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嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識(shí)制定標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷在世界范圍內(nèi)仍是致死、致殘的主要原因,而出血是創(chuàng)傷致死的首要原因,創(chuàng)傷后早期(24h內(nèi))死亡的患者中,30%~40%死于難以控制的出血。外科止血、液體復(fù)蘇及輸血是創(chuàng)傷患者的主要救治措施。中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)各種嚴(yán)重創(chuàng)傷患者輸血實(shí)踐參考《臨床輸血進(jìn)展》、《輸血治療學(xué)》,結(jié)合2010年歐洲《嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南·新版》、美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)(AABB)《臨床輸血規(guī)范與實(shí)踐·第三版》、美國(guó)紅十字會(huì)《輸血實(shí)踐指南·第二版》、英國(guó)皇家血液中心《臨床輸血手冊(cè)·第四版》,以及中國(guó)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》(2000版)和衛(wèi)生部令第85號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》制定本指南。推薦等級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)
強(qiáng)、弱兩級(jí)(Grade1和2)級(jí)別分為高、中、低三級(jí)(GradeA、B和C)。(二)推薦意見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查輸血治療止血藥物緊急輸血策略大量輸血方案1、實(shí)驗(yàn)室檢查推薦早期復(fù)蘇的同時(shí)采集血液樣本,并貼上患者的標(biāo)識(shí),派專人迅速送到實(shí)驗(yàn)室以進(jìn)行輸血前相容性試驗(yàn)、輸血前病原學(xué)檢查、凝血功能檢查:包括凝血酶原時(shí)間(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplastintime,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)ib)濃度、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio,INR)、血栓彈力圖(thromboelastogram,TEG)、血常規(guī)、生化檢測(cè)和動(dòng)脈血?dú)夥治龅?,成分輸血后選擇性重復(fù)檢測(cè)(1B)。1、實(shí)驗(yàn)室檢查推薦以堿缺失值和血清乳酸濃度評(píng)估和監(jiān)測(cè)失血及休克程度,并指導(dǎo)液體復(fù)蘇(1B)。不推薦以單次血紅蛋白(hemoglobin,Hb)或血細(xì)胞壓積(haematocrit,Hct)檢查作為獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)決定是否輸血,應(yīng)結(jié)合每個(gè)患者的失血速度、血容量、臨床表現(xiàn)、貧血持續(xù)時(shí)間和程度以及心、肺功能而綜合考慮(1B)。不推薦單獨(dú)以某個(gè)常規(guī)凝血指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)輸血治療(1C)。2、輸血治療(3)對(duì)于復(fù)蘇后的創(chuàng)傷患者,Hb在70~100g/L和(或)Hct在0.21~0.30時(shí),應(yīng)根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高及年齡等因素決定是否輸注紅細(xì)胞(1B)。若無(wú)組織缺氧癥狀,暫不推薦輸注紅細(xì)胞(1C)。若合并組織缺氧癥狀:混合靜脈血氧分壓<35mmHg,混合靜脈血氧飽和度SvO2<65%,和(或)堿缺失加重、血清乳酸濃度增高,推薦輸注紅細(xì)胞(1B)。2、輸血治療(4)對(duì)于復(fù)蘇后的創(chuàng)傷患者,Hb>100g/L時(shí),可以不輸注紅細(xì)胞(1B)。(5)對(duì)于術(shù)后的創(chuàng)傷患者,若存在胸痛、體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速且輸液無(wú)效或充血性心功能衰竭癥狀時(shí),當(dāng)Hb≤80g/L時(shí),考慮輸注紅細(xì)胞(1C)。(6)對(duì)于合并嚴(yán)重心血管疾病的創(chuàng)傷患者,當(dāng)Hb<100g/L時(shí),考慮輸注紅細(xì)胞(1C)。(7)對(duì)于中度和重度顱腦損傷患者,Hb<100g/L時(shí),考慮輸注紅細(xì)胞(2C)。2、輸血治療(8)在復(fù)蘇完成后,如果患者合并有急性肺損傷(acutelunginjury,ALI)或ARDS的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)盡量避免輸注含有白細(xì)胞成分的紅細(xì)胞(1B)。(9)對(duì)于需要大量輸血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,推薦輸注儲(chǔ)存時(shí)間<14d的紅細(xì)胞,以減少創(chuàng)傷性凝血病、ALI、感染、高鉀血癥及腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生(1B)。2、輸血治療(3)對(duì)于明確存在凝血因子缺乏的創(chuàng)傷患者,推薦輸注FFP(1B)。(4)推薦輸注的首劑量為10~15ml/kg,然后根據(jù)凝血功能以及其他血液成分的輸注量決定進(jìn)一步輸注量(1C)。(5)對(duì)于既往有口服華法林的創(chuàng)傷患者,為緊急逆轉(zhuǎn)其抗凝血作用,推薦輸注FFP(5-8ml/kg)(1C)。2、輸血治療纖維蛋白原(Fib)和冷沉淀:①當(dāng)出血明顯且TEG表現(xiàn)為功能性Fib缺乏或血漿Fib低于1.5~2.0g/L時(shí),推薦輸注Fib或冷沉淀(1C)。②推薦輸注的首劑量為Fib3~4g或冷沉淀2~3U/10kg(100mlFFP制備的冷沉淀為1U,對(duì)于70kg的成年人而言,大概是15~20U)(2C)。③推薦根據(jù)TEG參數(shù)K值及α角決定是否繼續(xù)輸注,緊急情況下,應(yīng)使Fib濃度至少達(dá)1.0g/L(1C)。2、輸血治療回收式自體輸血:①對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷腹腔內(nèi)出血者,如外傷性肝脾破裂,或手術(shù)過(guò)程中失血較多者,推薦采用回收式自體輸血(1C)。②對(duì)于開(kāi)放性創(chuàng)傷超過(guò)4h,或非開(kāi)放性創(chuàng)傷在體腔內(nèi)積聚超過(guò)6h的積血,有溶血及污染危險(xiǎn),不能使用回收式自體輸血(1C)。③對(duì)于合并全身情況不良,如肝、腎功能不全及血液可能混有癌細(xì)胞的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,不能使用回收式自體輸血(1C)。3、止血藥物重組活化Ⅶ因子(activatedrecombinantcoagulationfactorⅦ,rFⅦa):①對(duì)于鈍性傷患者,如果采取多種措施控制出血,并積極使用血液成分及抗纖溶藥物,Hct>0.24,血小板>50×109/L,F(xiàn)ib>1.5~2.0g/L,重度酸中毒、嚴(yán)重低體溫、低鈣血癥已經(jīng)糾正后,仍然持續(xù)存在的頑固性出血,推薦考慮使用rFⅦa,推薦劑量為90μg/kg;沒(méi)有明確指征者不推薦使用rFⅦa(2C)。②對(duì)于穿透?jìng)颊?,rFⅦa作用有限。3、止血藥物凝血酶原復(fù)合物(prothrombincomplexconcentrate,PCC):對(duì)于需要緊急逆轉(zhuǎn)抗華法林治療的創(chuàng)傷患者推薦使用PCC(1B);當(dāng)使用PCC無(wú)法止血時(shí),推薦使用FFP(1B)。3、止血藥物不推薦對(duì)創(chuàng)傷出血的患者常規(guī)使用去氨加壓素(2C):如果曾經(jīng)使用乙酰水楊酸等血小板抑制藥物,可以考慮采用去氨加壓素治療頑固性的微血管性出血(2C)。不推薦使用抗凝血酶濃縮物治療創(chuàng)傷性出血(1C)。4、緊急輸血策略緊急非同型輸血:特別緊急情況下,可遵循配合性(相容性)輸血原則,暫時(shí)選用ABO和RhD血型相容的非同型血液,以及時(shí)搶救患者生命。具體原則如下:①對(duì)于RhD陰性的男性患者或無(wú)生育需求的女性患者,若一時(shí)無(wú)法提供RhD陰性的血液,且沒(méi)有檢測(cè)到抗-D,可輸注ABO同型或相容性RhD陽(yáng)性的紅細(xì)胞。②對(duì)于RhD陰性且有生育需求的女性患者(包括未成年女性),原則上先考慮ABO同型或相容性RhD陰性的紅細(xì)胞;若一時(shí)無(wú)法提供RhD陰性的血液,且沒(méi)有檢測(cè)到抗-D,可先輸注ABO同型或相容性RhD陽(yáng)性的紅細(xì)胞進(jìn)行搶救。4、緊急輸血策略③對(duì)于不立即輸血就會(huì)危及生命的RhD陰性患者,即使檢測(cè)到抗-D,也應(yīng)先輸注RhD陽(yáng)性血進(jìn)行搶救。輸注RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞≤2U者,應(yīng)在輸注后72h內(nèi)肌注RhD免疫球蛋白;輸注RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞>2U者,應(yīng)爭(zhēng)取在72h內(nèi)使用RhD陰性紅細(xì)胞進(jìn)行血液置換,之后肌肉注射RhD免疫球蛋白對(duì)抗殘留的RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞。④對(duì)于所有RhD陰性患者需要輸注血漿、機(jī)采血小板和冷沉淀時(shí),可按ABO同型或相容性輸注,RhD血型可忽略。⑤所有非同型輸血須征得患者和(或)其家屬的簽名同意,還需在《輸血治療同意書》上注明將來(lái)再次輸血的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),并報(bào)醫(yī)療科備案。5、大量輸血方案(massivetransfusionprotocol,MTP)
對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大出血的患者,需要緊急啟動(dòng)MTP。早期MTP方案一:紅細(xì)胞、FFP、血小板考慮按6∶4∶1輸注,即相當(dāng)于我國(guó)12U紅細(xì)胞∶800mlFFP∶1U血小板。方案二:紅細(xì)胞、FFP、血小板考慮按1∶1∶1輸注,即相當(dāng)于我國(guó)1U紅細(xì)胞∶100mlFFP∶1U血小板。尚無(wú)足夠證據(jù)證明哪個(gè)方案更優(yōu),應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(包括TEG)及時(shí)調(diào)整血液成分的輸注量。5、大量輸血方案(massivetransfusionprotocol,MTP)輸血科在急診配血完成后,按以下預(yù)案(方案一)配發(fā)血液成分:①第一組分:紅細(xì)胞4~6U,使用血液加溫器加溫。②準(zhǔn)備FFP、血小板、Fib和(或)冷沉淀,搭配血液成分。③第二組分:紅細(xì)胞4~6U,F(xiàn)FP800ml(10~15ml/kg)
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