血流動力學監(jiān)測

血流動力學監(jiān)測

2015.9.152020/12/191血流動力學監(jiān)測的內(nèi)容通過對血壓，中心靜脈壓（CVP），肺動脈壓（PAP），肺毛細血管楔壓（PCWP），心輸出量（CO）監(jiān)測，能及時了解病人的循環(huán)情況，提供診斷和治療依據(jù)，以及對治療的反應。2020/12/192分類

一級監(jiān)測：即常規(guī)和基本監(jiān)測，包括HR、BP、ECG

二級監(jiān)測：除一級外加CVP、有創(chuàng)動脈壓（ABP）三級監(jiān)測：一級+二級+放置氣囊漂浮導管監(jiān)測PAP、PCWP、CO監(jiān)測儀自動計算出心排指數(shù)（CI），周圍血管阻力（SVR），肺血管阻力（PVR），左室心搏功指數(shù)（LVSWI）等。2020/12/193一、動脈壓監(jiān)測臨床意義：SBP：主要代表心肌收縮力和心排血量，其重要性在于維持臟器血流供應。SBP＜70mmHg，臟器血流減少，SBP＜50mmHg，易發(fā)生心跳驟停。DBP：其重要性是維持冠狀動脈的血流。脈壓：正常值30—40mmHg，代表每搏量和血容量。MAP：概念與正常值，1/3收縮壓+2/3舒張壓。與心輸出量和體循環(huán)阻力有關。2020/12/194

各年齡組血壓正常值（mmHg）

新生兒＜10y＜40y＜50y＜60y＜70ySBP70－80＜110＜140＜150＜160＜170DBP40－5060－7070－8040－5080－90＜100

小兒SBP=80+年齡×2

＜1歲SBP=68+（月齡×2）2020/12/195

無創(chuàng)：

心率與心律的監(jiān)測無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測指氧飽和度監(jiān)測有創(chuàng)：動脈血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈導管監(jiān)測2020/12/196有創(chuàng)血壓監(jiān)測適應癥：

各類休克心臟大血管手術大量出血病人手術（腦膜瘤，肝臟）低溫麻醉和控制性降壓嗜鉻細胞瘤手術心肌梗塞和心力衰竭搶救時心跳呼吸停止復蘇后多臟器功能衰竭以及其它血流動力學不穩(wěn)定的病人。2020/12/197測壓途徑

橈動脈股動脈足背動脈2020/12/198動脈血壓（ABP）監(jiān)測正常值：90-140/60-90mmHgMAP85-90mmHg

平均動脈壓（MAP）=DBP+1/3脈壓意義：反映循環(huán)機能狀態(tài)，是重要臟器灌注的指標。

2020/12/199直接測壓較間接測壓高5～20mmHg，股動脈壓較橈動脈高10-20mmHg。測壓導管裝置應充滿肝素生理鹽水（2～4U/ml，0.2ml/500ml），不應有氣泡，否則會導致壓力衰減，空氣進入動脈內(nèi)引起腦和其它部位的栓塞。必須預先定標零點，將換能器接通大氣，使壓力基線位于零點。壓力換能器位于第4肋間腋中線水平。妥善固定測壓管，連接管，換能器及肢體。抽血后應用肝素生理鹽水沖洗，保持測壓徑路通暢。對測壓的準確性有懷疑時，應檢查核對零點、定標、換能器及導管位置及時調(diào)整。神經(jīng)外科傳感器放在外耳道附近，以反映顱內(nèi)循環(huán)狀態(tài)。2020/12/1910監(jiān)護要點、注意事項及并發(fā)癥預防1.穿刺前行Allen試驗2.嚴防動脈內(nèi)血栓形成3.防止遠端肢體缺血4.保持測壓管道通暢5.防止感染6.防止氣栓發(fā)生7.防止局部出血、血腫8、感染性低血壓：股動脈優(yōu)于橈動脈2020/12/1911

二、中心靜脈壓監(jiān)測定義：CVP是指是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。正常值：5～12cmH2O2020/12/1912臨床意義

測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。2020/12/1913二．中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測適應癥： 各類重癥休克、脫水、失血、血容量不足的病人。心血管及其它大而復雜的手術。心力衰竭和低排綜合癥。大量輸血靜脈高營養(yǎng)療法2020/12/1914禁忌證血小板減少或其它凝血機制嚴重障礙者避免行鎖骨下靜脈穿刺。局部皮膚感染者應另選穿刺部位。血氣胸患者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。2020/12/1915方法首選頸內(nèi)靜脈其次為股靜脈頸外靜脈及鎖骨下靜脈2020/12/1916臨床意義CVP主要反映右心室前負荷，其高低與血容量、靜脈張力、右心功能有關。

CVP升高：提示右心功能不全，輸血補液過量，心包填塞，三尖瓣關閉不全，零點位置錯誤。CVP降低：血容量不足。2020/12/1917監(jiān)測要點：做到三防一注意1.防栓塞2.防感染3.防心衰4.測壓注意2020/12/1918注意事項1.中心靜脈壓管可作為輸液途徑，因此不測壓時可持續(xù)輸液以保持通暢；2.防止空氣栓塞；3.預防感染，穿刺部位每天消毒、更換敷料1次；2020/12/19194.改變體位后要重調(diào)零點，以平臥位為宜；5.當使用呼吸機正壓通氣、PEEP、吸氣壓大于25cmH2O時，測壓時暫時脫開呼吸機；6.咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐等均影響中心靜脈壓值，應在安靜后10~15分鐘測量；7.疑有管腔阻塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。注意事項2020/12/1920CVP與血壓變化的關系及處理CVPBP原因處理低高有效血容量不足，休克充分補液低正常心縮力良好，血容量不足適當補液，改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強心糾酸擴血管

高正常容量血管過度收縮肺循環(huán)阻力增高擴張血管

正常低心功能不全或容量不足補液試驗

2020/12/1921注：補液試驗：在5~10分鐘內(nèi)快速輸液100~200ml，如CVP不升高，血壓升高，提示血容量不足，如CVP立即上升0.3~0.5kpa，提示心功能不全。2020/12/1922并發(fā)癥感染出血和血腫氣胸和血胸靜脈血栓氣栓心律失常神經(jīng)和淋巴管損傷。2020/12/1923三、Swan-Ganz漂浮導管監(jiān)測法肺動脈導管（Swan-Ganz）導管能夠迅速地進行各種血流動力學監(jiān)測，由外周靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈，通過右心房、右心室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈。2020/12/1924肺動脈導管(Swan-Ganz)的適應征評估心血管功能及對治療的反應：充血性心衰、大面積心梗、各種類型的休克評估肺部情況和對治療的反應

ARDS、肺水腫、肺高壓評估病人的液體需求多發(fā)傷、燒傷、休克心臟大血管手術。血流動力學不穩(wěn)定需用強心藥或IABP維持2020/12/1925禁忌證三尖瓣或肺動脈狹窄右房或右室內(nèi)腫塊（腫瘤或血栓形成）凝血障礙急性或亞急性細菌性心內(nèi)膜炎。2020/12/1926用熱稀釋法測量心排量原理：通過開口在右心房的導管腔注入冷NS或5%GS，作為指示劑，與血流一起到肺動脈，使其發(fā)生溫差變化，引起導管尖端近側(cè)熱敏電阻阻值的變化，測出肺動脈的溫度變化，同時，由另一溫度探頭測定指示劑的溫度，通過心排量軟件計算出血流動力學參數(shù).2020/12/1927漂浮導管技術（見錄象資料）2020/12/19282020/12/19292020/12/19304.漂浮導管應用血流動力學監(jiān)測2020/12/19312020/12/19322020/12/1933肺動脈收縮壓（PASP）右室收縮射血時肺動脈內(nèi)的壓力正常值：20-30mmHg（=右室收縮壓）意義：*反映右心室的收縮功能*反映肺循環(huán)變化*間接反映左室功能

PAP↑：肺高壓，肺梗，低氧，容量過多，二尖瓣狹窄，COPD，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）2020/12/1934肺動脈舒張壓（PADP）肺動脈瓣關閉時肺循環(huán)的壓力正常值：7-12mmHg意義：直接反映左心室功能，尤其在左室舒張期（肺瓣關閉，二尖瓣開放）

PADP=LVEDP=PAWP2020/12/1935肺動脈嵌壓（PAWP）肺動脈嵌頓后測得的壓力舒張期，左室、左房、肺循環(huán)間沒有關閉的瓣膜成為一個腔室正常值：6-12mmHg意義：反映左室充盈最準確的指標PAWP=PADP=LVEDP2020/12/1936心排血量（CO）每分鐘心臟（左室）泵出的血量正常值：4-8L/分

CO=HR×SV（每搏輸出量）意義：取決于心臟前負荷，后負荷，心肌收縮力，判斷心臟泵功能。2020/12/1937心臟指數(shù)（CI）每平方米體表面積每分鐘心臟泵出的血量正常值：2.5-4L/min/m2CI=CO/BSA（體表面積）意義：比CO更準確反映心輸出，反映組織灌注2020/12/1938前負荷（Preload）-容量心臟在收縮前（舒張末期）所承受的負荷右室前負荷：CVP左室前負荷：PAWP2020/12/1939前負荷↑液體排出減少（腎功能不全）補液過多泵衰竭2020/12/1940前負荷↓容量丟失（出血、腹瀉、嘔吐、水腫、入量減少、利尿劑）擴血管藥物第三間隙房顫心律2020/12/1941后負荷（Afterload）-阻力心臟射血過程中需克服的阻力左室后負荷：SVR右室后負荷：PVR2020/12/1942后負荷↑高血壓容量過多交感興奮外周血管收縮低溫縮血管藥的應用主動脈瓣、肺動脈瓣狹窄藥物導致血壓增高PEEP2020/12/1943后負荷↓感染性休克（早期）、過敏性休克、神經(jīng)原性休克擴血管藥物利尿劑藥物導致血壓下降：麻醉劑，抗焦慮藥2020/12/1944正常值及臨床意義右房壓（RAP）：1～6mmHg。升高：右心衰及可能影響心室舒張期充盈的情況。肺動脈壓（PAP）：15～30/6～12mmHg，一般情況下（無肺動脈高壓），可以反映左心室功能。升高：左心衰，先心引起的肺高壓。原發(fā)性肺高壓肺氣腫2020/12/1945降低：右室流出道及肺動脈瓣狹窄。肺動脈嵌壓（PAWP）：5-12mmHg可作為反映左心室舒張末壓的指標，對判斷左心室功能，反映血容量是否充足，指導治療有價值。PAWP

<18mmHg大致正常

=18～24mmHg輕至中度肺淤血

>30mmHg可發(fā)生急性肺水腫2020/12/1946歸納：PAWP>18mmHg反映肺充血或肺間質(zhì)水腫，左心功能不全。PAWP降低血容量不足。心排出量（CO）：4～8L/min心排指數(shù)（CI）：2.5～4.0L/min/m2

2020/12/1947四、主動脈內(nèi)囊反搏（IABP）原理：容量置換收縮期：快速放氣可促進左室排空，使左室作功減少舒張期：快速充氣可置換近端和遠端的血液，