eccm呼吸急癥-研究生教材課件

呼吸系統(tǒng)急癥第十一章

ContentsARDS其他肺栓塞1.1ARDS的認(rèn)識(shí)過(guò)程嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病發(fā)病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭。AECC1994的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病氧合CXRPCWPALI急性開始P/F≤300兩肺浸潤(rùn)測(cè)定時(shí)，≤18mmHg或無(wú)LAP增高癥狀體征ARDS急性開始P/F≤200兩肺浸潤(rùn)測(cè)定時(shí)，≤18mmHg或無(wú)LAP增高癥狀體征肺泡陷閉、肺不張功能殘氣量（FRC）↓↓右向左分流、通氣比例失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥肺泡和間質(zhì)水腫肺泡表面活性物質(zhì)減少水腫壓迫1.2ARDS的病理生理學(xué)特征1.3ALI/

ARDSCXR特點(diǎn)PneumoniaSARSTrauma1.4ARDS治療常規(guī)治療抗感染治療液體管理改善血流動(dòng)力學(xué)呼吸支持營(yíng)養(yǎng)支持研究進(jìn)展抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙改善血流動(dòng)力學(xué)新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治ALI中醫(yī)藥全氟化物和表面活性物質(zhì)1.3與ARDS機(jī)械通氣相關(guān)的病理生理肺泡通透性增加Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞損傷肺泡水腫，肺泡萎陷、不張、實(shí)變FRC降低，肺內(nèi)分流難治性低氧血癥廣泛肺損傷和微循環(huán)障礙1.4機(jī)械通氣1.4PEEP一般設(shè)定方法PEEP的正面影響：①增加功能殘氣量和肺泡內(nèi)壓，促進(jìn)氧氣彌散，降低P（A-a）；②肺泡復(fù)張，防止萎陷傷；③對(duì)容量和肺血管外水分布產(chǎn)生影響；④肺復(fù)張改善V/Q失調(diào)；⑤增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功；⑥對(duì)抗內(nèi)源性PEEP。PEEP的負(fù)面影響：①增加氣道峰壓、平均壓、平臺(tái)壓，氣壓傷危險(xiǎn)增大；②減少回心血流量，降低心輸出量，提高顱內(nèi)壓。最佳PEEP的判斷：常用①最佳氧合：FiO2≤0.6時(shí)維持PaO2≥60mmHg或維持氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥300；②最佳的順應(yīng)性：順應(yīng)性=VT/（平臺(tái)壓-PEEP），調(diào)節(jié)PEEP過(guò)程中，觀察順應(yīng)性改變；③最小的動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣：內(nèi)源性PEEP達(dá)到最?。蛔罴裀EEP的判斷：需要特殊監(jiān)測(cè)和計(jì)算①最小的死腔：VD/VT=（PaC02-PETCO2）/PaC02

，需要監(jiān)測(cè)呼末CO2（PETCO2）；②最小的肺內(nèi)分流Qs/Qt=（（700-Pa02）÷100）×5%，正常值小于5%，ARDS病人高達(dá)20%；③最小的動(dòng)脈血-潮氣末CO2分壓差（P（a-ET）CO2），正常值1-3mmHg，增大表明V/Q失調(diào)加重。

ContentsARDS其他肺栓塞2.1肺栓塞的認(rèn)識(shí)過(guò)程PE是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺動(dòng)脈栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。靜脈血栓3要素：血流瘀滯、內(nèi)皮損傷、高凝狀態(tài)D-dimmer陰性預(yù)測(cè)值≥95%CTPA：安全、快捷；較V/Q敏感；可同時(shí)檢查DVT及肺部其他病變2.1肺栓塞的認(rèn)識(shí)過(guò)程2.2肺栓塞的治療對(duì)于沒有合并右心功能衰竭的肺栓塞患者，目前不主張溶栓治療抗凝治療的作用在于穩(wěn)定DVT、預(yù)防PE再發(fā)，而非針對(duì)現(xiàn)存的PE（INR2.0左右）LMWH根據(jù)體重給藥，100IU/kg/次——無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，HIT較UFH低。UFH、LMWH應(yīng)用5d。對(duì)于大面積PTE、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10d或者更長(zhǎng)時(shí)間。（后續(xù)治療）對(duì)于有高度出血危險(xiǎn)的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全的患者，抗凝治療應(yīng)首選UFH而不是LMWH和新型的抗凝藥物（Xa）。（2010）2.2肺栓塞抗凝治療UFH2000-5000IU或按80IU/kg

IV，繼之以18IU/kg.h持續(xù)靜脈滴注。每4-6小時(shí)測(cè)定APTT，并根據(jù)測(cè)定值調(diào)整肝素鈉的劑量，維持APTT1.5-2.5倍。肝素可誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。華法林：長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林,LMWH抗凝初始聯(lián)合使用1-3d，起始劑量為3-5mg/d，目標(biāo)INR2.0-3.0。2.2肺栓塞抗凝治療2.2溶栓適應(yīng)證二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者不論P(yáng)TE部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者有竇性心動(dòng)過(guò)速、心悸等癥狀的PTE患者（指南）2.2溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓。2.2溶栓治療中國(guó)專家共識(shí)在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，