抗心功不全藥課件

Review

1.抗心律失常藥最基本的作用是什么？

2.為什么抗心律失常藥又可引起心律失常？

3.下列心律失常的首選藥是什么？

竇性心動過速；陣發(fā)性室上性心動過速；

室性早搏；強(qiáng)心甙中毒性心律失常。Chapter22

Drugs

for

CongestiveHeartFailure

(抗心功不全藥)Departmentofpharmacology辛志偉Contentsforlearning一、概述：慢性(充血性)心力衰竭的概念、病理生理變化、抗心功不全藥的分類。二、常用藥物（一）正性肌力藥物：強(qiáng)心苷類、非苷類正性肌力藥（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥：ACEI、AT1拮抗藥、醛固酮拮抗藥（三）受體阻斷藥（四）減輕心臟負(fù)荷藥：利尿藥、擴(kuò)血管藥、鈣拮抗藥PurposeandRequirementMaster：effects,usageandadverseeffectsofcardiacglycosides.Befamiliarwith：effectsofACEI,diureticsand-RblockersintreatmentofCFH.Know：applicationofotherdrugsforCFH.Englishwords：充血性心力衰竭congestiveheartfailure,chronicheartfailure,CHF強(qiáng)心苷cardiacglycosides；地高辛digoxinMethodandstepsforlearning心功不全的病理生理藥物治療原則常用治療藥物Sect.1introduction(概述)一、概念：慢性(充血性)心力衰竭(chronicorcongestiveheartfailure，CHF)：是由多種原因引起的心輸量絕對或相對不足，不能滿足全身組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)或臨床綜合征。二、CHF的病理生理變化1.心肌收縮力降低；2.心臟負(fù)荷加重；3.交感神經(jīng)過度興奮；4.RAAS活性增強(qiáng)Fig.4）內(nèi)皮素(ET)增多：收縮血管、心室重構(gòu)5）腫瘤壞死因子(TNF-)增多：負(fù)性肌力作用6）心房鈉尿肽(ANP)濃度升高：舒張血管、減少水鈉潴留。但已不足以對抗被激活的RAAS的作用。7）內(nèi)皮細(xì)胞松馳因子(EDRF,即NO)釋放減少：擴(kuò)血管、抗細(xì)胞生長，逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。3.受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化：

心肌1受體下調(diào)，且與Gs蛋白脫偶聯(lián)。（一）治療原則：治療基本病因，消除誘因；增加心肌收縮力；減輕心臟負(fù)荷；防止或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，改善心臟舒縮功能。（二）常用藥物1.增強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力藥）2.減輕心臟負(fù)荷（擴(kuò)血管藥與利尿藥）3.逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)（ACEI）4.拮抗交感神經(jīng)興奮性（受體阻斷藥）三、心功不全的治療原則及常用藥物Sect.2drugsusedusually一、正性肌力藥（一）強(qiáng)心甙類（cardiacglycosides)：［來源與化學(xué)］來源：來自植物(洋地黃、羊角拗、冰涼花、萬年青、夾竹桃等)化學(xué)：1.結(jié)構(gòu)：2.組成：苷元(甾核+不飽和內(nèi)酯環(huán))+糖3.必須基團(tuán)：C3、C14上位羥基；C17上型不飽和內(nèi)酯環(huán)Fig.［作用、用途］1.藥理作用：1）對心臟的作用：（1）正性肌力作用：機(jī)理：與心肌細(xì)胞強(qiáng)心甙受體結(jié)合，抑制Na+-K+-ATPase，增加胞內(nèi)[Ca2+]濃度Fig.特點(diǎn)：①使心肌收縮更有力、更敏捷：縮短收縮期，延長舒張期②增加衰竭心臟的心輸出量③降低衰竭心臟的耗氧量（決定心肌耗氧量的主要因素有三：收縮力、心率、室壁張力）：見后表以上特點(diǎn)是一般正性肌力藥所不具備的，也是強(qiáng)心甙治療心功不全的重要藥理依據(jù)。Tab.（2）負(fù)性頻率作用：即降低竇性心率作用。機(jī)理：

繼發(fā)于正性肌力作用交感神經(jīng)張力增敏竇弓及心內(nèi)壓力感受器迷走神經(jīng)張力興奮迷走中樞

心率2）對血管的作用：（1）正常時(shí)：直接收縮血管（下肢、腸系膜、冠脈）外周阻力（2）心衰時(shí)：反射性降低交感神經(jīng)張力外周阻力3）對神經(jīng)系統(tǒng)的作用：治療量影響不大，興奮交感神經(jīng)中樞快速型心律失常大量或中毒時(shí)明興奮迷走神經(jīng)中樞緩慢型心律失常顯興奮CTZ惡心、嘔吐興奮CNS精神、行為失常，譫妄、驚厥4）對腎的作用：正性肌力作用腎血流量腎小球?yàn)V過率抑制腎小管Na+-K+-ATPaseNa+重吸收競爭性拮抗醛固酮利尿2.用途：1）慢性心功能不全（CHF）

原則上強(qiáng)心甙對各種原因引起的心衰（只要有心肌收縮力的下降）均有一定療效，但病因不同，療效也不同。［不良反應(yīng)］

因本類藥安全范圍小，一般治療量已達(dá)中毒量的60%，且個(gè)體差異大，故主要是毒性反應(yīng)。表現(xiàn)：1.消化道反應(yīng)（早期反應(yīng)）：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等原因：興奮CTZ2.神經(jīng)系反應(yīng)：頭暈、頭痛、失眠、譫妄、視覺障礙（黃視、綠視、視力模糊）－特異性癥狀，為中毒先兆，可作為停藥指征之一。3.心臟反應(yīng)（嚴(yán)重毒性）：各種心律失常。其中室性早搏和房室傳導(dǎo)阻滯最常見，竇性心動過緩、頻發(fā)的室性早搏是停藥指征之一。防治措施1.避免和糾正誘發(fā)因素：

1）電解質(zhì)紊亂：低血鉀、高血鈣、低血鎂2）老年、腎功不良者慎用3）心肌缺氧時(shí)慎用2.掌握好停藥指征：1）頻發(fā)的室性早搏、竇性心動過緩2）視覺障礙（尤其是色覺障礙）3.有條件時(shí)實(shí)施血藥濃度監(jiān)測4.治療：1）心律失常的治療：（1）快速型：補(bǔ)鉀（有嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者除外）；用苯妥英鈉或利多卡因（2）緩慢型：用阿托品［用法］1.傳統(tǒng)用法：分二步給藥1）先給全效量：（即可充分發(fā)揮療效，又不出現(xiàn)毒性的量）（1）緩給法：3－4天內(nèi)給足全效量，適于輕癥、慢性病人。多用地高辛或洋地黃毒甙。（2）速給法：24小時(shí)內(nèi)給足全效量，適于重癥、急性病人，且兩周內(nèi)未用過強(qiáng)心甙者。多用速效類。達(dá)全效量的標(biāo)志：

心率每分鐘70－80次；呼吸困難減輕、紫紺消失、肺部濕羅音減退、尿量增加、水腫消退、肝脾縮小、心衰的其它癥狀體征得到明顯改善。2）再給維持量：每天給予。急性者心功好轉(zhuǎn)后即停；慢性者病情消除后2－3月停。多巴酚丁胺激動1受體米力農(nóng)維司力農(nóng)ATPcAMP()ACPDE(Ⅲ)5‘-AMP心肌肌漿網(wǎng)釋Ca2+

胞膜對Ca2+透性血管平滑肌舒張胞內(nèi)Ca2+心肌收縮力心輸出量心臟負(fù)荷交感神經(jīng)張力迷走神經(jīng)張力反射性非苷類正性肌力藥的作用機(jī)理（一）擴(kuò)血管藥：

一般擴(kuò)張靜脈可減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)改善靜脈淤血癥狀；擴(kuò)張動脈可減輕心臟后負(fù)荷，增加心輸出量，改善動脈缺血癥狀。二、降低心臟負(fù)荷藥1.常用擴(kuò)血管藥的特點(diǎn)（表）2.使用擴(kuò)血管藥需注意的問題：1）應(yīng)根據(jù)病人的血流動力學(xué)特點(diǎn)選藥。2）用量不宜過大，應(yīng)維持血壓在90～100/50～60mmHg，血壓過低可致冠脈血流量減少，導(dǎo)致心肌缺血；反射性興奮交感神經(jīng)，促進(jìn)CHF惡化。（二）利尿藥［作用機(jī)理］排鈉利尿血容量心臟前負(fù)荷血管壁鈉含量血管平滑肌對升壓物的敏感性

血管擴(kuò)張心臟后負(fù)荷Na+-Ca2+交換血管平滑肌內(nèi)［Ca2+］［常用品種］氫氯噻嗪：適用于輕－中度心衰呋噻米：適用于嚴(yán)重心衰留鉀利尿藥：作用弱，一般不單用；現(xiàn)多用螺內(nèi)酯以對抗醛固酮的作用。［用藥注意］排鉀利尿藥可致低血鉀，而低血鉀又是誘發(fā)強(qiáng)心甙中毒的原因，故應(yīng)注意補(bǔ)鉀。三、受體阻斷藥【作用機(jī)理】阻斷1受體1.上調(diào)心肌1受體，恢復(fù)受體-AC系統(tǒng)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)功能。2.心率減慢、心肌耗氧減少,并增加心輸出量。3.腎素分泌減少，RAS功能減退，防止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)；并擴(kuò)張血管。4.NA釋放減少，心肌內(nèi)鈣和自由基減少，心肌死亡減少【應(yīng)用】適用于擴(kuò)張型心臟病引起的心衰?！居盟幾⒁狻?.排除禁忌癥（低血壓、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘等）。2.應(yīng)在抗心衰的基本用藥（強(qiáng)心甙＋利尿藥＋ACEI）的基礎(chǔ)上加用。3.從小劑量開始，增量宜慢。4.盡量用1受體阻斷藥或、受體阻斷藥。5.心功不全癥狀加重時(shí)暫停加量或減少劑量。藥物主要特點(diǎn)適應(yīng)癥美托洛爾卡維地洛比索洛爾選擇性阻斷1受體，無內(nèi)在擬交感活性。兼有阻斷受體作用，且有抗生長、抗氧自由基作用同美托洛爾基礎(chǔ)病因?yàn)閿U(kuò)張型心臟病者同上同上【常用藥物】四、ACEI與AT1阻斷藥（一）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）【抗CHF作用機(jī)理】1.抑制AngⅡ的生成

1）擴(kuò)張血管2）抑制兒茶酚胺的釋放上調(diào)受體抑制兒茶酚胺對心肌的損害擴(kuò)張血管3）減少醛固酮分泌增加尿量，減輕水腫4）逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)增加心血管和舒縮功能5）抑制加壓素的釋放促血管擴(kuò)張6）降低AT1的含量ACEI的作用機(jī)理血管緊張素原腎素血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管緊張素ⅢACEIACE水解產(chǎn)物緩激肽PGE2、PGI2醛固酮分泌血容量Ad、NA釋放血管壁、心肌增生、肥厚（重構(gòu)）血管張力心臟負(fù)荷血壓激肽酶Ⅱ2.抑制緩激肽的降解：1）促NO生成：產(chǎn)生抗生長、抗有絲分裂作用2）促血管內(nèi)皮超極化因子(EDHF)生成：3）促PGI2生成：擴(kuò)張血管、解聚血小板【臨床應(yīng)用】與利尿藥、地高辛合用，作為治療CHF的基礎(chǔ)藥，已廣泛用于治療CHF。可改善癥狀，提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量，降低病死率?！境Ｓ盟幬铩靠ㄍ衅绽?、依那普利、西那普利、貝那普利、培朵普利、雷米普利、福辛普利等。（二）血管緊張素Ⅱ受體（AT1)阻斷藥【作用與用途】阻斷AT1，拮抗AngⅡ的作用特點(diǎn)：1.對ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ均有拮抗作用。2.不引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫（因不影響緩激肽的降解）應(yīng)用：同ACEI【常用藥物】氯沙坦（losartan）纈沙坦（valsartan）厄貝沙坦（irbesartan）Sect.3抗心功不全藥的用藥原則(代小結(jié))一、合理選藥：1.強(qiáng)心甙類：為首選藥或基礎(chǔ)用藥。2.利尿藥：為常規(guī)輔助用藥。3.ACEI及AT1阻斷藥：為基礎(chǔ)用藥。4.非苷類正性肌力藥：僅偶用于危重病例，可改善癥狀，但有可能增加病死率。5.擴(kuò)血管藥：可根據(jù)病人血流動力學(xué)特點(diǎn)選用，但也可能增加病死率。6.1受體阻斷藥：可在常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用，或在心衰得到基本控制后再用。二、按心功級別分級治療心功級別ⅡⅢⅣ治療措施限制活動強(qiáng)心甙適當(dāng)限鈉中效利尿藥受體阻斷藥ACEI低鈉飲食高效利尿藥擴(kuò)血管藥聯(lián)合非苷類正性肌力藥Questions

1.強(qiáng)心甙有哪些作用和用途？2.強(qiáng)心甙有哪些不良反應(yīng)？如何防治？3.治療心功不全的常用藥有哪些？PreparationLessons

forNextClassChapter25Anti-hypertensivedrugs慢性心力衰竭心輸出量減少交感神經(jīng)興奮動脈缺血癥狀靜脈瘀血癥狀血容量增加水鈉潴留RAAS激活A(yù)ngⅡ增多醛固酮分泌增加前負(fù)荷增加外周阻力增加后負(fù)荷增加心血管重構(gòu)兒茶酚胺增多心肌舒縮功能降低慢性心力衰竭的病理生理Back強(qiáng)心苷結(jié)構(gòu)示意圖2.與作用相關(guān)的重要基團(tuán)：1）C3上型羥基：若脫糖后即轉(zhuǎn)為型而失活；2）C14位型羥基：若脫失或轉(zhuǎn)為型即失活；3）C17位型不飽和內(nèi)酯環(huán)：該環(huán)若被打開或飽和，則作用減弱或消失。3157917141215Bac