放射性肺炎課件

放射性肺損傷概念肺組織接受一定劑量的電離輻射后會(huì)出現(xiàn)不同程度放射性肺損傷包括放射性肺炎和放射性肺纖維化。通常將發(fā)生于放射治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肺損傷癥狀稱(chēng)為急性放射性肺炎。將放射治療結(jié)束3個(gè)月后出現(xiàn)肺損傷癥狀稱(chēng)為晚期放射性肺損傷，一般表現(xiàn)為放射性肺纖維化，但也有急性滲出性炎癥表現(xiàn)者。放射性肺炎發(fā)生的影響因素肺受照射的劑量、體積因素。病人的基礎(chǔ)肺功能情況、受照射的部位、年齡、性別?；煛Ｐ夭糠暖煹牟∪送瑫r(shí)或放療前后接受了某些化療藥物（如博來(lái)霉素、阿霉素、紫杉醇、吉西他濱、多西他賽等），放射性肺炎的發(fā)生會(huì)明顯增加。某些靶向治療藥物如吉非替尼（商品名：易瑞沙）、厄洛替尼（商品名：特羅凱）等與放療聯(lián)合應(yīng)用也會(huì)增加放射性肺炎產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為放射性肺炎發(fā)生與肺泡II型細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷密切相關(guān)。1、肺泡II型細(xì)胞損傷導(dǎo)致肺泡張力變化，肺順應(yīng)性降低，肺泡塌陷和不張。2、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致肺血流灌注改變及血管通透性增加，微血栓形成，毛細(xì)血管堵塞。3、損傷后產(chǎn)生的炎性因子介導(dǎo)的急性自發(fā)性免疫樣反應(yīng)。放射性肺炎發(fā)生概率肺癌常規(guī)放療：中-重度（≥Grade2）放射性肺炎發(fā)生率2%-9%。肺癌常規(guī)放療：合并化療時(shí)中-重度放射性肺炎發(fā)生率10%-20%。臨床表現(xiàn)肺癌接受放療后70%會(huì)發(fā)生輕度的放射性肺損傷，多數(shù)無(wú)癥狀或癥狀輕微。僅有5%-15%的病人出現(xiàn)臨床癥狀，稱(chēng)作放射性肺炎。放射性肺炎通常發(fā)生于放射治療后3個(gè)月內(nèi)。如果照射劑量較大或同時(shí)接受了化療等，或者遺傳性放射損傷高度敏感的病人，放射性肺炎也可能發(fā)生于放射治療開(kāi)始后2-3周內(nèi)。放療后進(jìn)行化療的患者，因?yàn)榛煻T發(fā)放射性肺炎的以發(fā)生，稱(chēng)為“回憶效應(yīng)”，是放療和化療共同造成的肺損傷。放射性肺炎的臨床表現(xiàn)與普通型肺炎相比無(wú)特異性，但癥狀重，體征輕咳嗽咳痰（95%以上）：干咳或少量白痰。伴感染明顯時(shí)有黃痰，少數(shù)有血絲痰發(fā)熱（50%）：多37℃-38.5℃低熱，也有出現(xiàn)39℃以上高熱者。氣短（70%）：與肺損傷嚴(yán)重程度及自身肺功能有關(guān)。嚴(yán)重放射性肺炎可表現(xiàn)為急性呼吸窘迫，可導(dǎo)致死亡。體征不明顯，多無(wú)明顯體征，部分病人會(huì)出現(xiàn)體溫升高、肺部濕羅音等表現(xiàn)。其他表現(xiàn)少數(shù)有痰血絲少數(shù)有少量胸水多有感冒癥狀或病史放射性肺炎實(shí)驗(yàn)室檢查輕者：可無(wú)明顯異常；重者：合并感染可有WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血氧分壓（PO2）下降，二氧化碳分壓（PCO2）升高放射性肺炎輔助檢查：X線胸部X光檢查可以發(fā)現(xiàn)與照射野或高劑量區(qū)形狀相一致的彌漫性片狀密度增高影，病變不按肺葉或肺段分布；少部分病人照射野外出現(xiàn)相應(yīng)變化。放射性肺炎影像學(xué)診斷CT掃描：敏感，可早期診斷有利于早期治療了解放射性肺炎發(fā)展的期別判斷了解預(yù)后影像學(xué)改變較癥狀晚一周左右放射性肺炎的輔助檢查：CT早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀磨玻璃樣影，密度淡薄，邊緣模糊。放射性肺炎CT中期表現(xiàn)為不按肺葉、肺段分布的肺實(shí)變，其內(nèi)可見(jiàn)有支氣管充氣征，肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣整齊，部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野放射性肺炎的診斷放射性肺炎的診斷無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要為排除性診斷，主要有以下幾點(diǎn)：1）胸部放射治療病史；2）放射治療過(guò)程中或放射治療后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)氣短、咳嗽、低熱等癥狀。3）經(jīng)典放射性肺炎胸片或CT檢查可以發(fā)現(xiàn)與照射野或接受照射范圍相一致的斑片狀淡薄密度增高影或條索樣改變，病變與正常肺組織的解剖結(jié)構(gòu)不符（不按肺野或肺段分布）；也有部分病人放射性肺炎的發(fā)生部位在照射野外；4）需排除或確定是否合并有腫瘤進(jìn)展、肺部感染、肺梗塞、病人自身的心肺疾病、化療藥物性肺損傷等診斷。鑒別診斷腫瘤進(jìn)展：如肺門(mén)腫物的增大壓迫氣管，或肺內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶等，均可以導(dǎo)致咳嗽氣短等癥狀的加重，胸腔積液、心包積液等也會(huì)導(dǎo)致病人氣短加重。胸部CT檢查可以明確診斷。肺部感染：在肺癌病人，由于腫物壓迫阻塞氣道以及放化療導(dǎo)致的病人免疫力低下，常常會(huì)合并肺感染，此時(shí)與放射性肺炎的鑒別較為困難。肺梗塞：多數(shù)有深靜脈血栓史，發(fā)病較急，血氧下降較明顯，D-二聚體會(huì)明顯升高，較大的血管梗塞CT血管成像檢查可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)溶栓抗凝治療有效。藥物性肺損傷：有應(yīng)用可以導(dǎo)致肺損傷藥物病史，如博來(lái)霉素、多西他賽、吉非替尼等，病變分布彌漫，與照射野及照射范圍無(wú)關(guān)。病人自身的心肺疾病。

放射性肺炎的治療對(duì)癥支持：吸氧、化痰、支氣管擴(kuò)張劑等激素治療抗生素治療中醫(yī)治療

抗生素：多為預(yù)防性用藥低強(qiáng)度抗生素，如氧氟沙星

間斷性應(yīng)用，目的是預(yù)防二重感染

合并感染時(shí)，加強(qiáng)抗炎治療。對(duì)癥治療：止咳、祛痰、吸氧中醫(yī)治療：頑固性、激素依賴(lài)性或并纖維化者合并疾病的治療：合并感染時(shí)根據(jù)藥敏情況選用抗生素；合并胸腔積液、心包積液時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療；有自身的心肺心肺疾病時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療。放射性肺炎的預(yù)后放射性肺炎的預(yù)后與肺受照射的體積及劑量有關(guān)，如果肺組織接受