成都中醫(yī)藥大學(xué)附院 急腹癥課件

急腹癥急診科

一、概述（一）概念（二）病因（三）發(fā)病機(jī)制

（一）概念：

腹痛是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，而表現(xiàn)為腹部的疼痛，可分為急性和慢性。急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)的急性腹腔內(nèi)臟器病變。急性腹痛是臨床上最常見的癥狀之一，病因很多，涉及病種廣泛，包括了內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、兒等多門學(xué)科，臨床鑒別診斷困難、復(fù)雜，極易誤診，延誤治療。因而，對(duì)急性腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治。（1）腹腔臟器的急性炎癥：急性胃炎、胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎、化膿性膽管炎、出血壞死性腸炎、腹膜炎。（2）消化道潰瘍：胃及十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎。（3）急性消化道穿孔：胃及十二指腸潰瘍穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔、胃癌穿孔。

1、腹腔內(nèi)臟器疾病引起的急性腹痛：（4）腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)：腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲癥、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、胃扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。

（5）腹腔臟器破裂出血：肝脾破裂、宮外孕、卵巢破裂。（6）腹腔臟器血管病變：腸系膜靜脈血栓形成、腹主動(dòng)脈瘤、脾栓塞（脾梗死）、腎梗死。（7）腹腔臟器其他疾?。何笖U(kuò)張、胃痙攣、腸痙攣、痛經(jīng)、腸易激綜合癥、胃神經(jīng)官能癥。（1）胸部疾病：心臟——心絞痛、急性心肌梗塞、心包炎；肺、胸膜——下肺肺炎、肺膿腫、胸膜炎、氣胸、癌。（2）中毒及代謝障礙疾病：糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、慢性鉛中毒、急性鉈中毒、低血糖狀態(tài)、原發(fā)性高血脂癥、低鈣血癥與低鈉積血癥、血卟啉病。

2、腹腔外臟器疾病引起的急性腹痛：

1、內(nèi)臟型疼痛：腹腔內(nèi)空腔臟器的粘膜因炎癥、潰瘍、充血、缺血等刺激，引起肌層痙攣性收縮或因腔內(nèi)壓力增高而被伸展、擴(kuò)張而產(chǎn)生疼痛。亦可因?qū)嵸|(zhì)性器官的腫脹使包膜受到牽張，或病變涉及包膜等引起疼痛。痛覺自內(nèi)臟感覺神經(jīng)末梢經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入中樞。由于傳入神經(jīng)往往進(jìn)入幾個(gè)脊髓段。使病人感覺到的疼痛部位常不明確。（臟層腹膜，內(nèi)臟N支配。）如：闌尾對(duì)應(yīng)脊髓T10，體表對(duì)應(yīng)臍周到中上腹。（三）發(fā)病機(jī)制：

2、軀體性疼痛：指腹部皮膚、肌肉、腹膜壁層及腸系膜根部受到病變刺激時(shí)分布于這些部位的脊神經(jīng)末梢將痛覺傳入中樞所感知的疼痛。疼痛定位較為清楚。（壁層腹膜，周圍N支配。）

3、牽涉性疼痛：是因內(nèi)臟感覺神經(jīng)與進(jìn)入同一脊髓段的體神經(jīng)在丘腦束內(nèi)匯合，故當(dāng)內(nèi)臟感覺神經(jīng)傳入腹痛時(shí)會(huì)在由該體神經(jīng)支配的部位發(fā)生牽涉痛。如膽囊的內(nèi)臟感覺神經(jīng)纖維進(jìn)入脊髓T5-T9節(jié)段，而進(jìn)入相同節(jié)段的體神經(jīng)支配右肩與肩胛區(qū)。故在膽囊炎時(shí)會(huì)感到右肩與肩胛區(qū)痛，通常稱之為放射性疼痛。

二、診斷思路（一）病史收集（二）體格檢查（三）實(shí)驗(yàn)室和器械檢查（四）腹痛的分科1、腹痛的定位：是病史收集的第一步，包括發(fā)病時(shí)最先疼痛的部位、腹痛的轉(zhuǎn)移部位、腹痛的擴(kuò)散，以及牽涉痛的部位。腹部分區(qū)：9區(qū)

左上腹、右上腹、上腹部及臍周；左腰腹部、右腰腹部；左下腹、右下腹、下腹部；彌漫性或部位不定

腹部分區(qū)示意圖

急性腹痛的部位腹內(nèi)病變腹外病變右上腹肝：肝膿腫穿破、肝癌破裂、肝臟海綿狀血管瘤破裂膽囊與膽管：膽道蛔蟲病、急性膽囊炎與膽管炎、膽石絞痛、膽囊扭轉(zhuǎn)、膽囊穿破結(jié)腸肝曲：結(jié)腸癌梗阻右膈胸膜炎、右肋間神經(jīng)痛、急性心肌梗塞、急性右心衰竭上中腹及臍部胃十二指腸：急性胃腸炎、胃粘膜脫垂癥、胃十二指腸急性穿孔、胃癌急性穿孔、急性胃擴(kuò)張、急性胃扭轉(zhuǎn)胰腺：急性胰腺炎、胰腺膿腫小腸：急性出血性壞死腸炎腸系膜：腸系膜動(dòng)脈急性梗阻、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸系膜靜脈血栓形成腹主動(dòng)脈與門靜脈：腹主動(dòng)脈瘤、夾層主動(dòng)脈瘤、急性門靜脈或肝靜脈血栓形成急性心肌梗塞、急性心包炎、脊髓癆胃腸危象左上腹脾：脾梗塞、脾破裂、急性脾扭轉(zhuǎn)結(jié)腸脾曲：結(jié)腸癌梗阻左膈胸膜炎、左肋間神經(jīng)痛腰腹部腎：腎結(jié)石絞痛、腎梗塞、急性腎盂腎炎、腎破裂輸尿管：輸尿管結(jié)石絞痛

右下腹闌尾：急性闌尾炎回腸：急性局限性腸炎、回腸遠(yuǎn)端憩室炎、右側(cè)鉗閉性腹股溝疝或股疝卵巢、輸卵管：右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、右側(cè)卵巢破裂、右側(cè)輸卵管炎

下腹部急性盆腔炎、異位妊娠破裂、妊娠子宮扭轉(zhuǎn)、痛經(jīng)

左下腹結(jié)腸：急性乙狀結(jié)腸憩室炎左側(cè)鉗閉性腹股溝疝或股疝卵巢輸卵管：左側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、左側(cè)卵巢囊腫破裂、左側(cè)輸卵管炎

彌漫性或部位不定腹膜：急性原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎腸：急性腸穿孔、急性機(jī)械性腸梗阻、缺血性結(jié)腸炎大網(wǎng)膜：大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)慢性鉛中毒、急性鉈中毒、尿毒癥、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒、低血糖狀態(tài)、原發(fā)性高脂血癥、麻醉品腸道綜合癥、腹型過敏性紫癜、腹型風(fēng)濕病、結(jié)締組織疾病、低鈣血癥、低鈉血癥、腹型癲癇、神經(jīng)官能性腹痛腰腹部腎：腎結(jié)石絞痛、腎梗塞、急性腎盂腎炎、腎破裂輸尿管：輸尿管結(jié)石絞痛右下腹巢闌尾：急性闌尾炎回腸：急性局限性腸炎、回腸遠(yuǎn)端憩室炎、右側(cè)鉗閉性腹股溝疝或股疝卵巢、輸卵管：右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、右側(cè)卵巢破裂、右側(cè)輸卵管炎下腹部急性盆腔炎、異位妊娠破裂、妊娠子宮扭轉(zhuǎn)、痛經(jīng)左下腹結(jié)腸：急性乙狀結(jié)腸憩室炎左側(cè)鉗閉性腹股溝疝或股疝卵巢輸卵管：左側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、左側(cè)卵巢囊腫破裂、左側(cè)輸卵管炎彌漫性或部位不定腹膜：急性原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎腸：急性腸穿孔、急性機(jī)械性腸梗阻、缺血性結(jié)腸炎大網(wǎng)膜：大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)慢性鉛中毒、急性鉈中毒、尿毒癥、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒、低血糖狀態(tài)、原發(fā)性高脂血癥、麻醉品腸道綜合癥、腹型過敏性紫癜、腹型風(fēng)濕病、結(jié)締組織疾病、低鈣血癥、低鈉血癥、腹型癲癇、神經(jīng)官能性腹痛（1）持續(xù)性：各種原因的腹腔內(nèi)炎癥或臟器穿孔、破裂出血等。（2）陣發(fā)性：空腔臟器急性梗阻或痙攣引起的絞痛。機(jī)械性腸梗阻、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。（3）持續(xù)性伴陣發(fā)性加?。杭扔醒装Y又有梗阻。2、腹痛的性質(zhì)：（1）梗阻及化學(xué)性刺激引起的腹痛最為劇烈：如臟器的穿孔、胰腺炎、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宮外孕（3）急性炎癥更次之。3、腹痛的程度：5、腹痛的伴隨癥狀：（1）嘔吐：腹痛明顯時(shí)可反射性引起惡心嘔吐，不需特殊處理。明顯嘔吐為腸梗阻表現(xiàn)。嘔吐物呈酸性胃液、膽液為高位梗阻；嘔吐物有糞臭，則為低位梗阻，常伴腹脹、無排氣。（2）發(fā)熱：先發(fā)熱后腹痛—內(nèi)科疾病為主；先腹痛后發(fā)熱—外科疾病為主；（3）腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒、闌尾炎、盆腔炎。

（4）血便：腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腹腔內(nèi)大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石或感染。（6）休克：急性內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)、急性心肌梗塞。6、既往史、月經(jīng)史、起病誘因、起病的情況7、與年齡、性別、婚否、職業(yè)的關(guān)系（2）觸診：檢查的重點(diǎn)是壓痛、反跳痛、腹肌緊張的部位和程度。是檢查腹部疾患的重要環(huán)節(jié)。急性胃腸穿孔——壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈板狀腹；局限性腹膜炎——局部肌緊張；彌漫性腹膜炎——全腹硬如板狀；結(jié)核性腹膜炎——腹壁呈柔韌感。

注意：應(yīng)先檢查腹部其它部位，最后檢查主訴疼痛部位；疼痛的部位考慮相對(duì)應(yīng)的疾病，通過觸診定位，與病人的自訴有差異；病人不敢觸摸的地方多數(shù)是腹部病變的部位；老年人、肥胖者、休克及極度衰竭的病人腹部壓痛可不明顯。

（3）叩診：移動(dòng)性濁音——內(nèi)臟出血、腹膜炎；肝濁音界消失和縮小——胃腸穿孔或高度腸脹氣；全腹叩診鼓音——腸梗阻；腎區(qū)叩擊痛——結(jié)石。（4）聽診：主要檢查腸鳴音存在、亢進(jìn)或消失。腸鳴音減弱或消失——腹膜炎、腸麻痹；腸鳴音亢進(jìn)——腸道炎癥；氣過水聲——機(jī)械性腸梗阻；上腹部震水聲——幽門梗阻或急性胃擴(kuò)張。

1、血常規(guī)：例行檢查。WBC、N升高—感染性；

2、尿常規(guī)：例行檢查。血尿—尿路結(jié)石；膿尿—尿路感染；尿糖尿酮陽性—糖尿病酮癥酸中毒；尿膽紅素陽性—梗阻性黃疸；尿妊免試驗(yàn)。

3、大便常規(guī)：OB4、生化檢查：血、尿淀粉酶、血糖、電解質(zhì)。

（三）實(shí)驗(yàn)室和器械檢查5、X線檢查：應(yīng)用廣泛。6、B超檢查：例行篩選檢查，對(duì)膽道疾病診斷正確性較大，有助于腹腔內(nèi)積液、腫塊、結(jié)石的診斷，也是婦科疼痛的輔助常規(guī)檢查。7、心電圖:常規(guī)檢查。8、診斷性腹腔穿刺：有移濁而診斷不明的常規(guī)檢查。9、內(nèi)鏡檢查：是臨床研究上的一大進(jìn)展。診斷性腹腔穿刺適應(yīng)證：①腹部挫傷疑有內(nèi)臟出血者；②病勢(shì)加劇伴有休克疑有腸管絞窄壞死者；③有腹膜炎體征而不能確定病變，如壞死性胰腺炎等。禁忌證：腸粘連、腸脹氣、局部炎癥、包塊、囊腫、血管瘤等

內(nèi)科門診或急診遇見下列情況時(shí)，應(yīng)即請(qǐng)相關(guān)臨床科醫(yī)生會(huì)診解決，特別是具有手術(shù)指征的，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，不能盲目保守。

1、急性腹痛局限于一處，壓痛固定，定位明顯，并伴有腹膜刺激征者。

2、腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛，特別是疑有內(nèi)出血者。（四）腹痛的分科3、伴有急性胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻或急性腹腔臟器扭轉(zhuǎn)征象的急性腹痛。

4、婦女病人發(fā)生急性下腹痛，伴有月經(jīng)失常、白帶或白帶增多、或陰道出血者。5、病人發(fā)病前健康狀態(tài)相當(dāng)良好，而突然發(fā)生腹痛，診斷未明，且經(jīng)內(nèi)科處理并無好轉(zhuǎn)者。

三、臨床常見急腹癥的鑒別診斷

1、急性胃腸炎：有不潔飲食史，伴腹瀉、惡心、嘔吐，腹痛部位多為上腹或左下腹疼痛，無肌緊張及反跳痛，腹瀉后疼痛可有減輕，腸鳴音活躍，大便常規(guī)異常。

2、胃痙攣：進(jìn)食刺激性食物或因天氣寒冷，既往有胃痛史，表現(xiàn)為中上腹痙攣性腹痛（陣發(fā)性腹痛），中上腹壓痛，無肌衛(wèi)。

3、胃、十二腸潰瘍及穿孔：

好發(fā)于中青年，腹痛以中上腹部為主，大多為持續(xù)性隱痛，多在空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食或服制酸劑可以緩解為其特點(diǎn)，體格檢查可有中上腹壓痛，但無肌緊張，亦無反跳痛，頻繁發(fā)作時(shí)可伴糞便隱血試驗(yàn)陽性，胃腸鋇餐檢查或內(nèi)鏡檢查可以確立診斷。若原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似癥狀，突然發(fā)生中上腹部劇痛，如刀割樣，并迅速擴(kuò)展至全腹，檢查時(shí)全腹壓痛，腹肌緊張、呈“板樣強(qiáng)直”，有反跳痛，腸鳴音消失，出現(xiàn)氣腹和移動(dòng)性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示胃、十二指腸穿孔，腹部X線平片證實(shí)膈下有游離氣體，腹腔穿刺得炎性滲液，診斷可以確定。

4、急性膽道疾?。?/p>

包括急性膽囊炎、膽石癥、化膿性膽管炎，多因進(jìn)食油膩而發(fā)病，持續(xù)性中上腹、右上腹疼痛，可伴陣發(fā)性加劇，向右肩背或腰背部放，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，合并膽道梗阻時(shí)可有黃疸；體檢示右上腹壓痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，炎癥明顯者右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，莫非氏征（+）、WBC上升，N上升。化膿性膽管炎—夏科氏三聯(lián)征（charcot）,易引起中毒性休克，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

5、急性胰腺炎：

有暴飲暴食，酗酒史，大多數(shù)有膽石癥病史。表現(xiàn)為突然中上腹偏左持續(xù)性劇痛（腹膜后壁神經(jīng)叢）、向腰部放射，彎腰疼痛減輕，伴惡心嘔吐，甚至休克，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，血尿淀粉酶升高。

6、急性闌尾炎：是誤診較多的急腹癥。其癥狀是由于腹膜刺激與毒血癥所引起。疼痛特點(diǎn)由內(nèi)臟型疼痛變化為軀體型疼痛，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛。癥狀往往按下列次序出現(xiàn)：臍周或中上腹部疼痛——惡心、嘔吐——腹痛轉(zhuǎn)移或集中在右下腹，右下腹有明顯壓痛——體溫升高——白細(xì)胞增高與核左移動(dòng)現(xiàn)象。體檢：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，反跳痛、肌緊張。深部闌尾可壓迫右側(cè)輸尿管，導(dǎo)致尿常規(guī)異常。

7、泌尿系統(tǒng)結(jié)石：多為下腹部的陣發(fā)性劇痛，疼痛劇烈，放射至?xí)?，腎區(qū)可有叩痛。尿常規(guī)可見血尿，X線檢查是診斷此病的重要方法。注意與闌尾炎鑒別。

8、急性腸梗阻：痛、吐、脹、閉四大證。腹痛部位多在臍周或全腹彌漫性疼痛，體檢示腹部膨脹明顯，叩診鼓音，可出現(xiàn)腸型及腸蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲。多數(shù)有缺水的臨床表現(xiàn)，X線輔助檢查有液平面。

9、腹腔臟器破裂：常見的有因外力導(dǎo)致的脾破裂，肝癌結(jié)節(jié)因外力作用或自發(fā)破裂、宮外孕的自發(fā)破裂等。發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克，檢查多見全腹壓痛，可有肌緊張、反跳痛，?？砂l(fā)現(xiàn)腹腔積血的體征。穿刺得積血即可證實(shí)。急診手術(shù)。

10、腹膜炎：根據(jù)部位分局限性、彌漫性，根據(jù)病因分原發(fā)性、繼發(fā)性。臨床癥見劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、氣急、脈速、低血壓，“板樣強(qiáng)直”是典型體征，腹腔穿刺具有特異性診斷意義。繼發(fā)性多見于腹腔臟器炎癥、臟器穿孔、破裂出血、急性腸梗阻、腹部外科情況（手術(shù)、外傷）、血行播散性感染。原發(fā)性腹膜炎多見于虛弱和免疫力低下患者，如肝硬化、尿毒癥合并腹水。

11、急性心肌梗塞：多有心臟病、高血壓病史。部分患者以急性上腹痛為最初癥狀，也有變異性心絞痛，多為突然劍下疼痛，伴胸悶、胸痛，腹部無固定壓痛或中上腹輕壓痛。心電圖和心肌酶學(xué)可確診。

12、肺炎、胸膜炎：下葉肺炎、胸膜炎可刺激膈肌，導(dǎo)致上腹部的牽涉痛，但腹多無明顯定位，壓痛不明顯，伴發(fā)熱、胸悶、呼吸道癥狀，血WBC升高，胸片可確診。

13、糖尿病酮癥酸中毒：腹痛的特點(diǎn)呈陣發(fā)性，相當(dāng)劇烈，伴腹脹、惡心、嘔吐等。有時(shí)伴發(fā)熱、WBC增高、腹部壓痛與肌緊張，甚至X線透視有腸液平面。產(chǎn)生腹痛的原因主要是酮中毒時(shí)失鈉、失氯、失水嚴(yán)重，致水電解質(zhì)紊亂，肌肉痙攣所致。此病也可并發(fā)外科急腹癥。

14、腹型過敏性紫癜：有過敏原刺激，表現(xiàn)為突然發(fā)作性腹絞痛，臍周或下腹部位為主、或部位不固定，可伴皮膚紫癜、惡心、嘔吐、腹瀉，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（+），血中嗜酸C上升。

15、婦科常見疾?。杭毙耘枨谎住⒏郊?、宮外孕、痛經(jīng)，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。四、治療（一）對(duì)癥治療：

1、解痙止痛：診斷不明確禁用嗎啡、杜冷丁等麻醉性止痛藥物，以防掩蓋癥狀，但內(nèi)臟痙攣性疼痛明顯時(shí)，可選用阿托品等解痙藥物。

2、抗感染：

3、糾正水、鹽電解質(zhì)紊亂：（二）病因治療：（三）中醫(yī)中藥：

由于急腹癥病人發(fā)病急、變化快，又受到時(shí)間及其他因素的限制，不可能像腹部慢性疾病那樣進(jìn)行較從容的檢查，必須抓住重點(diǎn)，分清層次。臨床上可將診斷分為三個(gè)層次或步驟。

（一）診斷程序?qū)τ跀M采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療的病人，可根據(jù)中醫(yī)四診取得資料，再參照西醫(yī)檢查結(jié)果，進(jìn)行辨證與分型分期。常用的辨證方法有八綱辨證、病因辨證及臟腑辨證。只有把三者有機(jī)地結(jié)合起來，才能取得較全面的認(rèn)識(shí)。

（二）辨證與分型分期1、八綱辨證：八綱辨證是中醫(yī)最基本的辨證方法，也是臨床辨證的第一步。中醫(yī)借用陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)八個(gè)概念，對(duì)疾病的性質(zhì)、部位、人體抗病能力及病勢(shì)的盛衰作出概括，為進(jìn)一步辨證打下基礎(chǔ)。急腹癥病人表現(xiàn)為里、實(shí)、熱證者居多，寒、實(shí)證者較少，有一部分病人表現(xiàn)為虛中挾實(shí)。2、病因辨證：這是最實(shí)用的辨證方法，中醫(yī)的病因辨證既有辨證求因的含意，根據(jù)臨床表現(xiàn)來推斷病因，也有癥候歸類的含意，把一定的綜合征歸類為某種病因。根據(jù)中醫(yī)病因辨證的描述，結(jié)合大量臨床病例的分析，可把急腹癥的病因辨證分為氣、血、寒、熱、濕、食、蟲七類。