心肺復蘇核電課件

心肺復蘇基本概念猝死

指外表健康或非預期死亡的人，在外因或無外因的作用下，突然和意外發(fā)生非暴力性死亡心源性猝死

由于心臟原因所致的自然死亡，在瞬間發(fā)生或在產(chǎn)生癥狀后1小時內(nèi)發(fā)生心跳驟停

任何因心臟病或非心臟病原因，在未能預計的時間內(nèi)心臟突然發(fā)生停止排血

心肺復蘇概念： 指對于任何原因引起的呼吸停止、心臟驟停，及時有效地采取措施對患者進行搶救治療，使循環(huán)和呼吸恢復，這些措施稱心肺復蘇(CPR)。

心肺復蘇對象：

心臟驟?！佬脑遭?SCD)是因心臟原因引起的自然死亡。發(fā)生時在急性癥狀開始1h以內(nèi)突然意識喪失。既往可有或無心臟病史，猝死發(fā)生的時間和方式無法預知。CPR實施現(xiàn)狀2004－2005年系列研究發(fā)現(xiàn)心臟按壓的頻率、深度不夠，頻繁中斷按壓過度通氣（尤其是插管后）實施通氣導致心臟按壓中斷時間過長心輸出量下降、冠脈及中心血流降低，生存下降2005-CPR指南一致認為高質(zhì)量CPR是改善心臟驟停或威脅生命急癥生存率的關(guān)鍵高質(zhì)量的不間斷的胸外按壓備受關(guān)注初級心肺復蘇－生存鏈生存鏈—心肺復蘇治療的協(xié)作體系最有效的心肺復蘇是建立強有力的生存鏈3-5分鐘內(nèi)實施CPR和除顫生存率提高

早進入急救系統(tǒng)早初級心肺復蘇早除顫早高級心肺復蘇2005-CPR指南－成人BLS流程初級心肺復蘇－開放氣道初級心肺復蘇－救生呼吸初級心肺復蘇－救生呼吸每次通氣，1秒鐘送入給予充足的潮氣量（可看到胸廓起伏），500-600ml（6-7ml/kg）單純救生呼吸，頻率為10－12次/分，或每5-6秒通氣1次人工氣道建立后，通氣減為8－10次/分，通氣時不再中斷按壓避免過強或過快通氣初級心肺復蘇－人工循環(huán)胸外按壓技術(shù)：

——垂直下壓，深度4～5cm——下壓后完全放松，以利血液回流至胸腔

——放松期手不要離開胸壁，減少對胸骨的沖擊力

——下壓與放松各占50%時間，產(chǎn)生有效灌注壓

——頻率：100次/分（Ⅱb）

2005-CPR指南胸外按壓與呼吸比值為30：2

－減少過度通氣的可能－ 減少因通氣而導致的按壓中斷－需進一步的研究更好地協(xié)調(diào)CPR中的按壓與通氣－基于專家共識，而不是明確證據(jù)－一旦氣道得到保護，不再進行此種循環(huán)，連續(xù)以100次/分頻率心外按壓，通氣時不中斷按壓鼓勵進行有效心臟按壓（pushhard,pushfast)每進行5個循環(huán)周期（5個30：2，約持續(xù)2分鐘）進行評估每2分鐘按壓者更換，以免疲勞所致按壓頻率和深度不夠2005-CPR指南單次電除顫取代連續(xù)3次電轉(zhuǎn)復，雙相波能量150-200J,單相波360J連續(xù)3次電除顫是基于－單相衰減式正旋波電除顫－單次電擊成功率低－連續(xù)電除顫可降低跨胸阻抗現(xiàn)代雙相波電除顫一次成功率高如果一次除顫未成功，多由于室顫波振幅低，再繼續(xù)除顫的獲益較小，重新進行CPR，尤其是有效的心臟按壓獲益大于第二次電除顫連續(xù)電擊導致中斷按壓，降低冠脈灌注壓2005-CPR指南室顫所致心臟驟停－－先除顫？先按壓？兩項院外發(fā)生心臟驟停研究表明先行CPR再除顫可改善生存一項研究表明，無論先除顫或先CPR，生存率相同，并且與事件發(fā)生至救治的時間間隔無關(guān)院內(nèi)發(fā)生的心臟驟停處理順序是否與上述等同？除顫前理想的CPR持續(xù)時間？室顫持續(xù)多長時間應該改變順序－先行CPR，再除顫？目前建議:無目擊者的院外心臟驟?；颊?，可先行CPR(5個循環(huán)或2分鐘），再評價循環(huán)和除顫（classⅡb）院內(nèi)心臟驟停及有目擊者的院外心臟驟停，AED可立刻得到時應盡早除顫（classⅡa）初級心肺復蘇－人工通氣的地位CPR的最初幾分鐘進行人工通氣的必要性一直存在爭議，胸外按壓時心輸出量只有正常的25%,維持最佳通氣血流比值所需的通氣量也減少VF所致心臟驟停患者，在最初時救生呼吸不如心臟按壓重要，應減少任何按壓中斷

在較長時間的心臟驟?；颊撸夂桶磯憾挤浅Ｖ匾^度通氣增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流，減少心輸出量和生存高級心肺復蘇無脈搏心臟停搏的搶救流程無脈搏心臟停搏的搶救流程無脈搏心臟停搏的搶救流程電治療電除顫：室顫，非同步電轉(zhuǎn)復：

——室速，可以同步，有困難非同步

——室上速，房顫，房撲，同步轉(zhuǎn)電起搏：除心動過緩（竇緩，房室阻滯）合并或不合并扭轉(zhuǎn)性室速外，無其他適應癥電除顫傳統(tǒng)為單相波除顫器，現(xiàn)以基本不生產(chǎn)，但還在使用目前出要生產(chǎn)雙相波除顫器

——雙相指數(shù)截斷

——直線雙相波自動體外除顫器：均為雙相波，有自動識別心律失常功能，但只能自動對室顫除顫。已經(jīng)列入初級心肺復蘇中電復律

影響因素復律成功否取決于：能量跨胸阻抗電極位置心臟本身狀況電除顫電量：室顫：單相波：360J雙相指數(shù)截斷波：150－150J直線雙相波：120J室速：若無脈搏：按室顫處理，360J穩(wěn)定室速：從100J開始，無效增加劑量自動體外除顫器(AED)置于公共建筑，購物中心，高危病人家中只可用于無反應、無呼吸、無循環(huán)征象的成年病人≥8歲的兒童應用屬Ⅱb類指征嬰兒應用屬未確定類指征自動分析心律，識別室顫若室速超過了預定的頻率范圍，也將放電采用雙相波形放電，可使用相對低的電量，保證療效，減少心肌損傷（Ⅱa類）自動體外除顫器(AED)打開電源放置電極板自動分析心律，若為室顫，將給出視覺或音響信號提示應除顫，并自動充電按放電按鈕放電后自動再次分析心律，以確定是否需再次放電?？蛇B續(xù)進行除顫3次心肺復蘇中藥物的應用CPR和除顫是最優(yōu)先的沒有適當?shù)淖C據(jù)證實在開始應用藥物前應進行多少次CPR循環(huán)和除顫，目前流程中的建議是專家共識經(jīng)過1-2次除顫和CPR后，VF/VT持續(xù)存在可考慮腎上腺素及/或加壓素經(jīng)過2-3次除顫和CPR以及血管活性藥后仍為VF/無脈VT,應考慮抗心律失常藥物應用給藥時不要中斷CPR2005年AHA心肺復蘇指南中

對藥物應用的定位關(guān)于藥物使用的優(yōu)先性心臟驟停時，初級心肺復蘇是第一重要的，藥物治療是第二重要的.心臟驟停時使用的藥物很少有很強的證據(jù)支持.在開始心肺復蘇，除顫后，可以考慮建立靜脈通道，使用藥物，氣管插管.心肺復蘇中藥物的應用給藥時機2005（新）：在CPR期間，復蘇者應當在下一次檢查心律之前準備好下一次要給的藥物,以便檢查完心律后需要給藥時，盡快給予藥物?？梢栽诔澠鞒潆姇r給藥，也可以在電擊后立即給藥，給藥時不應中斷CPR。2000（舊）：電擊后檢查心律，然后再立即給藥，其順序為：給藥—CPR—電擊（需要時可重復）。給藥后做CPR大約1分鐘使藥物在血液里循環(huán)，然后檢查心律。在復蘇時幾乎每分鐘都檢查心律，結(jié)果導致頻繁地中斷胸外按壓。心肺復蘇中藥物的應用給藥途徑：若心肺復蘇時尚無通道，應首先建立外周靜脈途徑

——優(yōu)點：技術(shù)簡單、并發(fā)癥少、不中斷心肺復蘇

——缺點：藥物到達中心循環(huán)的時間長，1-2分鐘

——藥物應以彈丸式快速注射

——注射藥物后立即給20ml液體注入

——抬高肢體10～20秒鐘

心肺復蘇中藥物的應用給藥途徑：骨髓內(nèi)給藥：

——無靜脈通道時可用（Ⅱa)——給藥效果類似于中心靜脈給藥

——研究表明骨髓內(nèi)給藥在各年齡組均可用，進行液體復蘇、給藥、血標本實驗室測定是安全有效的心肺復蘇中藥物的應用給藥途徑：中心靜脈輸液線：

——優(yōu)點：藥物很快達到作用部位

——除顫和外周靜脈或骨髓內(nèi)用藥仍無自主循環(huán)時考慮使用氣管插管內(nèi)給藥

——無靜脈、骨髓內(nèi)給藥途徑時

——給藥效果不如靜脈和骨髓內(nèi)給藥

——可給藥物腎上腺素、加壓素、利多卡因等，劑量是靜脈用量的2-2.5倍

心肺復蘇的藥物治療血管加壓藥物在心臟驟停的應用2005（新）：當靜脈或骨內(nèi)通路建立后可以使用血管加壓藥物，特別是在第一次或第二次電擊后。每3-5分鐘可以給予一次腎上腺素1mg（classⅡb)。可以使用1次血管加壓素代替第一或第二劑腎上腺素。只有特殊情況下可考慮用較大劑量腎上腺素，如：β阻滯劑或鈣拮抗劑過量時

心肺復蘇的藥物治療血管加壓藥物在心臟驟停的應用2005（新）：在心臟停搏或無脈電活動時阿托品1mg，IV，如停搏持續(xù)存在可3-5分鐘重復（最多可給3個劑量或3mg）（classindeterminate)心肺復蘇中無證據(jù)支持應用的措施起搏：不支持用于心臟停搏者普魯卡因胺：用于心臟驟停時因需緩慢靜注而使應用受限，并且在急性情況下無肯定效果去甲腎上腺素：研究評價有限，在一項人類前瞻研究中與標準劑量、高劑量腎上腺素比較，未發(fā)現(xiàn)益處且加重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥心前區(qū)捶擊：不推薦用于初級心肺復蘇者，不推薦也不反對用于高級心肺復蘇者心肺復蘇中的其他技術(shù)和設(shè)備高速按壓（>100次/分）：未確定類開胸按壓：只適用于開胸手術(shù)時同時腹部按壓：在院內(nèi)有經(jīng)驗者可用（IIb），院外不推薦“咳嗽”CPR：只適合尚清醒，仰臥位且以前受過這種做法培訓的患者（IIb）心肺復蘇中的其他技術(shù)和設(shè)備轉(zhuǎn)運機械通氣裝置：適用于有氣管插管的患者，需要氧氣。無插管者應能保證通氣量才可主動按壓—抽吸復蘇：結(jié)果并不優(yōu)于普通心肺復蘇。只適用于院內(nèi)有培訓者阻抗閾值裝置：阻擋按壓間歇時氣體進入肺內(nèi)，可改善血流動力學，遠期預后不詳機械活瓣按壓裝置：可改善動脈壓，增加終末潮氣CO2，用于手動復蘇有困難者（IIb）環(huán)胸按壓裝置：有提高生存的報道，但只可用于院內(nèi)有經(jīng)驗者（IIb）體外循環(huán)技術(shù)：適用于手術(shù)后和有可糾正原因的院內(nèi)復蘇，或用于等待心臟移植者高級心肺復蘇

循環(huán)輔助裝置新實驗性循環(huán)輔助裝置胸腹聯(lián)和按壓（Ⅱb）高級心肺復蘇

循環(huán)輔助裝置新實驗性循環(huán)輔助裝置

機械心肺復蘇（Ⅱb）復蘇后處理由心臟停搏恢復自主循環(huán)后：心肺復蘇成功后仍然存在許多問題：

——約有半數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)心功能異常，微循環(huán)異常和腦功能異常

——1～3天內(nèi)可出現(xiàn)小腸通透性增加而發(fā)生敗血癥和多臟器功能衰竭

——可出現(xiàn)嚴重感染復蘇后處理關(guān)于降溫：體溫每增加1°，腦代謝增加8%降溫可降低顱內(nèi)壓及腦代謝，提高對缺氧的耐受力主動降溫有增加血黏度，降低心排量和感染的并發(fā)癥正在進行隨機試驗以評價復蘇后降溫的價值目前認為輕度自發(fā)體溫下降（＞33°C）可能對神經(jīng)系統(tǒng)的恢復有利（Ⅱb），但不應主動誘發(fā)低溫關(guān)于發(fā)熱：復蘇后發(fā)熱對神經(jīng)系統(tǒng)恢復不利，應密切監(jiān)測體溫，積極治療發(fā)燒復蘇后處理處理單一或多臟器衰竭：呼吸系統(tǒng)：

——多數(shù)病人仍要依賴機械通氣

——應進行全面的評價包括血氣，有無心肺復蘇造成的損傷

——隨著自主呼吸的恢復，可逐漸減少呼吸輔助

——如果一直需要高濃度氧，應尋找其原因是來自呼吸系統(tǒng)還是循環(huán)系統(tǒng)

——PEEP有助于肺功能的恢復和左心衰的治療

——建立動脈通道，有利于血氣和血壓的監(jiān)測復蘇后處理心血管系統(tǒng)：應進行全面的心血管系統(tǒng)及相關(guān)因素的評價為減少腦損害，應避免低血壓。無創(chuàng)血壓監(jiān)測可能不準確，需動脈內(nèi)血壓監(jiān)測。危重病人應