體檢人員健康風(fēng)險評估表_第1頁
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文檔簡介

1、體檢人員健康風(fēng)險評估表提示：為了更好的評估您的健康狀況，請認(rèn)真填寫以下問題。（您所有信息全部保密）（選項的直接在該項打J）體檢時間：體檢編號:姓名性別年齡婚否 未婚已婚喪偶離婚職業(yè)從事工作性質(zhì)輕體力中體力重體力單位聯(lián)系電話既往史健康（是 否）腦血管疾病（有 無） 高血壓?。ㄓ?無） 冠心?。ㄓ?無） 糖尿?。ㄓ?無）頸椎病（有 無）腰椎?。ㄓ?無）其它疾?。杭易迨纺X血管疾病（有 無）高血壓?。ㄓ?無）冠心病（有 無）糖尿?。ㄓ?無）惡性腫瘤（有 無）其它疾病：過敏史有（）無近半年體重變化是（增加kg降低kg） 否目前生活方式吸煙史是（ 年支/日）否戒煙： 是否被動吸煙：有無飲酒史否偶爾經(jīng)常種類

2、：白酒紅酒啤酒次數(shù)：次/周ml/次睡眠情況時間：大約小時/日運動情況時間：小時/次次/周是否熬夜： 否 偶爾 經(jīng)常睡眠障礙： 否 偶爾 經(jīng)常（入睡困難多夢易醒）方式：散步跑步跳舞打球游泳健身打太極拳騎自行車目前生活及身體情況心理狀況心理壓力：有（大?。o生活滿意度：兀全滿意 大部分滿意 部分滿意 不滿意工作滿意度：兀全滿意 大部分滿意 部分滿意 不滿意飲食狀況飲食結(jié)構(gòu)：主食攝入量：（多中等少）蔬菜攝入量：（多中等少）肉食攝入量：（多中等少）水果攝入量：（多中等少）豆類及其制品攝入量：（多 中等 少）魚蝦及蛋類攝入量：（多中等 少）奶類及其制品攝入量：（多 中等 少） 飲食偏嗜：有（甜咸酸辣油）無 用餐時間：固定不固定 用餐次數(shù)： 次/日早餐：（每天 經(jīng)常 偶爾）飲水量：（2000mL/日1500mL/日1000mL/日少于 1000ml/日）社會因素受教育程度：小學(xué)中學(xué)大學(xué)研究生收入水平： 1000以下元/月1000- 3000元/月3000-5000元/月5000元以上/月基本情況（由醫(yī)生填寫）血壓：mmHg心率：次/

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