心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)

心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)第一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日

心血管疾病是發(fā)達(dá)國(guó)家的第一位死因。冠心?。╟oronaryheartdisease,CHD）:

冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病。心腦血管病主要的病理組織學(xué)基礎(chǔ)都是動(dòng)脈硬化。

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)：預(yù)估動(dòng)脈硬化存在、嚴(yán)重程度以及判斷心肌損傷。第一節(jié)概述第二頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日心臟的結(jié)構(gòu)和功能心臟的主要功能：完成體內(nèi)的物質(zhì)運(yùn)輸（原料、產(chǎn)物、激素、抗體等）第三頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日心臟疾病的診斷

心電圖、超聲心電圖、心導(dǎo)管檢查、核素心血管照影、（CT）

血液生化檢查第四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日二.病理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和狹窄動(dòng)脈粥樣硬化特點(diǎn)是受累動(dòng)脈的內(nèi)膜有類脂質(zhì)的沉著，復(fù)合糖類的積聚，繼而纖維組織增生和鈣沉著，并有動(dòng)脈中層的病變。心肌疾病心肌肥厚、擴(kuò)張、纖維化、壞死。心力衰竭心功能不全第五頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)心肌損傷標(biāo)志物的測(cè)定第六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)典型持續(xù)的胸痛史典型的心電圖改變心肌酶學(xué)改變理想的心肌損傷標(biāo)志物主要或僅存在與心肌中早期檢測(cè)心肌損傷估計(jì)梗死范圍第七頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日2000年WHO對(duì)AMI診斷指標(biāo)1、心肌肌鈣蛋白升高后緩慢降低/CK-MB快速升高后降低且具有以下癥狀之一者可診斷為AMIA、缺血癥狀；B、心電圖（ECG）出現(xiàn)病理Q波;C、ECG呈缺血改變（ST段抬高或下降）；D、冠狀動(dòng)脈檢查有異常

第八頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日（一）AMI的蛋白類標(biāo)志物1、肌紅蛋白Mb170kD最早出現(xiàn)的生化指標(biāo)，1hr出現(xiàn)，其升高幅度和持續(xù)時(shí)間與梗死面積和壞死程度呈正相關(guān)2、肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白用于診斷AMI。在早期血清濃度也明顯增加，敏感性和特異性高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。心肌肌鈣蛋白是心肌損傷最具特異性的標(biāo)志物。3、CK-MB質(zhì)量第九頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）蛋白類標(biāo)志物的測(cè)定評(píng)價(jià)1、測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白、CK-MB質(zhì)量均采用免疫學(xué)方法測(cè)定。免疫學(xué)方法：抗干擾能力強(qiáng)，準(zhǔn)確度高，大大提高診斷AMI時(shí)的準(zhǔn)確性。2、測(cè)定的不精確性肌紅蛋白和CK-MB的生物學(xué)變異（CV）分別為≤5.6%和≤4.2%，許多分析方法的變異遠(yuǎn)大于生物學(xué)變異。3、測(cè)定前的因素影響存放時(shí)間、溫度、反復(fù)凍溶及抗凝劑影響免疫法測(cè)定CTnI和Mb時(shí)，肝素與EDTA抗凝產(chǎn)生6%的干擾。第十頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日心肌肌鈣蛋白（一）總肌鈣蛋白CTnI、CTnT是唯一存在于心肌中的收縮蛋白，主要功能參與調(diào)節(jié)肌肉收縮速度和力量。心肌細(xì)胞損傷早期CTnT對(duì)診斷意義較大，出現(xiàn)癥狀后CTnI敏感性和特異性較高第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）.心肌肌鈣蛋白T1.心肌肌鈣蛋白T的檢測(cè)2.心肌肌鈣蛋白T的臨床意義診斷心肌損傷的價(jià)值：TnT測(cè)定診斷心肌梗塞靈敏度高，開(kāi)始升高的時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般在發(fā)病3h內(nèi)即可升高，持續(xù)時(shí)間為肌酸激酶的4倍，甚至發(fā)病后3周內(nèi)仍有升高。不穩(wěn)定心絞痛：有輕度心肌壞死或梗塞的不穩(wěn)定心絞痛患者TnT陽(yáng)性率分別可達(dá)30％～56％。TnT是判斷各種心肌保護(hù)措施的有效指標(biāo)。第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日（三）.心肌肌鈣蛋白I1.心肌肌鈣蛋白I(cTn)的特性心肌肌鈣蛋白（cTn）已成為臨床診斷心肌損傷的確定標(biāo)志物。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，這些cTnI檢測(cè)試劑的測(cè)定值之間存在著差異，不同的cTnI分析方法對(duì)同一份標(biāo)本的檢測(cè)值最大可相差30余倍，這使得各種方法的參考范圍、分析干擾、分析變異、診斷窗口期以及診斷和預(yù)后的臨界值等出現(xiàn)不同程度的差別，給臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)帶來(lái)一定困擾。第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日2.cTnI的臨床意義急性心肌梗塞。診斷或除外AMI，這種實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)并可作為心肌損傷，心肌壞死的重要標(biāo)志物。敏感檢出小灶性可逆性心肌損傷存在病人發(fā)病后CTn在血中的高濃度可保持6天-2周，有較長(zhǎng)的診斷時(shí)間窗。溶栓后再灌注。確定心肌再灌注，作溶栓治療效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日3.心肌肌鈣蛋白的評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)敏感度高于CK，能檢出微小損傷特異性高于CK窗口期較長(zhǎng)雙峰出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否肌鈣蛋白濃度與心肌損傷范圍有較好的相關(guān)性缺點(diǎn)損傷6小時(shí)內(nèi)敏感度較低窗口期長(zhǎng)，近期再梗死診斷效果差第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日四.肌紅蛋白（一）.化學(xué)特性肌紅蛋白是肌肉組織中特有的一種蛋白質(zhì)，呈紅色。主要存在于骨骼肌和心肌組織的肌細(xì)胞漿中。主要生理功能是在肌肉組織中貯存氧，在肌肉運(yùn)動(dòng)需要能量時(shí)是供養(yǎng)給能的生成系統(tǒng)。Mb分子小，心肌輕度受損時(shí)即入血。AMI發(fā)作2h后的血清Mb即開(kāi)始升高，4-6h達(dá)高峰。第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日二.傳統(tǒng)心肌酶譜（一）AST氨基轉(zhuǎn)移是氨基酸代謝中基本生化反應(yīng)之一，在機(jī)體內(nèi)存在著多達(dá)60種氨基轉(zhuǎn)移酶，丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）是其中最重要的兩種。AMI正?；蜉p度升高明顯升高，與CK和LD相比，無(wú)何優(yōu)點(diǎn)＞1.0心肌炎正?；蜉p度升高急性期可輕度升高＞1.0第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）LD及同工酶LD催化反應(yīng)是無(wú)氧糖酵解的最終反應(yīng)，廣泛存在于人體各組織中，故測(cè)總酶臨床意義不大，但LD是由兩種不同亞基（M，H）組成的四聚體，形成5種結(jié)構(gòu)不同的同工酶，其中H型亞基中酸性氨基酸較多，電泳時(shí)負(fù)電荷多，因此電泳速率較快。按電泳向陽(yáng)極泳動(dòng)快慢，分別命名為L(zhǎng)D1（H4），LD2（H3M），LD3（H2M2），LD4（HM3）和LD5（M4）。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日2.LD及其同工酶的應(yīng)用原則

限制LD應(yīng)用，不作為常規(guī)檢查，對(duì)病人作個(gè)案處理，主要用于排除急性心肌梗死診斷；在胸痛發(fā)作24h后測(cè)定LD同工酶，作為CK-MB補(bǔ)充：連續(xù)測(cè)定LD，對(duì)于就診較遲CK已恢復(fù)正常的AMI病人有一定參考價(jià)值；LD1/LD2比例（＞0.76%）更敏感和特異，但不用于評(píng)估溶栓療法（常致溶血，使LD1升高）。若AMI診斷明確，就不需檢測(cè)LD和LD同工酶。第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作為底物測(cè)定LDH活性，其活性相當(dāng)于LDH1+LDH2（三）HBDH測(cè)定第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日（四）CK及同工酶1.CK概述在3種肌組織和腦組織中含量最高。CK是由兩種不同亞基（M和B）組成的二聚體，這樣正常人體組織常含3種同工酶，按電泳速率快慢順序分別為：CK-BB（CK1），CK-MB（CK2）和CK-MM（CK3）。第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日（三）CK及其同工酶CKBB(CK1)存在于腦組織中，CKMB(CK2)和CKMM(CK3)存在各種肌肉組織中；

CK-MB占心肌總CK的l5%～25%（骨骼肌中為1~2%）。CK半壽期：10～12h1.分布第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日2.CK-MB測(cè)定方法CK-MB測(cè)定方法和試劑盒很多，同一標(biāo)本不同實(shí)驗(yàn)室往往結(jié)果不同。從測(cè)定原理來(lái)分，可分為測(cè)酶活性與酶質(zhì)量?jī)纱箢惙椒ā５谝活惙椒ㄏ扔梦锢?、化學(xué)等手段將CK-MB和其它同工酶分開(kāi)，然后根據(jù)酶的催化活性測(cè)CK-MB濃度，用活性單位/升（U/L）或百分比報(bào)告結(jié)果。第二類測(cè)酶質(zhì)量方法則是利用CK-MB的抗原性，根據(jù)抗原抗體反應(yīng)測(cè)CK-MB酶蛋白濃度，單位為μg/L。兩者結(jié)果有時(shí)可不一致。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日CK測(cè)定的優(yōu)點(diǎn)快速、經(jīng)濟(jì)、有效是當(dāng)今應(yīng)用最廣的心肌損傷標(biāo)志物；濃度與梗塞面積有一定相關(guān)測(cè)定心肌再梗死（CK-MB2/CK-MB1

）用于判斷再灌注第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日CK測(cè)定的缺點(diǎn)特異性較差心梗早期敏感度較低，只有CK-MB亞型可應(yīng)用于急性心梗的早期診斷。對(duì)心肌微小損傷不敏感目前臨床傾向用CK-MB(質(zhì)量法)替代CK作為心肌損傷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日第三節(jié)心衰標(biāo)志物第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日心衰常用標(biāo)志物心鈉肽（ANP）B鈉尿肽