新生兒遺傳代謝病課件

新生兒先天性代謝病

患兒，女，4d。因反應(yīng)差伴拒乳1d入院G3P3，孕39周足月自然娩出。生后哭聲響亮，Apgar評分1min、5min、10min均為10分。無胎膜早破，臍帶、胎盤正常。生后24h開奶，母乳喂養(yǎng)，吸吮有力。生后第3天患兒出現(xiàn)反應(yīng)差，拒乳少哭少動，門診以拒乳原因待查收入院其2個哥哥均健康，母孕期健康，父母體健，非近親結(jié)婚，籍貫河北省石家莊市，家族中無遺傳代謝病病史病例1T36.2℃，P120次／min，R34次／min反應(yīng)差，神志尚清楚，全身皮膚及黏膜黃染，前囟平軟，口周無發(fā)紺。兩肺呼吸音清，心率128次／min，心律齊，心音有力，未聞及雜音。腹軟，肝脾無腫大，腸鳴音正常。四肢肌張力低，原始反射弱查體入院后給予抗感染、糾正低血糖、糾正酸中毒及靜脈營養(yǎng)等綜合治療。低血糖于入院5h正常，但酸中毒難以糾正，pH7.01～7．32，BE－27～－10mmol／L患兒逐漸出現(xiàn)嗜睡、昏迷。于入院后61h，患兒出現(xiàn)心力衰竭、休克、顱神經(jīng)損傷、顱高壓、呼吸衰竭給予氣管插管，輔助呼吸。0.01％腎上腺素1ml靜推2次，間隔5min，1．4％碳酸氫鈉25ml靜脈點滴快速擴(kuò)容，呋塞米、甘露醇降顱壓自主呼吸仍未恢復(fù)，心率升為120～140次／min，末梢循環(huán)較前好轉(zhuǎn)治療患兒，女，11d，因少動、少吃4d入院第2胎第1產(chǎn)，胎齡40周，出生體重3200g，出生無窒息，Apgar評分不詳，羊水清，胎盤及臍帶正常。母孕3月有陰道出血史，予保胎治療。第1胎孕2月時自然流產(chǎn)。父母非近親結(jié)婚患兒生后第7天無明顯誘因下出現(xiàn)少動、少吃，體溫正常，無抽搐，二便正常病例2體溫37.4℃，脈搏120次/分，呼吸30次/分，體重2900g頭圍35cm，面色蒼灰，反應(yīng)差，哭聲低弱，前囟平坦，顱縫無分離，雙瞳孔等大等圓，3.0mm，光反射存在。心肺聽診正常，腹平軟，肝脾肋下未及，臍部滲液，臍輪紅，四肢活動少，肌張力低下，擁抱及握持反射減弱入院體檢頭顱B超未見異常頭顱CT腦實質(zhì)未見明顯異常密度影，兩側(cè)腦室對稱，所見腦溝、池顯示正常，中線結(jié)構(gòu)未見明顯移位，第四腦室居中顱腦檢查入院后即予鼻飼稀釋配方乳、第三代頭孢菌素抗感染入院當(dāng)天出現(xiàn)四肢舞動，肌張力增高，拒奶。腰椎穿刺腦脊液檢查正常。入院第2天發(fā)現(xiàn)尿有燒焦糖味，神志轉(zhuǎn)朦朧，肌張力低下。第4天出現(xiàn)昏迷、反復(fù)呼吸暫停。予呼吸機(jī)機(jī)械通氣患兒頭圍逐漸增大至36.5cm，前囟隆起，四肢肌張力低下血氨90μmol/L(正常值9～33μmol/L)血乳酸2.5μmol/L(正常值0.7～2.1μmol/L)治療患兒男,生后2天。家長訴反應(yīng)差,吃奶不佳收入新生兒科患兒系雙胎大子,第1胎第1產(chǎn),試管嬰兒,雙卵雙胎,胎齡36+5周,剖宮產(chǎn)出生,出生體重2400g孕期及生產(chǎn)史無特殊。無家族史

病例3血氣分析:pH:7.199,PO2:98mmHg,PCO2:11.4mmHg,HCO3:-4.5mmol/L,BE:-24mmol/L,SO2:96%血糖1.8mmol/L血液生化:BUN12.95mmol/L,肌酐162.46μmol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸肌酶同工酶輕度增高血常規(guī)正常,胸腹聯(lián)合片無明顯異常頭顱B超:雙側(cè)腦室旁白質(zhì)不均勻增強實驗室檢查遺傳性生化代謝缺陷造成的疾病先天性遺傳代謝病定義蛋白

糖原脂肪

氨基酸果糖半乳糖

游離脂肪酸氨基尿素尿素循環(huán)

有機(jī)酸

葡萄糖

丙酮酸

乙酰CoAKREBS循環(huán)NADH酮體ATP乳酸

代謝途徑糖平衡的缺陷氨基酸代謝缺陷脂肪和有機(jī)酸代謝缺陷乳酸/丙酮酸代謝缺陷過氧化物酶體缺陷其他表現(xiàn)為危重癥遺傳代謝病細(xì)胞中毒能量剝奪混合性發(fā)病機(jī)理分類

數(shù)量

發(fā)生率威脅嬰兒生命 70-80~1:5,000影響嬰兒和成人的健康 >300 ~1:1,00各個年齡常見 >300~1:50遺傳代謝病發(fā)生率神經(jīng)系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為急性代謝性腦病，如嗜睡、昏迷、驚厥、肌力和肌張力低下等急性代謝性腦病出現(xiàn)的時間可在生后數(shù)小時至數(shù)周，甚至數(shù)月、數(shù)年無神經(jīng)系統(tǒng)體征的昏迷。伴有驚厥發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或顱內(nèi)高壓昏迷伴有肝腫大、肝功能受損的肝性昏迷IEM臨床特點消化系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為拒食、嘔吐、腹瀉、肝功能異常（凝血障礙、肝大、黃疸）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為呼衰、過渡通氣器官腫大、功能障礙主要表現(xiàn)為心、肝等器官受累體內(nèi)蓄積的毒性代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液或體液排出體外可形成特殊味道IEM臨床特點酸堿平衡紊亂低血糖、高血氨

IEM臨床特點父母近親婚配同胞有不明原因的腦病、敗血癥、嬰兒猝死綜合征等病史有家族性疾病，如進(jìn)行性神經(jīng)病變或不明原因的營養(yǎng)障礙等母親有多次自然流產(chǎn)史母親孕期劇吐、肝功能異?；騂ELL綜合征家族史血常規(guī)、血氣分析、AG、電解質(zhì)、血糖、血氨、血乳酸及丙酮酸、肝腎功能、尿常規(guī)檢查等血氣分析、AG、血氨、血糖、血乳酸及丙酮酸水平對判斷病情尤為重要初步檢查伴有低血糖存在的情況下，乳酸增高見于糖代謝、糖異生、脂肪酸氧化缺陷不伴有低血糖的單純?nèi)樗嵘?，見于電子傳遞鏈、三羧酸循環(huán)、丙酮酸脫氫酶缺陷血乳酸水平正常情況下，約為25丙酮酸羧化酶缺乏時，比值大于25磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶缺乏和丙酮酸脫氫酶缺乏時，比值小于25血乳酸與丙酮酸比值QuickReferences代酸血氨:血糖:診斷:*Non-ketoticHyperglycine*UreaCycledefects*FattyAcidOxs*OAemia*OAemia*OAemia*OAemia*GlycogenStrgdfc*AminoAciduris*CarbMetabolismdfc血或尿氨基酸水平測定尿有機(jī)酸分析血漿脂肪酸分析血漿?；鈮A分析、尿?；拾彼岱治鲈\斷檢查血氨基酸、尿有機(jī)酸分析，可診斷大多數(shù)有機(jī)酸病、氨基酸病血漿脂肪酸分析、血漿酰基肉堿分析、尿?；拾彼嵊糜谥舅嵫趸毕莸暮Y查診斷診斷檢查標(biāo)本采集最好應(yīng)在治療開始之前正確留取標(biāo)本以及恰當(dāng)保存是獲得正確診斷的前提血氨和血乳酸采血時，最好不用止血帶，采血后，立即將標(biāo)本置于冰塊中并馬上送檢應(yīng)綜合分析檢測結(jié)果。氨基酸分析結(jié)果應(yīng)根據(jù)患者年齡、飲食、營養(yǎng)、生理和病理情況綜合判斷標(biāo)本采集結(jié)果分析停止攝入可能的毒性物質(zhì)脂肪酸氧化缺陷應(yīng)避免高脂肪飲食和長時間饑餓靜脈輸注葡萄糖提供足夠的熱量和液體對于空腹耐受減低（如糖原累積病、糖異生異常、先天性高胰島素血癥、脂肪酸氧化缺陷、生酮和解酮作用異常）以肝臟產(chǎn)生葡萄糖的速率補充葡萄糖易于改善癥狀對于內(nèi)源性中毒，通常需供應(yīng)更高的能量以促進(jìn)合成代謝但提供高糖對能量代謝障礙性IEM（特別是丙酮酸脫氫酶復(fù)合物缺乏）具有潛在風(fēng)險定期檢測乳酸以及酸堿平衡狀態(tài)IEM急性期處理糾正急性代謝紊亂，清除毒性代謝產(chǎn)物連續(xù)性靜脈血液濾過或血液透析對多種有機(jī)酸尿癥和尿素循環(huán)障礙的急癥處理具有良好效果IEM急性期處理對于中毒型患者，繼續(xù)輸注葡萄糖排除脂肪酸氧化缺陷后，對蛋白質(zhì)分解代謝障礙者給予脂肪2～3g/（kg·d）以提供更高的能量長鏈脂肪酸氧化缺陷時，可提供中鏈三酰甘油（甘油三酯）2～3g/（kg·d）中鏈乙酰輔酶A脫氫酶缺乏時，禁用中鏈三酰甘油脂肪酸氧化缺陷禁用脂肪乳確診IEM治療限制蛋白質(zhì)攝入尿素循環(huán)障礙或氨基酸病急性期，需常規(guī)予以高熱量（碳水化合物）、無蛋白飲食恢復(fù)期的氨基酸或蛋白質(zhì)攝入則應(yīng)調(diào)整至滿足體內(nèi)蛋白生物合成并避免分解代謝為宜。蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)按年齡予以限制：嬰兒期1.5～2.0g/（kg·d）蛋白質(zhì)分解代謝障礙如維生素B1治療楓糖尿癥、乳酸酸中毒、丙酮酸脫