醫(yī)院管理中的倫理困境與選擇修改090613課件

1

劉俊榮教授

衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試命題專家廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)副主委

《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志副主任、編委

2一、醫(yī)學(xué)的“能夠”與道德的“應(yīng)當(dāng)”人曽雜合體人工多胎妊娠單身女性輔助生殖人類生殖性克隆問題：醫(yī)學(xué)能夠做的是否就可以做，或應(yīng)當(dāng)做？3(一)概念及表現(xiàn)所謂過度醫(yī)療，是指由于多種原因引起的超過疾病實(shí)際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過程。過度醫(yī)療主要表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人疾病的過度檢查和過度治療。過度檢查是指醫(yī)務(wù)人員在診斷病人疾病的過程中，盲目擴(kuò)大檢查指征，如冠狀動(dòng)脈造影、CT檢查；能用簡(jiǎn)便、便宜的檢查手段確診，卻采取了復(fù)雜的、昂貴的檢查手段；能用1-2項(xiàng)檢查確診的，卻用多項(xiàng)檢查印證；能在門診進(jìn)行檢查的病人，卻收入住院檢查等等。二、過度醫(yī)療與最佳化醫(yī)療5資料：臨床實(shí)踐表明，尿毒癥患者中只適應(yīng)血液透析和腹膜透析兩種方法之一的各占20%，其余60%的患者可采用其中任何一種療法。從提高患者生活質(zhì)量、方便治療、降低醫(yī)療費(fèi)用等角度綜合考慮，例如腹透患者可在家中自行治療，一年的費(fèi)用可比做血透節(jié)省1-2萬元，因此對(duì)早期尤其是腎功能殘存的尿毒癥患者更宜采用腹透法，但在我國治療尿毒癥中采用血透與腹透兩種療法的比例為9:1,而國際上的比例大致為1:1。6(二)過度醫(yī)療的實(shí)質(zhì)過度醫(yī)療與最優(yōu)化原則有相似之處，似乎都是醫(yī)者在為患者選擇最好的醫(yī)學(xué)服務(wù)，甚至過度醫(yī)療在一定時(shí)間內(nèi)還十分容易贏得患方的首肯和滿意，被認(rèn)為是服務(wù)態(tài)度好、質(zhì)量高，而認(rèn)真堅(jiān)持最優(yōu)化原則很可能不被理解，甚至招致非議。但是，無論從動(dòng)機(jī)來看，還是從手段的選擇和效益分析來看，過度醫(yī)療都不符合臨床倫理。7一位中學(xué)教師給上海市衛(wèi)生局局長的來信說：“醫(yī)生和護(hù)士對(duì)我都很好，但是他們反復(fù)抽血檢查讓我難受。我知道他們這樣能多拿提成，所以我跟醫(yī)生講我是公費(fèi)醫(yī)療，檢查你盡管做，血就不要抽了！局長先生，一個(gè)人在公共汽車上拿了別人的東西會(huì)被當(dāng)成小偷，像這樣多拿了我的錢又抽了我的血算什么？”湖南婁底市中心醫(yī)院過度醫(yī)療案9(二)主要措施放棄治療的措施主要有：①放棄針對(duì)消除原發(fā)病采取的治療；②放棄針對(duì)生命垂危采取的搶救措施；③放棄由于疼痛采取的止痛措施；④放棄維持生命的基本補(bǔ)給措施。為了避免延長患者治療無望的痛苦和不必要的衛(wèi)生資源耗費(fèi)，放棄針對(duì)消除原發(fā)病及垂危生命而采取的無效治療措施是無庸置疑的。但是，是否應(yīng)當(dāng)放棄止痛或維持生命的基本補(bǔ)給措施則需要具體分析。10例如，對(duì)于晚期癌癥病人來說，止痛無疑是一種善行，但止痛藥物的長期使用又可引起藥物上癮，從而給病人帶來新的痛苦。至于放棄生命基本補(bǔ)給的措施，則有悖于醫(yī)學(xué)救死扶傷的人道宗旨；而給予或維持生命補(bǔ)給，又會(huì)延長垂危病人痛苦的生命，這也與醫(yī)學(xué)的服務(wù)宗旨相悖。如何處置？11(三)倫理準(zhǔn)則1.科學(xué)認(rèn)定準(zhǔn)則美國心臟學(xué)會(huì)和急癥心臟護(hù)理學(xué)會(huì)的建議，在處于下列情況的末期患者的最后階段離棄治療是正當(dāng)?shù)模孩佼?dāng)患者保持無意識(shí)狀態(tài)時(shí)；②當(dāng)患者繼續(xù)治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過任何好處時(shí)；③當(dāng)公認(rèn)的科學(xué)數(shù)據(jù)提示成功復(fù)蘇的機(jī)會(huì)相當(dāng)遙遠(yuǎn)時(shí)。問題：是否無效治療都應(yīng)當(dāng)放棄？13經(jīng)最大努力，仍不能阻止病人可能于近期死亡，不能消除病人的極度痛苦，生命質(zhì)量極其低劣，且要消耗較大財(cái)力者，可以放棄治療。因此，依據(jù)治療無效對(duì)是否作出放棄治療的判斷，必須與具體病種、經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)、病人的痛苦程度、死亡臨近時(shí)間長短等方面情況綜合考慮，切忌只依據(jù)單一因素作出結(jié)論。142.患方自主準(zhǔn)則患方主要是指患者及其家屬，應(yīng)首選考慮患者本人。當(dāng)需要代理時(shí)，其代理順序是配偶---父母---成年子女等。在臨床實(shí)踐中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)患者與家屬之間或患者家屬間意見不一致的情況。一般地說，當(dāng)病人與家屬出現(xiàn)不一致時(shí)應(yīng)以病人的意見為準(zhǔn)；在配偶與子女間不一致時(shí)，應(yīng)以配偶的意見為準(zhǔn)；在子女之間發(fā)生不一致時(shí)，應(yīng)在醫(yī)方引導(dǎo)下通過溝通取得一致；仍不能一致時(shí)則可考慮爭(zhēng)取單位或其他方面的調(diào)解取得一致，或由醫(yī)院倫理委員會(huì)、社區(qū)調(diào)解機(jī)關(guān)調(diào)解。問題：是否患者或家屬要求放棄就可以放棄？153.恰當(dāng)干涉準(zhǔn)則醫(yī)務(wù)人員有特殊的干涉權(quán)，即醫(yī)務(wù)人員對(duì)患方所作出的不利于其正常診治、護(hù)理的錯(cuò)誤決策，有權(quán)抵制和糾正，以實(shí)施和堅(jiān)持正確的醫(yī)療決策；在面對(duì)患方作出明顯是錯(cuò)誤的“放棄治療”選擇，或者是迫于某種利益和條件而作出的無奈選擇時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行其解釋、說明的責(zé)任，向家人或其家屬詳盡地、客觀地介紹病情及各種可能發(fā)生的情況，為病人和家屬提供選擇的依據(jù)。174.程序化準(zhǔn)則為了克服放棄治療實(shí)施過程中的隨意性，嚴(yán)防出現(xiàn)疏漏，除了強(qiáng)調(diào)醫(yī)師個(gè)人醫(yī)德修養(yǎng)以外，從管理上建立和運(yùn)用程序機(jī)制極為必要。如：在面對(duì)認(rèn)同或干涉患者及其家屬所作出的放棄治療選擇時(shí)，必須設(shè)有醫(yī)院與科室兩級(jí)認(rèn)定機(jī)構(gòu)，以審定當(dāng)事醫(yī)師認(rèn)同放棄或干涉放棄等行為選擇的合理性。除此之外，還應(yīng)完善應(yīng)急的程序機(jī)制，當(dāng)患者需要立即進(jìn)行有意義卻有巨大風(fēng)險(xiǎn)的搶救，而在患者無法表達(dá)自己意愿，家屬卻意在放棄、醫(yī)師勸導(dǎo)又無效時(shí)，應(yīng)授予經(jīng)治醫(yī)師推定同意權(quán)或身邊同事臨時(shí)應(yīng)急認(rèn)定權(quán)。18放棄治療并不是對(duì)病人的簡(jiǎn)單放棄，醫(yī)務(wù)人員所放棄的僅僅是某種特定的醫(yī)學(xué)手段，而絕非自己的醫(yī)德責(zé)任心和對(duì)病人的所有醫(yī)學(xué)關(guān)懷，它是在認(rèn)真分析，充分考慮患者及其家屬利益的基礎(chǔ)上實(shí)施的，是醫(yī)務(wù)人員在一種特殊情況下應(yīng)當(dāng)履行的一種人道主義的職責(zé)。19(一)概念及情形特殊醫(yī)療服務(wù)是相對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)來說的，其特殊性主要表現(xiàn)在提供醫(yī)療設(shè)施、服務(wù)空間、時(shí)間、生活設(shè)施等方面，而不是在醫(yī)療原則、措施和醫(yī)療質(zhì)量等方面。

1992年9月衛(wèi)生部34號(hào)文件《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見》中指出:“為滿足社會(huì)不同層次的醫(yī)療保健需求，在確保提供基本服務(wù)的前提下開展特殊服務(wù)。如專家門診、特約門診、高檔病房、特需護(hù)理、上門服務(wù)和開展整形、美容、正畸、藥膳等服務(wù)項(xiàng)目，收費(fèi)可隨需求浮動(dòng)。”四、特需服務(wù)與基本醫(yī)療21(一)什么是知情同意？知情+同意(二)如何履行知情同意？確保有效：年齡、能力完全告知：實(shí)事求是全面理解：通俗易懂避免傷害：保護(hù)性醫(yī)療(三)向誰告知？問題：代理知情同意是否需要辦理代理手續(xù)？五、知情同意與保護(hù)性醫(yī)療22(一)相關(guān)規(guī)定《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條：醫(yī)師應(yīng)關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私。《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)“為病人保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密”六、醫(yī)療保密與他人利益23(二)保密的范圍醫(yī)密：患者的既往史如疾病史、家族史、生活史、婚姻史、生育史等；通過診療探知或查明的心理生理缺陷；患者的病名及病情；血液、精液、血型等特殊檢查的報(bào)告單。隱私患者的一般個(gè)人信息，如家庭住址、電話號(hào)碼、工作單位、年齡、籍貫、經(jīng)濟(jì)狀況等；患者身體的隱秘部位。25男醫(yī)生在給女患者作疾病檢查時(shí)，要求患者暴露與疾病無關(guān)的隱私部位；醫(yī)護(hù)人員將患者的病情作為笑料;在未征得患者同意的情況下對(duì)臨床手術(shù)進(jìn)行直播和電視播放；教學(xué)醫(yī)院未經(jīng)患者的同意，利用就醫(yī)者的隱私部位進(jìn)行教學(xué);未經(jīng)產(chǎn)婦及家人的同意，拍攝了分娩過程作為計(jì)劃生育宣傳的專題片。26(四)相關(guān)問題案例：一個(gè)男精神病人在殺害一位婦女前，曾事先透露給精神醫(yī)生。精神病醫(yī)生也將病人看管起來，但是基于醫(yī)患間的保密原則，他沒有將病人的企圖通知那位婦女，以致對(duì)病人的管束失敗后，該婦女被殺害。在該案例中，如果精神病醫(yī)生事前將情況告訴給被殺婦女，可能會(huì)避免不良后果的發(fā)生。但卻違背了保密原則，由此還可能引起患者不信任醫(yī)者，導(dǎo)致更多的類似事件。試分析：醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何做？29(一)公平：公正、正義權(quán)利平等（起點(diǎn)公平）：公平的前提每一個(gè)成員擁有平等地獲取和享用醫(yī)療的權(quán)利，參與管理的機(jī)會(huì)。規(guī)則公正（過程公平）：公平的保障首先，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，不搞雙重或多重標(biāo)準(zhǔn)。其次，程序民主，標(biāo)準(zhǔn)要反映大多數(shù)人的利益和要求。七、醫(yī)療公平與效率30結(jié)果均衡（結(jié)果公平）：公平的目標(biāo)

結(jié)果公平是指人們的獲益應(yīng)該大致相當(dāng)，差別合理，不能造成兩極分化。首先，按勞分配其次，保障弱者利益(二)效率1.內(nèi)涵從量上看：效率指投入與產(chǎn)出的比率。從質(zhì)上看：效率指資源的合理配置。二者的統(tǒng)一：將越少的資源配置到最需要的地方，其產(chǎn)出結(jié)果越大，效率就高。312.倫理意義從效率實(shí)現(xiàn)的目的上看：應(yīng)滿足合理的社會(huì)及個(gè)人需要。從效率實(shí)現(xiàn)的手段上看：手段正當(dāng)且體現(xiàn)人性化。3.堅(jiān)持公平與效率有機(jī)結(jié)合區(qū)別：效率標(biāo)示的是價(jià)值生產(chǎn)，公平標(biāo)示的是價(jià)值分配。關(guān)系：公平是效率的前提和保證，效率是公平的基礎(chǔ)和動(dòng)力。32問題：哪一個(gè)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先？效率優(yōu)先兼顧公平鄧小平：一部分地區(qū)、一部分人可以先富起來，帶動(dòng)和幫助其他地區(qū)、其他的人，逐步達(dá)到共同富裕。公平優(yōu)先兼顧效率胡錦濤：“初次分配和再分配都要處理好效率和公平的關(guān)系，再分配更加注重公平”。---《十七大報(bào)告》醫(yī)院何為？優(yōu)先何者？33案例：某醫(yī)院住有兩位病人需要進(jìn)行肝移植：甲患者，男，45歲，因多年飲酒導(dǎo)致嚴(yán)重肝硬化；乙患者，男，25歲，待業(yè)青年，在一次購物時(shí)因抓歹徒而致肝臟破裂，生命危在旦夕。現(xiàn)有一肝臟可供移植，兩位患者組織配型都符合，但甲能交出手術(shù)費(fèi)，而乙不能。問題：肝臟應(yīng)該移植給誰才是公正的？34案例：一肝癌晚期病人，有錢，要求肝移植。一次移植失敗，又進(jìn)行第二次移植，又失敗。病人死亡。鏈接醫(yī)生有給肝癌晚期病人進(jìn)行肝移植的義務(wù)嗎？進(jìn)行這種移植會(huì)有什么后果？35八、遵守道德與格守法律（一）道德與法律之區(qū)別1.產(chǎn)生的條件不同道德與人類社會(huì)同步形成，法律與國家同步產(chǎn)生。2.表現(xiàn)形式不同法律由國家制定或認(rèn)可，內(nèi)容明確，通常以各種法律淵源的形式表現(xiàn)出來，如國家制定法、習(xí)慣法、判例法等。而道德規(guī)范的內(nèi)容存在于人們的意識(shí)之中，并通過人們的言行表現(xiàn)出來。它一般不訴諸文字，內(nèi)容比較原則、抽象、模糊。363.調(diào)整范圍不盡相同道德不僅調(diào)整人們的外部行為，還調(diào)整人們的動(dòng)機(jī)和內(nèi)心活動(dòng)，它要求人們根據(jù)高尚的意圖而行為，要求人們?yōu)榱松贫プ非笊啤７杀M管也考慮人們的主觀過錯(cuò)，但如果沒有違法行為存在，法律并不懲罰主觀過錯(cuò)本身，即不存在“思想犯”。4.作用機(jī)制不同法律是靠國家強(qiáng)制力保障實(shí)施的；而道德主要靠社會(huì)輿論和傳統(tǒng)的力量以及人們的自律來維持。375.內(nèi)容不同法律是以權(quán)利義務(wù)為內(nèi)容的，一般要求權(quán)利義務(wù)對(duì)等，沒有無權(quán)利的義務(wù)，也沒有無義務(wù)的權(quán)利。而道德一般只規(guī)定了義務(wù)，并不要求對(duì)等的權(quán)利。38（二）聯(lián)系1．道德和法律在內(nèi)容上相互吸收，相互滲透。道德規(guī)范是法律規(guī)范的重要來源，道德規(guī)范可以通過立法程序轉(zhuǎn)變?yōu)榉梢?guī)范。2．道德和法律在功能上相輔相成。法律能夠以明確具體的表達(dá)方式確認(rèn)道德，使不系統(tǒng)、不明確的道德表達(dá)方式變?yōu)榫唧w明確的法律行為準(zhǔn)則。而道德能夠?yàn)榉商峁┯^念上的論證和說明，使人們對(duì)其產(chǎn)生認(rèn)同，以確保法制建設(shè)的順利進(jìn)行。393．道德與法律在實(shí)施中相互支撐。法律主要針對(duì)違法和犯罪，警示和制約人們的行為不要逾越法律允許的基準(zhǔn)線，有其“控制不到”的領(lǐng)域。道德能夠制約和自覺地引導(dǎo)人們的行為，其調(diào)節(jié)范圍大于法律。40問題：當(dāng)?shù)赖屡c法律沖突時(shí)，醫(yī)院何為？2007年11月21日，“正義網(wǎng)”報(bào)導(dǎo)了北京朝陽醫(yī)院的一名患者李麗云因其丈夫肖志軍拒絕手術(shù)簽字，致使該院不能手術(shù)并最終導(dǎo)致患者死亡的事件后，引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。鏈接41分析：醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的道德義務(wù)與患者知情同意的權(quán)利之沖突醫(yī)務(wù)人員的道德義務(wù)與其自身法律義務(wù)之沖突患者知情同意的權(quán)利與其自身的生命健康權(quán)利之相沖突當(dāng)患者的生命健康權(quán)與其知情同意權(quán)發(fā)生沖突之時(shí)，醫(yī)生究竟應(yīng)當(dāng)以患者的生命健康權(quán)為重還是以其知情同意權(quán)為重？什么樣的抉擇才更符合患者的最大利益？42在目前價(jià)值多元化的背景下，生命健康權(quán)利并非一定就是患者所追求的最大利益，它可能因患者的價(jià)值觀念、文化傳統(tǒng)、宗教信仰等因素的不同而不同，醫(yī)療行善應(yīng)以尊重患者的自主權(quán)為基礎(chǔ)。但是，當(dāng)患者的選擇有害于其生命和健康時(shí)，需要醫(yī)務(wù)人員弄清其選擇的原因、動(dòng)機(jī)和目的，以及是否真實(shí)的自愿選擇等問題。其他案例：交叉換腎、緊急用血等432009-03-24《青年時(shí)報(bào)》：杭州市2008年市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增欠費(fèi)約200萬元，全國在2008年的醫(yī)療欠費(fèi)達(dá)100多億元。(一)相關(guān)規(guī)定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第31條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救，對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條；對(duì)急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條：在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果，不屬于醫(yī)療事故。九、危重病急救與醫(yī)療欠費(fèi)44《刑法》第335條也規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人員死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人員身體健康的，處三年以下有期徒刑，或者是拘役