）定期檢查（電梯、鍋爐、用電等定期的維護保養(yǎng)登記、壓力容器檢查、消防設施檢查等；設備年檢及計量檢查等）5.管理物品定期更換記錄（如滅火器等）6.反饋、通報7.季度、年度總結(jié)8.改進措施設備安全管理相關法律法規(guī)設備管理委員會人員、職責設備配置規(guī)劃、年度采購計劃大型設備配置許可文件醫(yī)療設備維修保養(yǎng)、定期巡查、更新報廢等制度急救設備臨時調(diào)用應急預案醫(yī)療器械不良事件報告制度設備現(xiàn)狀目錄、計量設備目錄及科室分布院級、設備科及各科室培訓計劃、記錄供貨商有關證件診療器械登記本設備科檢查記錄、檢查反饋意見科室自查記錄、針對設備科檢查反饋意見科室擬定的整改情況總務后勤（保衛(wèi)科）定期安全巡查記錄設備科：月、季度、年度工作?。偅┙Y(jié)科室：月、季度、年度工作小（總）結(jié)設備科獎懲措施消防安全管理有消防安全保障措施建立易燃、易爆物品儲存使用制度。設置專門的儲藏室（柜）。指定專門人員負責實驗室的消防安全。定期檢查滅火器的有效期。保持安全通道暢通。確保消防預警及供電系統(tǒng)安全有效特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓，具有相應的上崗資格。

消防安全管理消防安全管理有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。消防安全教育納入新員工培訓考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。要做到四懂：1.懂本崗位生產(chǎn)過程中火災的危險性；2.懂本崗位生產(chǎn)過程中的預防措施；3.懂本崗位生產(chǎn)過程中滅火方法；4.懂組織疏散逃生方法。要做到四會：1.會報火警；2.會使用消防器材；3.會撲救初起火災；4.會自救逃生。報警方法：首先要撥打火警電話號碼119，講明起火的單位及所屬的區(qū)域街道，如果是小區(qū)要講清幾號樓幾單元幾層，左右方向，燃燒的物質(zhì)類型、火勢的大小(初起、發(fā)展、猛烈燃燒、下降、熄滅)，報警人的姓名和報警電話。如大火發(fā)生在晚上，報警的同時，還要派人到大門口或十字路口迎接消防車，與此同時進行自救滅火和疏散。消防安全管理加強特種設備管理有管理制度和管理人員崗位職責。有操作規(guī)程，專人負責，作業(yè)人員持證上崗，有相關操作記錄。有維護、維修、驗收記錄。年檢合格，并公示年檢標簽。

治安安全管理安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構合理，崗位職責明確安全保衛(wèi)組織健全。有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。保衛(wèi)人員配備結(jié)構合理，崗位職責明確。保衛(wèi)人員知曉相關制度和崗位職責。有應急預案，定期組織演練。有安全保衛(wèi)應急預案。相關人員知曉安全保衛(wèi)應急預案的相關內(nèi)容和要求。

治安安全管理安全保衛(wèi)設備設施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準各種安全保衛(wèi)設備設施配置完好，滿足管理要求。有完整的全院安全網(wǎng)絡信息庫和設備設施清單。有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應用解決方案，在重點環(huán)境、重點部位（如財務、倉庫、檔案室、計算機中心等）安裝視頻監(jiān)控設施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。視頻監(jiān)控室符合相關標準，有嚴格管理制度。視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術要求應符合公安部“視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術要求”。治安安全管理合理使用視頻監(jiān)控資源有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序。有明確的隱私保護規(guī)定。進行24小時圖像記錄，保存時間至少不少于30天。系統(tǒng)應具有時間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時間誤差應在30秒以內(nèi)?；A設施安全管理水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標

有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。有完善的物流供應系統(tǒng)，物資供應滿足醫(yī)院需要物流系統(tǒng)完善，有專職部門負責。有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制度與流程，記錄完整。有適宜的存量管理及應急物資采購預案?；A設施安全管理有專職部門或?qū)Ｈ素撠熱t(yī)院膳食服務，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門和人員負責醫(yī)院膳食服務。有各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任。膳食服務外包的，醫(yī)院需確認供應商生產(chǎn)、運輸及院內(nèi)分送場所的設施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。相關人員應知曉食品安全相關法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識?；A設施安全管理食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。有食品留樣相關制度。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。有突發(fā)食品安全事件應急預案有根據(jù)相關法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應急預案。相關人員知曉本部門、本崗位的應急職責與應急流程?；A設施安全管理建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。污水處理系統(tǒng)符合相關法律法規(guī)的要求。有專人負責醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關知識培訓合格。環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適有愛國衛(wèi)生運動委員會，有指定的部門和人員負責醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作，制訂環(huán)境衛(wèi)生工作計劃并組織實施。醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，符合愛國衛(wèi)生運動委員會和無煙醫(yī)院相關要求。

基礎設施安全管理有毒、危險品安全相關法律法規(guī)放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險化學品安全管理制度（包括使用、保管、廢棄）意外事件應急預案及處理程序醫(yī)療器械不良事件報告制度危險品目錄危險品科室分布院級、設備科及各科室培訓計劃、記錄警示標識、單獨存放等科室自查記錄保衛(wèi)科定期安全巡查記錄職能科室檢查記錄相關管理部門安全認可資料職能科室月、季、年總結(jié)、反饋意見科室月、季、年總結(jié)；信息安全管理醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案有保護病案及信息安全的相關制度和應急預案病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。配置相應的消防器材，消防安全符合規(guī)范。加強信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私防護實施國家信息安全等級保護制度，有落實的具體措施。有信息系統(tǒng)安全措施和應急處理預案。信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全，具有防災備份系統(tǒng)，實行網(wǎng)絡運行監(jiān)控，有防病毒、防入侵措施。實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，信息安全采用身份認證、權限控制（包括數(shù)據(jù)庫和運用系統(tǒng)）、病人數(shù)據(jù)使用控制、保障網(wǎng)絡信息安全和保護病人隱私。

加強信息系統(tǒng)運行維護

有信息網(wǎng)絡運行、設備管理和維護、技術文檔管理記錄。有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度及相關記錄。有信息系統(tǒng)軟件更新、增補記錄。有信息值班、交接班制度，有完整的日常運維記錄和值班記錄，及時處置安全隱患。信息系統(tǒng)專職技術人員配置合理并有專業(yè)培訓專職信息技術人員配置能滿足醫(yī)院信息管理需要。崗位設置合理，崗位職責、技術等級明確，形成技