2023年醫(yī)師病歷書寫規(guī)范培訓課件PPT（醫(yī)務人員學習資料）

2023年病歷書寫規(guī)范培訓

病歷的價值

1、反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質量的優(yōu)劣；2、反映醫(yī)、技、護各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；3、反映醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療行為的正誤；4、是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻資料。5、是醫(yī)患糾紛時醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、醫(yī)療損害賠償訴訟、醫(yī)學鑒定、調解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源（法律文書）；6、病歷質量決定醫(yī)療質量與安全。病歷書寫的基本原則基本原則客觀真實準確及時完整規(guī)范

客觀指描述的情況是符合病情變化、發(fā)展規(guī)律的，是客觀可信的。真實指病歷中記錄的個人信息、診療過程是與實際情況完全相符的，沒有編造、臆斷的內容。準確指病歷中記錄的時間、劑量、部位、藥品名稱、規(guī)格等準確無誤。及時指病歷書寫強調時間性，必須在規(guī)定的時間內完成病歷記錄。完整指病歷記錄應完整涵蓋患者診療情況，未遺漏患者癥狀、體征及病情進展、診療效果等情況。規(guī)范指病歷書寫格式和內容應遵循相應的規(guī)范要求嚴格執(zhí)行。第一章、病歷書寫的基本要求摘錄第三條

病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條

病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第七條

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應當用書寫時的筆墨雙劃線劃在錯別字上，保留原紀錄清晰可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第一章、病歷書寫的基本要求摘錄第八條

上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任,修改時一律使用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。第一章、病歷書寫的基本要求摘錄

第十條

對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章、門（急）診病歷書寫內容及要求第一條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第四條

急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內容及要求

---病程記錄的要求及內容

一、首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

二、日常病程記錄

患者病情記錄時間病危至少每天一次，根據(jù)病情變化隨時書寫（記錄時間應具體到分鐘）病重至少2天一次病情穩(wěn)定至少3天一次三、上級醫(yī)師查房記錄（三級查房制度）1、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。2、主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。3、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。三、上級醫(yī)師查房記錄（三級查房制度）三級醫(yī)師查房周期第一級醫(yī)師工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；第二級醫(yī)師每周至少查房3次；第三級醫(yī)師每周至少查房2次；術者必須親自在術前和術后24小時內查房。四、疑難病例討論記錄

疑難病例應由科室或醫(yī)務科組織開展討論。討論原則上由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。疑難病例討論情況由管床醫(yī)師詳實記錄在“疑難、死亡病例討論記錄”上，主持人審核并簽字，“疑難、死亡病例討論記錄”裝訂在《古藺縣人民醫(yī)院疑難病例討論記錄本》里，并將討論的結論記入病歷（病程記錄）。

五、交（接）班記錄

1、指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。2、交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。3、交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。六、轉科記錄1、轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；2、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。3、轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

七、階段小結

1、階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。2、階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。3、交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

八、搶救記錄

1、是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。2、內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

九、有創(chuàng)診療操作記錄

是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。十、會診記錄（含會診意見）

1、會診包括：院內會診（急診會診、科間會診、院內多學科會診、科內會診）、院外會診（邀請院外專家來院會診、醫(yī)師受邀外出會診）等。2、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。十、會診記錄（含會診意見）3、會診人員資質要求：急診會診時，特殊情況下可由值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理；非急診院內會診，被請求會診的科室，在接到“院內會診申請單”后，由科主任安排主治及以上職稱的醫(yī)師（或相關專業(yè)進修過的醫(yī)師）24小時內到申請科室完成會診。十一、術前小結

是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

十二、術前討論記錄

1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。2、討論內容包括：診斷及其依據(jù)、手術指征、手術方式、要點及注意事項、預期效果、手術可能發(fā)生的風險和處置預案、術后注意事項、患者思想情況及要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。3、術前討論的結論應及時記入病歷十三、麻醉術前訪視記錄

1、指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。2、內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。十四、麻醉記錄

1、指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。2、麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。十五、手術記錄1、是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。2、特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。3、手術記錄應當另頁書寫（手術記錄），內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。十六、手術安全核查記錄

是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。十七、手術清點記錄（手術護理記錄）

1、是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。2、手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。十八、術后首次病程記錄

是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項及向患方告知手術情況等。十九、麻醉術后訪視記錄

是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。二十、出院記錄

1、是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。2、內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。二十一、死亡記錄

1、是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。2、內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。二十二、死亡病例討論記錄

1、是指在患者死亡一周內，特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后1周內完成。三、由科主任主持，必要時邀請醫(yī)務科和相關科室參加。對死亡病例進行討論、分析的記錄。2、主要討論內容：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時適當；死亡原因及性質；應吸取的經(jīng)驗教訓和今后工作中應注意的問題；總結意見。具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

二十二、死亡病例討論記錄3、討論由主管醫(yī)師負責記錄內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者簽名等，并在《古藺縣人民醫(yī)院死亡病例討論登記本》中如實登記。討論情況及結論由主管醫(yī)師詳實在病歷中書寫死亡病例討論記錄，討論主持者審核并簽字。二十三、病重（病危）患者護理記錄1、是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。2、病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。3、內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。二十四、手術同意書1、手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者、法定代理人或授權委托人簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。2、內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。二十五、麻醉同意書1、麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬實施麻醉的相關情況，并由患者、法定代理人或授權委托人簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。2、內容包括患者姓名、性別、年齡、住院號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)生簽名并填寫日期。二十六、輸血治療知情同意書1、指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者、法定代理人或授權委托人簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。2、內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。二十七、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者、法定代理人或授權委托人簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。二十八、病危（重）通知書

是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第三章住院病歷書寫內容及要求

---醫(yī)囑和醫(yī)囑單1、長期醫(yī)