利尿劑治療心衰的地位課件

2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州1利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展

2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州2利尿劑在心衰治療中地位和作用

1、利尿劑的最佳應(yīng)用是成功治療心衰的基石

(cornerstone)，05年基石地位沒(méi)有改變。2、利尿劑是治療心衰藥物治療中是唯一（Only）能控制體液潴留的藥物。2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州3利尿劑在心衰治療中地位和作用3、利尿劑減輕癥狀(呼吸困難、水腫)最快，數(shù)小時(shí)--數(shù)天，為快速起效藥物，而其他4類則需數(shù)周至數(shù)月才能有明顯的效果。4、但利尿劑不能單獨(dú)用于治療心衰，要聯(lián)合其他治療心衰的有效藥物（β受體阻滯劑，ACEI和醛固酮受體拮抗劑、地高辛）因?yàn)椋核歉纳瓢Y狀的藥物2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州5循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)ACC’04會(huì)議上有報(bào)道，AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry(ADHERE)研究，共入選105,000住院心衰病人，分為Cr>2mg/dl和Cr<2mg/dl兩組，70％的腎功能正常心衰病人和72％腎功能不全接受利尿劑治療。2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州6循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分組死亡率利尿劑治療沒(méi)有利尿劑治療Cr>2mmol/L7.8％5.5%Cr<2mmol/L3.3%2.7％因此，利尿劑可能對(duì)伴有腎功能不全的病人可能不利，但需要進(jìn)一步的研究。2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7心衰目前的發(fā)病機(jī)制

惡性循環(huán)

臨床綜合征（水鈉潴留“水災(zāi)”排澇！！灌流不足）神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活心室（左）的進(jìn)行性重構(gòu)2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州9袢利尿劑是心衰的一線藥物

（優(yōu)先應(yīng)用藥物）

因此，髓袢利尿劑是優(yōu)選應(yīng)用于多數(shù)心力衰竭患者的利尿劑。噻嗪類利尿劑可以優(yōu)選應(yīng)用于高血壓性心力衰竭合并輕度液體潴留的患者，因?yàn)猷玎侯惱騽┛梢约訌?qiáng)抗高血壓作用。噻嗪類作為利尿劑在心衰領(lǐng)域的地位通常是作為在袢大劑量利尿劑無(wú)效的情況下聯(lián)合使用的藥物。2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州10

常用利尿劑的特性

起效時(shí)間

作用持續(xù)時(shí)間

評(píng)價(jià)

利尿劑

FENa劑量

口服

IV口服

IV口服峰

(Max%)(mg/d)（hr）（Min）

（hr）

(hr)作用(hr)

袢利尿劑：

心衰利尿單用有效

為一線藥物呋塞米

20-2540-4001562-31-3CrCI<30作用降低

系統(tǒng)性淤血，吸收

布米他尼

20-251-100.5562-31-3CrCI<30仍然有效系統(tǒng)性淤血，吸收

噻嗪類：

在袢利尿劑無(wú)效時(shí)，作為前者的聯(lián)合用藥。

雙克

5-825-2002126CrCI<30，無(wú)效

保鉀利

不作為單一利尿劑治療心衰，通常作為保鉀和袢利尿劑合用

螺內(nèi)酯

250－40048－7248－721－2D2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11心力衰竭患者使用利尿劑治療應(yīng)注意的事項(xiàng)2005利尿劑比其他治療心力衰竭的藥物能夠更迅速地改善癥狀。它們可在幾小時(shí)或幾天內(nèi)減輕肺水腫和外周水腫。而洋地黃、ACEI或β-受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月才能顯示出臨床效果。利尿劑是唯一可充分控制心力衰竭液體潴留并治療心力衰竭的藥物。雖然洋地黃和小劑量ACEI藥可增加尿鈉排泄，但是如果不使用利尿劑，幾乎沒(méi)有心力衰竭患者能夠保持鈉平衡。以ACEI取代利尿劑，可能導(dǎo)致肺和外周充血。2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州13三、利尿劑的開(kāi)始和維持治療

門診病人，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步加量直至尿量排出增加和體重下降，通常使體重每日下降0.5-1kg左右。利尿治療的目標(biāo)是消除體液潴留的癥狀和體征（頸靜脈怒張、肺部羅音和周圍水腫消失）。體液潴留消除后，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持使用利尿劑以預(yù)防容量過(guò)多的發(fā)生。2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州14利尿劑的應(yīng)用利尿劑的劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的每天記錄的尿量和體重加以調(diào)整，如體重增加超過(guò)0.5kg/d，則可能要增加利尿劑的劑量，特別是在1－3天內(nèi)體重增加2kg，則要問(wèn)病人是否喝水過(guò)多？或尿量減少？而分別加以處理。

2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州15髓袢利尿劑

藥物起始每日劑量最大每日劑量布美他尼0.5～1.0mgqd或bid10mg呋塞米20～40mgqd或bid600mg托塞米10～20mgqd200mg噻嗪類利尿劑氯噻嗪250～500mgqd或bid1000mg氯噻酮12.5～25mg，qd100mg氫氯噻嗪25mg，qdorbid200mg吲噠帕胺2.5mg，1次5mg美托拉宗2.5mg，1次20mg

2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州17四、利尿劑的危險(xiǎn)性電解質(zhì)紊亂:低鈉、低鉀、低鎂（尤其兩種利尿劑并用時(shí)）高尿酸血癥、痛風(fēng)：神經(jīng)激素的激活：RAAS的激活

血漿腎素活性升高

AngII的升高

醛固酮水平的升高2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州18利尿劑的危險(xiǎn)性

利尿劑過(guò)量：血壓下降、腎功能損害和運(yùn)動(dòng)耐力下降，這種情況需要和心衰的惡化引起低血壓和氮質(zhì)血癥相鑒別，因?yàn)槿缬珊笳咭饝?yīng)保持原有利尿劑的劑量，而前者要減少減少利尿劑劑量，其鑒別要點(diǎn)就是判斷有否體液的潴留。

2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州19如果有電解質(zhì)紊亂，應(yīng)積極處理并且繼續(xù)使用利尿劑。如果在達(dá)到治療目標(biāo)前出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥，醫(yī)師可選擇減慢利尿劑速度，但是只要患者沒(méi)有出現(xiàn)癥狀，即使應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致輕、中度血壓下降或腎功能受影響，也應(yīng)當(dāng)維持利尿，直至消除液體潴留。過(guò)分在意低血壓或氮質(zhì)血癥，可能導(dǎo)致利尿劑用量不足和難治性水腫狀態(tài)。持續(xù)容量負(fù)荷過(guò)重不僅與癥狀有關(guān)，而且還影響其他治療心力衰竭藥物的療效和安全以及患者對(duì)藥物的反應(yīng)。2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州21對(duì)利尿劑的反應(yīng)取決于藥物濃度及其進(jìn)入血液的時(shí)程。輕度心力衰竭患者對(duì)小劑量利尿劑反應(yīng)良好，因?yàn)榛颊邚哪c道迅速吸收利尿劑并且迅速將藥物釋放到腎小管。但是，隨著心力衰竭的發(fā)展，腸道水腫或灌注不足可導(dǎo)致藥物吸收延緩，并且腎灌注和功能下降可影響藥物的釋放。心力衰竭臨床進(jìn)展以需要增大利尿劑劑量為特征。2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州22五、利尿劑抵抗定義：機(jī)體對(duì)最大藥物（利尿劑）治療無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)不足的狀態(tài)。對(duì)這種病人需要更積極的強(qiáng)化治療，但是這種病人的死亡率高。2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州23利尿劑抵抗解決的對(duì)策1、避免應(yīng)用非甾體醇抗炎藥（NSAID），因此類藥可通過(guò)影響前列腺素的合成而引起腎濾過(guò)率的下降（消炎痛和阿司匹林等）。2、靜脈用利尿劑：心衰病人胃腸道淤血水腫，影響藥物的吸收，導(dǎo)致療效的降低，可以用靜脈用藥以增加療效。2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州25分次給藥VS連續(xù)靜脈給藥有一組研究對(duì)嚴(yán)重心衰病人進(jìn)行24h連續(xù)靜脈給藥或1天2次靜脈推注給藥，結(jié)果，兩組的利尿效果一致，神經(jīng)激活程度無(wú)明顯差別，兩種方法是等效的ScandJClinLabInvest.1997;57(4):361-72023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州26分次給藥VS連續(xù)靜脈給藥另有研究表明，在嚴(yán)重心衰病人中應(yīng)用大劑量速尿比較（單次靜推或20％總劑量靜推后給予8小時(shí)連續(xù)靜脈給藥）的療效和副作用，結(jié)果連續(xù)給藥組效果利尿效果比單次靜推組好，而且未發(fā)現(xiàn)有聽(tīng)力喪失的病人，而單次靜推引起5例聽(tīng)力的喪失（5/20）作者認(rèn)為連續(xù)靜脈給藥比單次靜推速尿的療效好，副作用小。（JAmCollCardiol.1996；28(2):376-82）2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州29劑量？？持續(xù)靜脈用速尿的劑量一般推薦為1－5mg/h,但幾個(gè)臨床試驗(yàn)劑量較大，有高達(dá)20mg/h然后又逐步增加到160mg/h

（vanMeyelJJ

JInternMed.1994235(4):329-34.）。2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州30

目前為止，沒(méi)有大型臨床試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明容量過(guò)多心衰病人的最佳治療策略和方案。根據(jù)目前的一些資料，現(xiàn)在推薦按如下方案進(jìn)行處理，沒(méi)有效果則應(yīng)采用血液透析。

2023/2/8DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州31容量過(guò)多

呋塞米50mgIV

2－3h內(nèi)評(píng)價(jià)利尿反應(yīng)

如果利尿不足，呋塞米100mgIV

2