內(nèi)科護(hù)理學(xué)消化性潰瘍病人的護(hù)理課件

《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》

消化性潰瘍病人的護(hù)理

【掌握】1．消化性潰瘍的定義、病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及常見(jiàn)并發(fā)癥；2．消化性潰瘍的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施及健康教育?！臼煜ぁ?/p>

消化性潰瘍的治療要點(diǎn)?！玖私狻肯詽兊膶?shí)驗(yàn)室檢查。教學(xué)目標(biāo)【定義】

消化性潰瘍主要是指發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍，因潰瘍形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍?！玖餍胁W(xué)】

我國(guó)南方發(fā)病率高于北方臨床上DU較GU為多見(jiàn)，兩者之比約為3：1DU好發(fā)于青壯年，GU的發(fā)病年齡較遲，平均晚十年發(fā)作有季節(jié)性，秋冬和冬春之交常見(jiàn)【病因和發(fā)病機(jī)制】侵襲性因素黏膜防御因素

損害攻擊因素◆幽門螺桿菌(Hp)感染－最主要◆胃酸－胃蛋白酶的自身消化作用◆食物的化學(xué)性和機(jī)械損傷◆遺傳因素◆精神緊張、情緒應(yīng)激◆非甾體類抗炎藥◆膽汁反流、不良飲食行為一．幽門螺桿菌感染（Hp）自1983年國(guó)外學(xué)者Warran和Marshall從慢性胃炎患者胃粘膜中培養(yǎng)出幽門螺桿菌(Hp)以來(lái),大量研究充分證明,Hp感染是消化性潰瘍的主要病因.

不同毒力菌株宿主遺傳及機(jī)體狀態(tài)環(huán)境因素一．幽門螺桿菌感染（Hp）二.胃酸和胃蛋白酶抑制胃酸分泌的藥物促進(jìn)潰瘍愈合胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素O型血者十二指腸潰瘍(DU)的發(fā)病率明顯高于其他血型者.消化性潰瘍有家庭群集現(xiàn)象.

三、遺傳因素◆消化性潰瘍的家庭群集現(xiàn)象主要是由于Hp感染在家庭內(nèi)傳播所致.◆O型血者易得DU還是與Hp感染有關(guān).◆但遺傳因素的作用不能就此否定.隨著Hp在消化性潰瘍發(fā)病中的重要作用得到認(rèn)識(shí),遺傳因素的重要性受到挑戰(zhàn).三、遺傳因素四、非甾體類抗炎藥分類藥物水楊酸類乙酰水楊酸(阿司匹林)苯胺類對(duì)乙酰氨基酚及非那西汀(撲熱息痛、必理通、百服寧、泰諾）吡唑酮類保泰松及羥基保泰松其它吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（芬必得）等.削弱胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用NSAID直接損傷胃十二指腸粘膜抑制前列腺素的合成主要四、非甾體類抗炎藥

潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性與服用NSAID的種類、劑量、療程長(zhǎng)短有關(guān),可能還與患者年齡、Hp感染、吸煙、同時(shí)服用糖皮質(zhì)激素有關(guān).

在美國(guó)約5％的DU和25％的GU與長(zhǎng)期服用NSAID有關(guān).

因攝入NSAID后接觸胃粘膜的時(shí)間較十二指腸長(zhǎng),故與GU的關(guān)系更密切.四、非甾體類抗炎藥長(zhǎng)期精神緊張情緒壓力重大精神創(chuàng)傷競(jìng)爭(zhēng)型性格傾向消化性潰瘍促發(fā)誘發(fā)六、精神緊張、情緒應(yīng)激內(nèi)分泌系統(tǒng):通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸使皮質(zhì)激素釋放,促使胃酸分泌,胃粘液分泌減少.自主神經(jīng)系統(tǒng):迷走神經(jīng)反射使胃酸分泌增多,胃運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)并減弱了胃十二指腸的抵抗力.交感神經(jīng)興奮使胃粘膜血管收縮,胃運(yùn)動(dòng)減弱.六、精神緊張、情緒應(yīng)激【病理】DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見(jiàn)GU多在胃角竇小彎癥狀上腹痛為主要癥狀節(jié)律性消化不良癥狀體征劍突下可壓痛點(diǎn)【臨床表現(xiàn)】消化性潰瘍疼痛的特點(diǎn)

胃潰瘍十二指腸潰瘍疼痛時(shí)間 進(jìn)食后30-60分鐘，進(jìn)食后3-4小時(shí),至下次進(jìn)餐前消失,至下餐后緩解， 較少發(fā)生于夜晚 午夜常痛醒疼痛部位 劍突下正中或偏左 上腹正中或稍偏右疼痛性質(zhì) 燒灼、痙攣感饑餓感、燒灼感一般規(guī)律 進(jìn)食－疼痛－緩解 進(jìn)食－緩解－疼痛

(餐后痛)

(空腹痛／夜間痛）【實(shí)驗(yàn)室檢查】

幽門螺桿菌檢測(cè)侵入性非侵入性

侵入性診斷方法:需通過(guò)內(nèi)鏡采取胃粘膜組織來(lái)檢測(cè)HP,必須在胃鏡下取材.包括:尿素酶試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)、活檢標(biāo)本切片染片和直接涂染色等.非侵入性的方法:不需胃鏡,包括血清免疫學(xué)檢測(cè)，13C、14C呼吸試驗(yàn)、15N尿素排泄試驗(yàn)等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】13C、14C呼吸試驗(yàn)(1)原理:Hp在體內(nèi)產(chǎn)生大量的尿素酶,因此若給感染Hp的患者口服同位素標(biāo)記的碳的尿素溶液,則尿素被分解后產(chǎn)生的同位素標(biāo)記二氧化碳從肺呼出.可收集呼氣樣本,用液體閃爍計(jì)數(shù)器或用氣體同位素質(zhì)譜議檢測(cè)同位素標(biāo)記CO2的量.(2)分類:根據(jù)標(biāo)記物的不同,分為13C和14C呼吸試驗(yàn)(13C、

14C–UBT).【實(shí)驗(yàn)室檢查】【診斷】根據(jù)典型的周期和節(jié)律性上腹部疼痛確診需要依靠X線鋇餐檢查和（或）內(nèi)鏡檢查1．X線鋇餐檢查

龕影是直接征象間接征象局部壓痛胃大彎側(cè)痙攣性切跡十二指腸球部激惹球部畸形【診斷】2．胃鏡檢查和粘膜活檢

【診斷】良性潰瘍

惡性潰瘍年齡青中年居多多見(jiàn)于中年以上

病史周期性間歇發(fā)作進(jìn)行性持續(xù)性發(fā)作病程較長(zhǎng)，多以年計(jì)較短，多以月計(jì)全身表現(xiàn)輕多明顯，消瘦顯著制酸藥可緩解腹痛效果不佳胃鏡潰瘍圓或橢圓形，規(guī)則，潰瘍邊緣光整，披灰白色或灰黃色苔潰瘍呈不規(guī)則形狀，基底凹凸不平，污穢苔，常見(jiàn)結(jié)節(jié)狀隆起，皺壁中斷X-線檢查龕影形狀常呈圓或橢圓形，潰瘍邊緣光滑，龕影位于胃腔外，周圍粘膜集中常呈三角形或不規(guī)則形，不整齊，龕影位于胃腔內(nèi)，周圍粘膜中斷胃酸測(cè)定正?；蚱?，無(wú)真性缺缺酸者較多胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別要點(diǎn)【并發(fā)癥】出血消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的病因出血量>1000ml可出現(xiàn)循環(huán)衰竭穿孔潰瘍破入腹腔引起彌漫性腹膜炎(游離穿孔)潰瘍穿孔至受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官(穿透性潰瘍)潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管【并發(fā)癥】幽門梗阻暫時(shí)性梗阻：因炎癥水腫和幽門部痙攣而引起持久性梗阻：瘢痕收縮嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有振水聲，插胃管抽液量>200ml【并發(fā)癥】消化性潰瘍癌變◆少數(shù)GU(胃潰瘍)可發(fā)生癌變,癌變率在1%以下.◆DU(十二指腸潰瘍)一般不會(huì)發(fā)生癌變.

◆對(duì)中年以上病人,癥狀頑固,疼痛持久而失去原來(lái)的規(guī)律性,厭食、消瘦、大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)警惕有癌變的可能.癌變【并發(fā)癥】【治療】目的：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥

一般治療藥物治療根除HP治療根除HP治療的方案

根除HP三聯(lián)治療的方案PPI或膠體鉍劑抗菌藥物奧美拉唑20mgBid克拉霉素500~1000mg/d蘭索拉唑30mgBid阿莫西林1000~200mg/d雷貝拉唑10mgBid夫南唑酮100mgBid枸櫞酸鉍鉀(膠體次枸櫞酸鉍)240mgBid甲硝唑800mg/d

上述劑量分2次服，療程7天【治療】根除HP治療結(jié)束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委熆笻P治療后復(fù)查難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的DU，應(yīng)確立HP是否根除【治療】抑制胃酸分泌藥治療堿性抗酸藥中和胃酸如氫氧化鋁、氫氧化鎂及其復(fù)方制劑H2RA

西米替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁【治療】PPI奧美拉唑(omeprazole)：20mgQd蘭索拉唑(lansoprazole)：30mgQd潘托拉唑(pantoprazole)：40mgQd拉貝拉唑(rabeprazole)：10mgQd埃索美拉唑：20mgQd根除HP治療時(shí)劑量需加倍【治療】保護(hù)胃粘膜治療硫糖鋁枸櫞酸鉍鉀前列腺素類藥物：米索前列醇(misoprostol)【治療】NSAID潰瘍的治療和預(yù)防應(yīng)盡可能暫?；驕p少NSAID劑量檢測(cè)Hp感染和進(jìn)行根除治療【治療】【手術(shù)適應(yīng)癥】大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效時(shí)急性穿孔瘢痕性幽門梗阻內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍胃潰瘍疑有癌變護(hù)理診斷項(xiàng)目表疼痛：上腹部痛：與胃腸粘膜炎癥，潰瘍或潰瘍穿孔引起有關(guān)。焦慮（恐懼）：與擔(dān)心疾病及治療效果有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量:與食物攝入減少及胃腸道消化吸收障礙有關(guān)。知識(shí)缺乏：與缺乏對(duì)疾病及治療認(rèn)識(shí)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌癥。緩解疼痛1.休息:避免過(guò)分勞累,提供舒適體位,采取分散輕松療法,必要時(shí)臥床.2.保持室內(nèi)清潔、安靜、舒適.3.囑病人遵醫(yī)囑按時(shí)服藥.4.觀察腹痛變化情況,注意嘔吐物,糞便等.心理護(hù)理1.多與病人交談、接觸,解釋、安慰,幫助解除顧慮,增加病人信心.2.優(yōu)質(zhì)服務(wù),滿足護(hù)理需要.3.指導(dǎo)病人放松技巧,保持樂(lè)觀情緒.4.必要時(shí),遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物.飲食護(hù)理1.選擇營(yíng)養(yǎng)豐富,易消化食物、高蛋白(牛奶)食物。2.忌食刺激性食物,戒煙酒。3.進(jìn)食規(guī)律,少食多餐,以面食﹑半流質(zhì)為主。4.為病人提供良好的進(jìn)食環(huán)境.鼓勵(lì)病人家屬?gòu)募抑袔Р∪藧?ài)吃的、合適的食物。酸辣、生冷、過(guò)硬、過(guò)熱﹑咖啡、濃茶﹑油炸﹑多纖維素食物、煙酒.產(chǎn)氣食物：蔥頭、芹菜、末經(jīng)加工的豆類和粗糙的米、玉米及干果.忌食食物健康教育1.勞逸結(jié)合,合理休息,生活有規(guī)律,避免過(guò)勞和精神緊張.2.規(guī)律衛(wèi)生合理飲食.3.慎用或勿用加重潰瘍的藥物.4.堅(jiān)持遵醫(yī)囑、按療程服藥.5.若病情變化,及時(shí)就醫(yī).潰瘍并出血的護(hù)理(1)平臥位.(2)迅速建立靜脈通路.(3)觀察脈搏﹑血壓﹑出血及尿量.(4)必要時(shí),洗胃(冰鹽水)止血.注意有無(wú)急性腹痛﹑心率及呼吸變化.(5)必要時(shí),按醫(yī)囑準(zhǔn)備止血藥物使用.(6)口腔護(hù)理(7)心理護(hù)理(8)飲食護(hù)理：a.大量時(shí):禁食

b.小量時(shí):溫涼流質(zhì).消化性潰瘍并穿孔的護(hù)理(1)立即禁食.(2)迅速建立靜脈通路并輸液﹑備血.(3)胃腸減壓(插置胃管抽吸引流胃內(nèi)容物).(4)做好術(shù)前準(zhǔn)備,聯(lián)系外科,爭(zhēng)取6-12h內(nèi)手術(shù).消化性潰瘍并幽門梗阻的護(hù)理(1)輕者：流質(zhì)飲食.(2)重者：a