iv期初始可切除結(jié)腸癌課件

IV期初始可切除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者

的診斷與治療SACN.OXA.17.06.4000dExp.date:2018.12

患者，男，50歲因“右上腹隱痛5月余”入院患者5月余前無(wú)明顯誘因感右上腹隱痛，為陣發(fā)性，反復(fù)發(fā)作，可自發(fā)緩解，與進(jìn)食、排便、體位變動(dòng)無(wú)關(guān)，無(wú)腰背部放射痛，胃納稍差，二便正常，5個(gè)月內(nèi)體重減輕約5公斤既往體健，否認(rèn)心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等疾病否認(rèn)腫瘤家族史查體：ECOG

1分，淺表淋巴結(jié)未捫及，心肺（-），腹平軟，全腹部無(wú)壓痛，腸鳴音正常，肛檢未捫及明顯腫塊病史及查體體力狀態(tài)評(píng)估ECOG評(píng)分與KPS評(píng)分比較ECOG（WHO）評(píng)分評(píng)分Karnosky正?；顒?dòng)0100正常、無(wú)癥狀和體征有癥狀，但幾乎完全可自由行動(dòng)190能進(jìn)行正常生活，有一些癥狀或體征80勉強(qiáng)可進(jìn)行正常生活，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正?；顒?dòng)或體征有時(shí)臥床，但白天臥床時(shí)間不超過(guò)50%260偶爾需要扶助，但大多數(shù)時(shí)間可自理50常需人幫助或醫(yī)療護(hù)理需要臥床，臥床時(shí)間白天都超過(guò)50%340生活不能自理，需要特別護(hù)理和幫助30生活嚴(yán)重不能自理，須住院，但無(wú)死亡危險(xiǎn)臥床不起420危重，需住院積極支持治療10病危，鄰近死亡死亡50死亡腹部B超：肝右葉可見(jiàn)多個(gè)低回聲，大者約34mm*28mm，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清晰，內(nèi)部回聲不均勻，考慮實(shí)性占位性病變結(jié)腸鏡檢查：升結(jié)腸近肝曲隆起潰瘍型新生物，腸鏡可通過(guò)活檢病理：升結(jié)腸腺癌鋇劑灌腸檢查：輔助檢查患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿經(jīng)濟(jì)情況一般，參加新型農(nóng)村醫(yī)療合作保險(xiǎn)其他基于上述信息，下一步檢查中患者暫不需要進(jìn)行的檢查是哪項(xiàng)（單選）？胸部、腹部、盆腔CT腫瘤基因檢測(cè)（RAS及BRAF）PET-CT互動(dòng)問(wèn)題1同時(shí)性轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷檢查和處理懷疑或確診的同時(shí)轉(zhuǎn)移性腺癌（任何T，任何N，M1）結(jié)腸鏡檢查胸/腹/盆腔CT全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化檢查CEA腫瘤基因檢測(cè)RAS（KRAS外顯子2以及非外顯子2，以及NRAS）以及BRAF如臨床上有指征可行穿刺活檢外科醫(yī)生認(rèn)為可能根治性切除的M1患者可考慮使用PET-CT多學(xué)科專家聯(lián)合評(píng)價(jià)，包括一名在肝膽和肺的轉(zhuǎn)移瘤切除方面有豐富經(jīng)驗(yàn)的外科專家????什么時(shí)候進(jìn)行PET-CT檢查？專家組強(qiáng)烈反對(duì)常規(guī)使用PET/CT掃描作為分期、基線影像檢查或常規(guī)隨訪檢查，僅推薦對(duì)于術(shù)前影像學(xué)發(fā)現(xiàn)潛在可根治性切除的M1轉(zhuǎn)移灶時(shí)，考慮使用PET/CT基線掃描，以確定是否存在未發(fā)現(xiàn)的病灶，以避免不必要的手術(shù)治療專家組也強(qiáng)調(diào)不應(yīng)采用PET/CT來(lái)評(píng)價(jià)化療的效果（因?yàn)闀?huì)有暫時(shí)的陰性和假陽(yáng)性）腹盆腔增強(qiáng)CT：升結(jié)腸近肝曲腸管管壁不規(guī)則增厚，明顯強(qiáng)化，管腔狹窄，最厚約25mm；鄰近系膜淋巴結(jié)腫大強(qiáng)化，直徑約15mm患者輔助檢查結(jié)果患者輔助檢查結(jié)果肝臟增強(qiáng)MRI完善基因檢測(cè)：RAS野生型BRAF野生型微衛(wèi)星穩(wěn)定：MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)HER-2（-）UGT1A1*28TA6/7突變型UGT1A1*6G/G野生型患者基因檢測(cè)結(jié)果患者的術(shù)前診斷和臨床分期右半結(jié)腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（cT4N+M1a,

IVa期）50%25%ADAMR,etal.Oncologist.2012;17:1225-39.VanCutsemE,etal.AnnOncol2010;21(S5):v93.TanakaK,IchikawaY.IntJClinOncol2011;16:452-463.約50%的CRC患者會(huì)發(fā)展成為肝轉(zhuǎn)移約25%的患者初次診斷時(shí)已經(jīng)有轉(zhuǎn)移20-30%患者，肝臟是唯一的轉(zhuǎn)移部位>50%結(jié)直腸癌死亡患者伴有肝轉(zhuǎn)移：主要致死原因肝臟是結(jié)直腸癌最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位肝轉(zhuǎn)移灶切除可顯著改善生存狀態(tài)mOS（月）5年OS（%）

切除56.342.5%未切除26.718.4%HR0.35P值<0·001100時(shí)間(月)012243648607220406080Overallsurvival(%)肝病灶切除0未行肝病灶切除確診肝轉(zhuǎn)移12月內(nèi)是否行肝切除顯著影響預(yù)后MorrisEJ,etal.BrJSurg.2010;97(7):1110-8.EricVanCutsem,etal.EJC2006;42:2212-2221蔡建強(qiáng).結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療策略與實(shí)踐.人民衛(wèi)生出版社2013年第1版.姑息性治療治愈性治療（手術(shù)）生存率治愈性治療姑息性治療不進(jìn)行治療時(shí)間肝病灶切除是目前唯一可能治愈的手段：5年OS≈50%，10年OS≈20%然而，復(fù)發(fā)卻較為常見(jiàn)：75%的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)手術(shù)聯(lián)合圍手術(shù)期化療或能降低復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存時(shí)間治愈性治療顯著提高長(zhǎng)期生存功能可切除性保留足夠的殘余肝體積（FLR）（正常肝臟的20%,化療后肝臟的30%）有/無(wú)肝臟疾病患者的殘余肝需有足夠的功能技術(shù)可切除性可達(dá)到R0切除能夠保留連續(xù)兩個(gè)肝段能夠保留足夠的血供及膽道引流

肝切除的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)AdamsRB,etal.HPB(Oxford)2013;15:91–103肝轉(zhuǎn)移可切除性的全面評(píng)估NCCNcoloncancerguideline2017V1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診：包括腫瘤外科（即，應(yīng)該有一位肝臟外科醫(yī)生參與肝轉(zhuǎn)移瘤患者的討論）來(lái)評(píng)估切除的可能性判定肝轉(zhuǎn)移瘤是否適合手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)在于：保留足夠正常肝儲(chǔ)備功能的基礎(chǔ)上是否能獲得陰性的手術(shù)切緣可切除性終點(diǎn)關(guān)注的是：腫瘤通過(guò)手術(shù)獲得治愈的潛在可能性患者的可切除性評(píng)價(jià)原發(fā)灶：可切除轉(zhuǎn)移灶：技術(shù)上可切除如何制定初始可切除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的具體治療方案？

BernardNordlingeretal.Lancet2008;371(9617):1007-1016NordingerB,etal,LancetOncol,October11,2013FOLFOX4N=182手術(shù)N=182Rn=364潛在可切除肝轉(zhuǎn)移1-4個(gè)病灶，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移6個(gè)周期（3個(gè)月）手術(shù)FOLFOX46個(gè)周期（3個(gè)月）主要終點(diǎn)：PFS次要終點(diǎn)：OS,RR,安全性，可切除率可切除肝轉(zhuǎn)移圍手術(shù)期治療:EORTC40983研究初始可切除mCRC的治療原則預(yù)后信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)FOLFOX圍手術(shù)期化療（或最好的全身治療方案）FOLFOX圍手術(shù)期化療不做術(shù)前化療（或潛在的輔助化療）轉(zhuǎn)化治療用最好的全身治療方案差好極好容易困難預(yù)后因素：多個(gè)轉(zhuǎn)移灶最大徑≥5cm原發(fā)灶切除距離轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)的時(shí)間（同時(shí)性轉(zhuǎn)移為0）原發(fā)瘤淋巴結(jié)陽(yáng)性腫瘤標(biāo)記物（CEA）升高新輔助化療：給予一個(gè)“生物學(xué)等待窗”甄別快速進(jìn)展者，避免不必要的手術(shù)/局部治療VanCutsemetal.AnnalsofOncology0:1–38,2016;2016年ESMO指南提出初始可切除mCRC圍手術(shù)期治療要從“手術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”和“腫瘤學(xué)預(yù)后因素”兩個(gè)維度進(jìn)行考量，部分伴不良因素者應(yīng)使用最好的全身治療方案，如：兩藥化療+靶向（Cet,Bev），或三藥化療±Bev可切除結(jié)腸癌同時(shí)性肝/肺轉(zhuǎn)移的治療原則結(jié)腸切除術(shù)，同期或分期切除肝或肺轉(zhuǎn)移瘤（推薦）和/或局部治療或

新輔助治療（2-3個(gè)月）FOLFIOX（推薦）或CapeOx（推薦）或FOLFIRI（2B類證據(jù)）隨后同期或分期行結(jié)腸切除術(shù)及轉(zhuǎn)移瘤切除或結(jié)腸切除術(shù)，隨后化療（2-3個(gè)月）FOLFOX（推薦）或CapeOx（推薦）或FOLFIRI（2B類證據(jù)）,隨后轉(zhuǎn)移瘤分期切除FOLFOX（推薦）或CapeOx（推薦）或FLOX或卡培他濱或5-FU/LV（推薦圍手術(shù)期治療共6個(gè)月）治療輔助治療NCCN指南2017版進(jìn)一步明確FOLFOX/CapeOX為優(yōu)選的新輔助化療方案新輔助化療方案中刪除靶向藥物多學(xué)科診療意見(jiàn)患者診斷：右半結(jié)腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（cT4N+M1a,

IVa期）病灶評(píng)估：原發(fā)灶可切除，轉(zhuǎn)移灶技術(shù)上可切除治療方案：FOLFOX方案圍手術(shù)期化療FOLFOX方案新輔助化療6個(gè)周期后再評(píng)價(jià)CEA降至9.34ng/mL，CA19-9降至正常：34.48ng/mL肝轉(zhuǎn)移灶：腫瘤退縮（PR），可R0切除T2治療前6周期后同期行右半結(jié)腸癌根治術(shù)+肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)術(shù)后病理：升結(jié)腸中分化管狀-絨毛狀腺癌，侵及腸壁全層，伴腸系膜淋巴結(jié)（1/17），神經(jīng)及脈管未見(jiàn)浸潤(rùn)，結(jié)腸斷端，回腸斷端及闌尾未見(jiàn)癌累及；另送3塊肝臟組織見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，腫塊最大為1.0*0.8cm，肝臟切緣未見(jiàn)癌殘留；免疫組化：hMLH1（+），hMSH2（+），hMSH6（+），PMS2（+），HER2（-）TRG分級(jí)：2級(jí)術(shù)后分期pT3N1M1a，IVa期，肝轉(zhuǎn)移術(shù)后行FOLFOX方案輔助化療6個(gè)周期手術(shù)、術(shù)后分期及后續(xù)治療腸癌術(shù)后病理肝轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后病理術(shù)后隨訪病史和體檢，每3~6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年CEA檢測(cè)，頭2年每3-6個(gè)月1次，然后每6個(gè)月1次，共3-5年胸/腹/盆腔CT，每3~6個(gè)月1次，持續(xù)2年，然后每6~12個(gè)月1次，總共5年1年內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，如果術(shù)前因腫瘤梗阻無(wú)法行全結(jié)腸鏡檢查，術(shù)后3-6個(gè)月檢查若發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腺瘤，需在1年內(nèi)