強直性脊柱炎診斷及治療指南

優(yōu)選素材優(yōu)選素材..中華醫(yī)學會風濕病學分會強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要X骶髂關節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)，并可伴發(fā)關節(jié)外表現(xiàn)，嚴峻者可發(fā)生脊柱畸形和強直。AS的患病率在各國報0.05％～0.2％，我國患病率初步調(diào)查為0.3％2～3：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)13～3120-30歲.408歲以前發(fā)病者少見。AS.遺傳和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證明，AS的發(fā)病和人類白細胞抗原(HLA)-B27嚴密HLA-B27陽性率因種4％12％～7ASHLA-B2790％左右。AS的病理性標志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關節(jié)炎。脊柱受累晚期的典節(jié)炎(RA)難以區(qū)分。肌腱端病為本病的特征之一。臨床表現(xiàn)本病發(fā)病隱襲?；颊邼u漸消滅腰背部或骶髂部苦痛和(或)晨僵，半夜痛醒。翻身困難，晨起或久坐后起立時腰部晨僵明顯，但活動后減輕。局部患者有臀部鈍痛或骶髂部劇痛，間或向周邊放射。咳嗽、打展由腰椎向胸、頸部脊椎開展，則消滅相應部位苦痛、活動受限或脊24％～75AS患者在病初或病程中消滅髖關節(jié)和外周關節(jié)病變，其中膝、踝和肩關節(jié)居多，肘及手、足小關節(jié)偶有受累。外疾。髖關節(jié)受累占38％～66％，表現(xiàn)為局部苦痛、活動受限、屈曲攣縮及關節(jié)強直，其中大多數(shù)為雙側，而且94％的髖部病癥起于發(fā)5年內(nèi)。發(fā)病年齡較小及以外周關節(jié)起病者易發(fā)生髖關節(jié)病變。1/4的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，單側或雙側交替，可反復發(fā)作甚至.可致視力障礙。本病的全身表現(xiàn)稍微，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲乏、消瘦、貧血或其位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消逝。極少數(shù)患者消滅肺上葉纖維化，有時伴有空洞形3.5％～10ASIgA腎病和淀粉樣變性。診斷要點臨床診斷線索：對本病診斷的主要線索基于患者的病癥、體征、關節(jié)外表現(xiàn)和家族史。AS最常見的和特征性的早期主訴為下腰背晨2023AS評估工作組(ASAS)5項中至4項：①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起?。虎鄄“Y活動后好轉；(起床后好轉)54項，AS79.672.4％。體格檢查：骶髂關節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨進展狀況：①枕擘試驗：安康人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時，后枕部應貼近墻壁而無間隙。而頸僵直和(或)胸椎段畸形后凸者該間隙增4肋問隙水平測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5cr試驗：于雙髂后上棘連線中點上方垂直距離l0cm處作出標記，然后囑患者彎腰()測量脊柱最大前屈度.正常移動增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離<4cm。④骨盆按壓：患者側臥，Patrick試驗(4〞字試驗)：患者仰臥，一側膝屈曲并將足跟放置到對側伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝(此時髖關節(jié)在屈曲、外展和外旋位)，并或髖關節(jié)病變者也不能完成“4〞字試驗。影像學檢查：X線變化具有確定診斷意義。AS最早的變化發(fā)生在骶髂關節(jié)。X線片顯示骶髂關節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關節(jié)X線片骶髂關節(jié)炎的病5級：0級：正常；I級：可疑；Ⅱ級：有輕度骶髂關節(jié)炎；Ⅲ級：有中度骶髂關節(jié)炎；IVX線骨橋形成。晚期廣泛而嚴峻的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱〞。恥骨聯(lián)合、坐骨結節(jié)和肌腱附著點(如跟骨)的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)CT或磁共振成像(MRI)CT的輻射較一般X線大，應僅作為診斷使用，不應反復檢查。試驗室檢查：活動期患者可見紅細胞沉降率(ESR)增快，C反響蛋白(CRP)增高。輕度貧血和免疫球蛋白輕度上升。類風濕因子(RF)RFASASHLA-B27陽性率達90％左右，但無診斷特異性，由于安康人也有陽性。HLA-B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學檢查符合診斷標準，也不AS可能。4、診斷標準1984AS紐約標準。對一些臨時不符合上(SpA)Amor、歐洲脊柱關節(jié)病爭論組(ESSG)2023ASASSpA的分類標準，后兩者分述如下。1984AS3個月，苦痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側屈方向活動受限；③Ⅱ～ⅣⅢ～Ⅳ①～③條1AS。ESSG診斷標準：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下任何l項，即：①陽性家族史；②銀屑?。虎垩仔阅c??；④關節(jié)炎前1個月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側臀部交替苦痛；⑥肌腱端?。虎喵诀年P節(jié)炎。符合者可列入此類進展診斷和醫(yī)治，并隨訪觀看。2023ASASSpA<45歲和腰背痛≥3個月的患者，加上符合下述中1種標準；①影像學提示骶1個下述的A72個下SpA特征。其中影像學提示骶髂關節(jié)炎指的是：①MRI提示骶髂關節(jié)活動性(急性)SpA相關的骶髂關節(jié)炎或②明確的骶髂關節(jié)炎影像學轉變(1984年修訂的紐約標準)SpA特征包含：①炎性背痛；②關節(jié)炎；③起止點炎(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指(趾)炎；⑥銀屑??；⑦克羅恩病，潰瘍性結腸炎；⑧對非甾體抗炎藥(NSAIDs)反響良好；⑨SpA家族史；①HLA-B27陽性；⑩CRP上升。鑒別診斷椎間盤突出：是引起腰背痛的常見緣由之一。該病限于脊柱，無活動后加重，休息緩解；站立時常有側曲。觸診在脊柱骨突有l(wèi)-2個觸痛扳機點。全部試驗室檢查均正常。它和AS的主要區(qū)分可通過CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。腰部X線椎間隙狹窄或前窄后寬或前后等寬；椎體緣后上或下角屑樣增生或有游離小骨塊；CT可證明。布滿性特發(fā)性骨肥厚(DISH)50歲以上男性，XAS相像。但是，該病X線可見韌帶鈣化。常累及頸椎和4節(jié)椎體前外側的流注形鈣化與骨化，ESR正常及HLA-B27陰性。髂骨致密性骨炎：多見于中、青年女性，尤其是有屢次懷孕、分.勞累后加重，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊急外無其他特別。診斷主X線片.2/3部位X骶髂關節(jié)面，無關節(jié)狹窄或糜爛，界限清楚，骶骨側骨質(zhì)及關節(jié)間隙正常。其他：ASSpA的原型，在診斷時必需與骶髂關節(jié)炎相關的其SpA如銀屑病關節(jié)炎、腸病性關節(jié)炎或賴特綜合征等相鑒別。此外，脊柱骨關節(jié)炎、RA和結核累及骶髂關節(jié)或脊柱時，需進一步依據(jù)相關的其他臨床特征加以鑒別。醫(yī)治目標、方案及原則AS患者醫(yī)治目標X地減輕病癥，如背痛、晨僵和勞累。②恢復功能：X地恢復患者身體功能。如脊柱活動度、社會活動力量和動作力量。③預防關節(jié)損傷：要預防累及髖、肩、中軸和外周關節(jié)的患者的骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強直和脊柱變形。④提高患者生活質(zhì)量：包含社會經(jīng)濟學因素、工作、病退、退休等。⑤預防脊柱疾病的并發(fā)癥：預防脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。醫(yī)治方案及原則AS尚無根治方法。但是患者如能準時診斷及合理醫(yī)治，可以到達操縱病癥并改善預后。應通過非藥物、藥物和手術等綜合醫(yī)治，緩解苦痛和僵硬，操縱或減輕炎癥，保持良好的姿勢，預防脊柱或關節(jié)變形，必要時矯止畸形關節(jié)，以到達改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。非藥物醫(yī)治①對患者及其家屬進展疾病學問的教育是整個醫(yī)治方案中不行缺挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應保持胸部直立。應睡硬板床，多取仰臥位，預防促進屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦消滅之一。藥物醫(yī)治NSAIDs：可快速改善患者腰背部苦痛和晨僵，減輕關節(jié)腫脹和苦痛及增加活動范圍，對早期或晚期AS患者的病癥醫(yī)治都是首選AS的療效大致相當。NSAIDs不良反響中較多血壓等，可伴頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞削減、水腫及過敏反NSAIDs使用≥2NSAIDs.NSAIDs，不僅為了到達改善病癥NSAIDs212-4周療效不明顯，NSAIDs。在用藥過程中應監(jiān)測藥物不良反響并準時調(diào)整。(TNF)-a拮抗劑包含：依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達木單抗(adalimumab)。其醫(yī)治AS已經(jīng)過多項隨機雙盲撫慰劑比照試驗評估，總有效率達50％～75％。應用方法參照“RA診斷及醫(yī)治指南〞，但英夫利西單RA用量大。TNF-a6～121TNF-a拮1種制劑有較好的療效。AS中軸關節(jié)X2年療效。使用TNF-aTNF-a拮抗劑儀As患者，有爭論提示對于臨床ASSpA標準的患者，以下狀況下也可選用：已應用NSAIDs醫(yī)治，但仍有中重度的活NSAIDs1種其他病情操縱藥仍有中重度的活動性外周關節(jié)炎。TNF-a拮抗劑最主要的不良反響為輸液反響或注射點反響，從惡心、頭痛、瘙癢、眩暈到低血壓、呼吸困難、胸痛均可見。其他的不良反響有感染時機增加，包含常見的呼吸道感染和時機感染(如結核)，但與撫慰劑比照差異無統(tǒng)計學意義。醫(yī)治前篩查結核可明顯削減TNF-a拮抗劑醫(yī)治相關的結核發(fā)病率，現(xiàn)已成為常規(guī)。脫髓鞘病、狼瘡樣綜合征以及充血性心力衰竭的加重也有報道，但發(fā)生率很低。用藥期間要定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。柳氮磺吡啶：可改善ASIgAAS患者的外周關節(jié)炎。至今，本品對AS的中軸關節(jié)病變的醫(yī)治作用及改善疾2.0g.分2～3次口服。3.0g/d，療效雖可增加，但不良反響也明顯增多。本品起效4～60.25g，30.25g1.0g2次，也可依l～3年。為了彌1種起效快NSAIDs與其并用。本品的不良反響包含消化系統(tǒng)病癥、皮疹、血細胞削減、頭痛、頭暈以及男性X削減及形態(tài)特別(停藥可恢復)?；前愤^敏者禁用。糖皮質(zhì)激素：一般不主見口服或靜脈全身應用皮質(zhì)激素醫(yī)治ASAS或免疫抑制劑醫(yī)治。對全身用藥效果不好的頑同性外周關節(jié)炎(如膝)3～4周，2～3次/年。同樣，對頑固性的骶髂關節(jié)痛患者，可選擇CT引導下的骶髂關節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。類似足跟痛樣的肌腱端病也可局部注射糖皮質(zhì)激素來進展醫(yī)治。AS患者應用沙利度胺(thalidomide)ESRCRP50mg/10～14d50mg150～200mg/300mg/d維持。睡、口渴、血細胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。因此在用藥初期應定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能。對長期用藥上述醫(yī)治缺少療效的患者，AS外周關節(jié)受累者可使用甲氨蝶呤和抗風濕植物藥(RA診斷及醫(yī)治指南)等，但它們對中軸關節(jié)病變的療效不確定，還需進一步爭論。外科醫(yī)治：髖關節(jié)受累引起的關節(jié)間隙狹窄、強直和畸形是本大多數(shù)患者的關節(jié)痛得到操縱，局部患者的功能恢復正?；蚪咏?010年以上。病程和預后應強調(diào)指出的是，本病在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異較大，有的患者病情反復連續(xù)進展，有的長期處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。僅AS患者可以保持幾乎全部的功能和就業(yè)力量局部患者會開展成嚴峻的骨骼活動受限或危及生命的肌肉骨骼外并發(fā)癥。疾病活動度通常存在個體差異。病癥通常連續(xù)幾十年。少數(shù)可(bum-out)10ASAS活有不利影響。AS罹患淋巴瘤的風險似乎沒有顯著增加。爭論證明有AS的預