妊娠期乙型肝炎的篩查、治療及垂直傳播的預(yù)防指南課件

妊娠期乙型肝炎的篩查、治療及垂直傳播的預(yù)防指南解讀

乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（HBV）是一種嗜肝病毒，主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)并損害肝細(xì)胞，引起肝細(xì)胞炎癥、壞死、纖維化。全世界的感染人數(shù)超過(guò)2.4億。我國(guó)目前乙肝病毒攜帶率為8%～10%，全國(guó)有1億人左右攜帶HBV，其中約1/3有反復(fù)肝損害，表現(xiàn)為活動(dòng)性的乙型肝炎，最終導(dǎo)致肝硬化和肝癌，嚴(yán)重影響了生命健康。傳播途徑血液傳播：經(jīng)血液或血制品傳播。醫(yī)源性傳播：由醫(yī)療過(guò)程中各種未經(jīng)消毒或消毒不徹底的注射器、針頭等導(dǎo)致感染。吸毒：共用污染的針頭和注射器會(huì)導(dǎo)致感染。性接觸和密切接觸傳播：個(gè)體在與乙肝患者或病毒攜帶者進(jìn)行性接觸或生活密切接觸時(shí)可通過(guò)男性的精液、女性的陰道分泌物引起感染。母嬰傳播：攜帶乙肝病毒的婦女，通過(guò)妊娠和分娩將乙肝病毒傳給新生兒。妊娠期感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)及危害在美國(guó)，每年有超過(guò)2.5萬(wàn)名出生嬰兒有感染的風(fēng)險(xiǎn)。未接受過(guò)免疫預(yù)防的嬰兒暴露于傳染源后90%會(huì)受到感染，所有的HBV感染者最終有20%死于HBV感染的并發(fā)癥，包括肝硬化、終末期肝病和肝癌。慢性HBV感染引起的肝炎、肝衰竭、肝硬化可增加母體和圍產(chǎn)兒死亡率，也可能導(dǎo)致妊娠期高血壓、胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)和胎兒生長(zhǎng)受限等。HBV感染的臨床診斷檢測(cè)乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物(乙肝兩對(duì)半），可判斷有無(wú)感染或有無(wú)免疫力。表面抗原陽(yáng)性，感染HBV的標(biāo)志，有傳染性；e抗原陽(yáng)性是病毒復(fù)制活躍、傳染性強(qiáng)的標(biāo)志。表面抗體是中和抗體，血清表面抗體水平≥10具有保護(hù)力。HBV感染的臨床診斷慢性HBV感染是指乙肝表面抗原陽(yáng)性持續(xù)6個(gè)月以上。肝功能正常，稱為慢性HBV攜帶；肝功能異常，診斷為慢性乙型肝炎。HBV母嬰傳播，即表面抗原陽(yáng)性孕產(chǎn)婦將HBV傳給子代，主要發(fā)生在分娩過(guò)程中和分娩后，而分娩前的宮內(nèi)感染較少。慢性HBV感染者的孕期管理妊娠時(shí)機(jī)：肝功能始終正常的感染者可正常妊娠；肝功能異常者，如果經(jīng)治療后恢復(fù)正常，停藥后6個(gè)月以上復(fù)查正?？扇焉铩？共《局委熎陂g妊娠必須慎重。干擾素能抑制胎兒生長(zhǎng)，使用期間必須避孕。核苷（酸）類似物中，阿德福韋和恩替卡韋對(duì)胎兒發(fā)育有不良影響或致畸作用，妊娠期間忌用。替諾福韋和替比夫定屬于妊娠用藥B類藥，孕中晚期使用對(duì)胎兒無(wú)明顯影響。拉米夫定屬于C類藥。孕婦隨訪：慢性HBV感染者妊娠后，定期復(fù)查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次檢測(cè)肝功能正常者，如無(wú)肝炎臨床癥狀，每l～2個(gè)月復(fù)查1次；如丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高但不超過(guò)正常值2倍(<80U/L)、且無(wú)膽紅素水平升高時(shí)，無(wú)需用藥治療，但仍需休息，間隔l～2周復(fù)查；如ALT水平升高超過(guò)正常值2倍(>80U/L)，或膽紅素水平升高，需請(qǐng)相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)住院治療，嚴(yán)重時(shí)需終止妊娠。對(duì)于HBsAg陽(yáng)性或HBsAg狀態(tài)不明的母體，無(wú)論妊娠期間是否接受抗病毒治療，建議新生兒出生后12h內(nèi)接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（1A級(jí)）在出生后12h內(nèi)給予乙肝免疫球蛋白（HBIG）可以建立有效的瞬時(shí)被動(dòng)免疫，但仍有25%的嬰兒在持續(xù)接觸的環(huán)境中發(fā)生感染。聯(lián)合使用乙肝疫苗和HBIG可以有效建立嬰兒對(duì)HBV的免疫力，80%~95%能夠產(chǎn)生長(zhǎng)期免疫性。HBsAg狀態(tài)不明的母體，新生兒應(yīng)接受乙肝病毒的主動(dòng)和被動(dòng)免疫，最好是在出生后的12h之內(nèi)給予乙肝疫苗和HBIG。足月新生兒的HBV預(yù)防：新生兒按“0、1、6個(gè)月”方案接種疫苗。孕婦HBsAg陽(yáng)性時(shí)，新生兒必須及時(shí)注射HBIG和全程接種乙型肝炎疫苗。HBIG需要在出生后12h內(nèi)（理論上越早越好）使用，其有效成分是表面抗體，肌內(nèi)注射后15～30min即開(kāi)始發(fā)揮作用，保護(hù)性抗體至少可以維持42～63d，此時(shí)體內(nèi)已主動(dòng)產(chǎn)生表面抗體，故無(wú)需第2次注射HBIG。HBsAg陽(yáng)性孕婦的新生兒隨訪隨訪的適當(dāng)時(shí)間是注射第3針疫苗后1個(gè)月（7月齡）至12月齡。7月齡時(shí)機(jī)體對(duì)乙型肝炎疫苗的應(yīng)答反應(yīng)最強(qiáng)，表面抗體滴度最高。育齡婦女HBV預(yù)防育齡婦女孕前篩查乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物均陰性，最好在孕前接種乙型肝炎疫苗。接種期間妊娠，無(wú)需特別處理，且可完成全程接種，因?yàn)橐倚透窝滓呙鐚?duì)孕婦和胎兒均無(wú)明顯的不良影響。母體HBV-DNA超過(guò)10^5~7U/mL后預(yù)防有效率逐步降低。最近的研究表明，產(chǎn)前HBV-DNA＜10^5U/mL，則免疫成功率接近100%，若分娩時(shí)母體HBV-DNA＞10^5U/mL則極有可能出現(xiàn)宮內(nèi)母胎傳播（MTCT）和免疫失敗。孕婦體內(nèi)高水平HBV是發(fā)生母嬰傳播的主要危險(xiǎn)因素，降低病毒量可減少母嬰傳播。因此，對(duì)于乙肝病毒載量較高的孕婦建議進(jìn)行抗病毒治療以降低宮內(nèi)垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)。多中心前瞻性試驗(yàn)研究了抗病毒藥物在妊娠32周時(shí)用于治療高HBV-DNA水平的孕婦（＞10^7U/mL），與未接受抗病毒治療組（20%）相比，拉米夫定組和替諾福韋組垂直傳播率均明顯降低（分別為0和2%）。兩種藥物均不增加胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)導(dǎo)致嬰兒生長(zhǎng)指數(shù)的差異。替比夫定在妊娠婦女中也有良好的耐受性，且能有效減少垂直傳播率。指南建議高病毒載量（＞10^5~7U/mL）的婦女妊娠28~32周時(shí)使用替諾福韋、替比夫定或拉米夫定進(jìn)行抗病毒治療，新生兒產(chǎn)后12h內(nèi)使用乙肝疫苗和免疫球蛋白，將宮內(nèi)感染和新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)降到最低。嬰兒出生后獲得免疫預(yù)防（乙肝疫苗和免疫球蛋白），鼓勵(lì)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)（1C級(jí)）研究表明，HBV婦女產(chǎn)下的嬰兒接種疫苗和注射免疫球蛋白后，母乳喂養(yǎng)組和奶粉喂養(yǎng)組的感染發(fā)生率并沒(méi)有區(qū)別，均在0~5%。因此，HBV感染并不是母乳喂養(yǎng)的禁忌證。正規(guī)預(yù)防后，HBV婦女的新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，無(wú)需檢測(cè)乳汁中有無(wú)HBV-DNA。妊娠期乙型肝炎的其他相關(guān)考慮乙型肝炎病毒也可以通過(guò)共用生活用具如餐具、牙刷等以及日常接觸等方式進(jìn)行傳播。未受感染且無(wú)免疫力的家庭成員應(yīng)盡早進(jìn)行主動(dòng)免疫。孕婦本人除了檢查乙型肝炎之外，還應(yīng)檢測(cè)甲型肝炎相關(guān)抗體，如有需要應(yīng)接種甲肝疫苗。應(yīng)警惕肝毒性藥物的使用，避免飲酒。大部分孕婦的HBV感染是無(wú)癥狀的，通常是通過(guò)產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)，若檢測(cè)結(jié)果為陰性，應(yīng)在妊娠晚期重復(fù)檢測(cè)，因?yàn)槿焉锿砥谑沁M(jìn)行抗病毒治療的時(shí)機(jī)。孕婦HBsAg陰性，但新生兒父親及與新生兒密切接觸的家庭成員HBsAg陽(yáng)性時(shí)，增加新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，新生兒最好注射HBIG。HBIG為血制品，最好在產(chǎn)婦分娩前完成知情同意并簽名，避免延誤使用。HBV感染孕產(chǎn)婦的新生兒皮膚表面很可能存在HBV，在進(jìn)行任何有損皮膚的處理前，務(wù)必清洗、充分消毒皮膚，并先注射HBIG，再進(jìn)行其他注射治療等?？偨Y(jié)妊娠期應(yīng)常規(guī)行母體乙型肝炎表面抗原檢查。對(duì)HBsAg陽(yáng)性或HBsAg狀態(tài)不明的母親，不論妊娠期是否進(jìn)行了抗病毒治療，其新生兒均應(yīng)在生后12h內(nèi)使用乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白。建議HBV感染的孕婦在妊娠晚期檢測(cè)HBV病毒載量。對(duì)HBV感染且病毒載量大于10^5~7U/mL的孕婦，須進(jìn)行抗HBV治療。接受抗HBV治療的孕婦，建議替諾福韋作為一線藥物。嬰兒出