張之弘中醫(yī)師承教育答辯醫(yī)案材料

中醫(yī)師承教育考核醫(yī)案答辯材料糖尿病(中醫(yī)即“消渴”)是臨床常見病，中老年多見。是因胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪和繼發(fā)水、電解質(zhì)代謝紊亂的內(nèi)分泌代謝性疾病。以煩渴、多飲、多尿、多食、疲乏、消瘦為主要臨床20185-2019年522導(dǎo)致氣虛不能固表，陰虛迫津外行而出現(xiàn)消渴病的癥狀。消渴：是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。消渴之名，首見于《素問·奇病論》。消渴病的病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。消渴病變的臟腑主要在肺、胃、糖尿病多汗癥多以虛證為主，因病程日久，多損傷臟腑，陰陽(yáng)失調(diào)，若傷于皮本病是由陰陽(yáng)、氣血、津液以及臟腑功能失調(diào)，腠理開合失司導(dǎo)致津液外泄失常的病證。在治療上，西醫(yī)對(duì)糖尿病泌汗異常尚無特效治療，目前主要通過控制血糖，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)達(dá)到減少汗出的目的，但有相當(dāng)部分患者血糖控制穩(wěn)定后，汗出癥狀仍無法改善。此時(shí)，中醫(yī)辯證治療的優(yōu)勢(shì)就凸顯出來。當(dāng)歸六黃湯是金元四大家之一的李東垣創(chuàng)制的一首名方，載于其所著的《蘭室秘藏》一書中。稱它為“治盜汗之圣藥”，主治陰虛火旺所致的盜汗?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)病機(jī)：肺主氣為水之上源，敷布津液。肺受燥熱所傷，則津液不能敷胃為水谷之海，主腐熟水谷，脾為后天之本，主運(yùn)化，為胃行其津液。脾胃受燥熱所傷，胃火熾盛，脾陰不足，則口渴多飲，多食善饑；脾氣虛不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，則水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉，故形體日漸消瘦。腎為先天之本，主藏精而寓元陰元陽(yáng)。腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，上燔心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則胃熱消谷，腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，則水谷精微直趨下泄，隨小便而排出體外，故尿多味甜。消渴病雖有在肺、胃、腎的不同，但常?；ハ嘤绊?，如肺燥津傷，津液失于敷布，則脾胃不得濡養(yǎng)，腎精不得滋助；脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，下可耗傷腎陰；腎陰不足則陰虛火旺，亦可上灼肺胃，終至肺燥胃熱腎虛，故“三多”之證?？上嗷ゲ⒁姟Ｏ什∪站?，則易發(fā)生以下兩種病變：一是陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛。消渴雖以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，但由于陰陽(yáng)互根，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，若病程日久，陰損及陽(yáng)，則致陰陽(yáng)俱虛。其中以腎陽(yáng)虛及脾陽(yáng)虛較為多見。二是病久人且陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，亦使血行不暢而致血脈瘀滯。血瘀是消渴病的重要病機(jī)之一，且消渴病多種并發(fā)癥的發(fā)生也與血瘀密切有關(guān)。臨床表現(xiàn)消渴病起病緩慢，病程漫長(zhǎng)。本病以多尿、多飲、多食、倦怠乏力，形體消瘦，或尿有甜味為其證候特征。但患者“三多”癥狀的顯著程度有較大的差別。消渴病的多尿，表現(xiàn)為排尿次數(shù)增多，尿量增加。有的患者是因夜尿增多而發(fā)現(xiàn)本病。與多尿同時(shí)出現(xiàn)的是多飲，喝水量及次數(shù)明顯但現(xiàn)代的消渴病患者，有的則在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)為形體肥胖。診斷特征者，即可診斷為消渴病。本病多發(fā)于中年以后，以及嗜食膏粱?味、醇酒炙博之人。若有青少年期即罹患本病者，一般病情較重。初起可“三多”癥狀不著，病久常并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風(fēng)、雀目、瘡癰等。嚴(yán)重者可見煩渴、頭痛、嘔吐、腹痛、呼吸短促，甚或昏迷厥脫危象。由于本病的發(fā)生與稟賦不足有較為密切的關(guān)系，故消渴病的家族史可供診斷參考。2助于確定診斷。必要時(shí)查尿酮體，血尿素氮，肌酐，二氧化碳結(jié)合力及血鉀、鈉、鈣、氯化物等。鑒別診斷程中，尤以外感熱病為多見。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特點(diǎn)。形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前生長(zhǎng)癭腫則與消渴病有別，且無消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。辨證論治-辨證要點(diǎn)重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃熱、腎虛之別。通常把以肺燥為主，多飲癥狀較突出者，稱為上消；以胃熱為主，多食癥狀較為突出者，稱為中消；以腎虛為主，多尿癥狀較為突出者，稱為下消。及病情輕重的不同，而陰虛和燥熱之表現(xiàn)各有側(cè)重。一般初病多以燥熱為主，病程較長(zhǎng)者則陰虛與燥熱互見，日久則以陰虛為主。進(jìn)而由于陰損及陽(yáng)，可見氣陰兩虛，并可導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛之證。本臨床表現(xiàn)，而易發(fā)生諸多并發(fā)癥為本病的另一特點(diǎn)。本證與并發(fā)癥的關(guān)系，一般以本證為主，并發(fā)癥為次。多數(shù)患者，先見本證，隨病情的發(fā)展而出現(xiàn)并發(fā)癥。但亦有少數(shù)患者與此相反，如少數(shù)中老年患者，“三多”及消瘦的本證不明顯，常因癰疽、眼疾、心腦病癥等為線索，最后確診為本病。治療原則本病的基本病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津?yàn)楸静〉闹委煷蠓?。由于本病常發(fā)生血脈瘀滯及陰損及陽(yáng)的病變，以及易并發(fā)清熱解毒、健脾益氣、滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)腎陽(yáng)等治法。分證論治上消-肺熱津傷癥狀：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。治法：清熱潤(rùn)肺，生津止渴。方藥：消渴方。方中重用天花粉以生津清熱，佐黃連清熱降火，生地黃、藕汁等養(yǎng)陰增液，尚可酌加葛根、麥冬以加強(qiáng)生津止渴的作用。若煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力者，為肺熱津虧，氣陰兩傷，可選用玉泉丸或二冬湯。玉泉丸中，以人參、黃芪、茯苓益氣，天花粉、葛根、麥冬、烏梅、甘草等清熱生津止渴。二冬湯中，重用人參益氣生津，天冬、麥冬、天花粉、黃芩、知母清熱生津止渴。二方同中有異，前者益氣作用較強(qiáng)，而后者清熱作用較強(qiáng)，可根據(jù)臨床需要加以選用。中消-胃熱熾盛癥狀：多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥，苔黃，脈滑實(shí)有力。治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。；方藥：玉女煎。方中以生石膏、知母清肺胃之熱，生地黃、麥冬滋肺胃之陰，川牛膝活血化瘀，引熱下行?？杉狱S連、梔子清熱瀉火。大便秘結(jié)不行，可用增液承氣湯潤(rùn)燥通腑、“增水行舟”，待大便通后，再轉(zhuǎn)上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯。方中以生石膏、知母清肺胃、除煩熱，人參益氣扶正，甘草、梗米益胃護(hù)津，共奏益氣養(yǎng)胃、清熱生津之效。對(duì)于病程較久，以及過用寒涼而致脾胃氣虛，表現(xiàn)口渴引飲，能食與治宜健脾益氣、生津止渴，可用七味白術(shù)散。方中用四君子湯健脾益氣，木香、藿香醒脾行氣散津，葛根升清生津止渴?！夺t(yī)宗金鑒》等書將本方列為治消渴病的常用方之一。下消-腎陰虧虛癥狀：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥、瘙癢，舌紅苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰補(bǔ)腎，潤(rùn)燥止渴。.方藥：六味地黃丸。方中以熟地滋腎填精為主藥；山萸肉固腎益精，山藥滋補(bǔ)脾陰、固攝精微，該二藥在治療時(shí)用量可稍大；茯苓健脾滲濕，澤瀉、丹皮清泄肝腎火熱，共奏滋陰補(bǔ)腎，補(bǔ)而不膩之效。陰虛火旺而煩躁，五心煩熱，盜汗，失眠者，可加知母、黃柏滋陰瀉火。尿量多而混濁者，加益智仁、桑螵蛸、五味子等益腎縮泉。氣陰兩虛而伴困倦，氣短乏力，舌質(zhì)淡紅者，可加黨參、黃芪、黃精補(bǔ)益正氣。.陰陽(yáng)兩虛癥狀：小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽(yáng)痿或月經(jīng)不調(diào)，舌苔淡白而干，脈沉細(xì)無力。治法：溫陽(yáng)滋陰，補(bǔ)腎固攝。方藥：金匱腎氣丸。方中以六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎，并用附子、肉桂以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。消渴容易發(fā)生多種并發(fā)癥，應(yīng)在治療本病的同時(shí)，積極治療并發(fā)癥。白內(nèi)障、雀盲、耳聾，主要病機(jī)為肝腎精血不足，不能上承耳目所致，宜滋補(bǔ)肝腎，益精補(bǔ)血，可用杞菊地黃，丸或明目地黃丸。對(duì)于并發(fā)瘡毒癰疽者，則治宜清熱解毒，消散癰腫，用五味消毒飲。在癰疽的恢復(fù)階段，則治療上要重視托毒生肌。并發(fā)肺癆、水腫、中風(fēng)者，則可參考有關(guān)章節(jié)辨證論治。轉(zhuǎn)歸預(yù)后消渴病常病及多個(gè)臟腑，病變影響廣泛，未及時(shí)醫(yī)治以及病情嚴(yán)重的患者，?？刹l(fā)多種病證，如肺失滋養(yǎng)，日久可并發(fā)肺癆；腎陰虧損，肝失濡養(yǎng)，肝腎精血不能上承于耳目，則可并發(fā)白內(nèi)障、雀目、耳聾；燥熱內(nèi)結(jié)，營(yíng)陰被灼，脈絡(luò)瘀阻，蘊(yùn)毒成膿，則發(fā)為瘡癤癰疽；陰虛燥熱，煉液成痰，以及血脈瘀滯，痰瘀阻絡(luò)，蒙蔽心竅，則發(fā)為中風(fēng)偏癱；陰損及陽(yáng)，脾腎衰敗，水濕潴留，泛濫肌膚，則發(fā)為水腫。綜觀消渴病的自然發(fā)病過程，常以陰虛燥熱為始，病程日久，可導(dǎo)致陰損及陽(yáng)，血行瘀滯，而形成陰陽(yáng)兩虛，或以陽(yáng)虛為主，并伴血脈瘀阻的重證，且常出現(xiàn)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥。消渴病是現(xiàn)代社會(huì)中發(fā)病率甚高的一種疾病，尤以中老年發(fā)病較多?！叭唷焙拖莸某潭?，是判斷病情輕重的重要標(biāo)志。早期發(fā)現(xiàn)、堅(jiān)持長(zhǎng)期治療、生活規(guī)律、飲食控制的患者，其預(yù)后較好。兒童患本病者，大多病情較重。并發(fā)癥是影響病情、損傷患者勞