護(hù)理查房的組織與實(shí)施課件

護(hù)理查房的組織與實(shí)施一、護(hù)理查房的概念二、護(hù)理查房的分類三、護(hù)理查房的目的四、護(hù)理查房的組織和實(shí)施五、護(hù)理查房應(yīng)注意的問題一、護(hù)理查房概念護(hù)理查房是護(hù)理部主任或科護(hù)士長、護(hù)士長通過查閱病歷,查看病人以及詢問病人和家屬,系統(tǒng)地檢驗(yàn)護(hù)理程序的實(shí)施,及時(shí)評價(jià)專業(yè)護(hù)士的工作情況和病歷書寫質(zhì)量,提高各級護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平以及檢驗(yàn)護(hù)理質(zhì)量的重要手段。按護(hù)理查房的形式和內(nèi)容可分為：個(gè)案護(hù)理查房教學(xué)查房重危急救查房質(zhì)量查房健康教育查房護(hù)理科研查房整體護(hù)理查房管理查房等目前我國占主導(dǎo)地位的兩種查房的主導(dǎo)思想是：以問題為基礎(chǔ)的護(hù)理查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理查房形式多樣三、護(hù)理查房的目的患者護(hù)士管理者教學(xué)能得到更為全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高分析、解決問題的能力及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力滿足臨床教學(xué)需要，提高教學(xué)質(zhì)量查房的頻次與時(shí)間臨床護(hù)理查房一般由護(hù)士長承擔(dān)主要查房者。每月1～2次或遇有危重、疑難、少見病的病例時(shí)可增加查房次數(shù)。查房時(shí)間以30～40min為宜。采用到病人床邊和不在病人床邊,通過詢問、觀看、聆聽、觸診等多種形式進(jìn)行評價(jià)。查房形式查房前的準(zhǔn)備工作病例選擇由責(zé)任護(hù)士提供病例,選擇專科危重、疑難、少見病例為主。人員準(zhǔn)備護(hù)士長提前計(jì)劃,安排時(shí)間,通知參加人員,以便資料查閱、討論病人準(zhǔn)備尊重病人，做好解釋工作，取得配合,避免治療的高峰時(shí)間。點(diǎn)明主題:首先護(hù)士長或主持人向全體查房人員說明查房的目的。明確此次護(hù)理查房是要解決什么樣的問題,要達(dá)到什么目的。報(bào)告病史:由責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人入院的基本情況、簡要病史、入院后的護(hù)理診斷、所采取的護(hù)理措施、目前已得到的效果及目前存在的護(hù)理難點(diǎn)和健康問題。查房程序查體、查病歷:查房者對病人進(jìn)行補(bǔ)充詢問和?？谱o(hù)理查體,護(hù)理檢查要結(jié)合病史有針對性、階段對比性,一是檢查?？脐栃泽w征;二是檢查護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行情況;三是檢查護(hù)理措施的效果。查房程序討論、評價(jià)與指導(dǎo):主查人依據(jù)所收集到的主、客觀資料,從生理、心理、社會(huì)三方面進(jìn)行分析,結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的問題,有導(dǎo)向性的組織討論,必要時(shí)可進(jìn)行講解和提問。然后依據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價(jià),同時(shí)提出目前的主要護(hù)理診斷(診斷依據(jù))、措施及下一步需要重點(diǎn)解決的問題,指導(dǎo)、補(bǔ)充護(hù)理診斷、問題和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容,并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素預(yù)測潛在的護(hù)理問題。查房程序護(hù)理查房應(yīng)有目的地選擇查房的內(nèi)容。充分體現(xiàn)以病人為中心的思想。護(hù)士要掌握一定的溝通技巧，與病人進(jìn)行有效的交流，以利于全面收集資料，有效實(shí)施護(hù)理措施，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)病人康復(fù)。主查人注重自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。四、護(hù)理查房中應(yīng)注意的問題Backtoschool舉例時(shí)間:××年××月××日××?xí)r地點(diǎn):

心內(nèi)科參加人員:

護(hù)士長胡×、主管護(hù)師沈×、責(zé)任護(hù)士房×

護(hù)士張×、王×、護(hù)生黃×、李×護(hù)理查房記錄Backtoschool舉例查房者（護(hù)士長）：“楊阿姨，您好，現(xiàn)在感覺如何？”病人：“沒有心臟不適，就是胃有點(diǎn)難受。”查房者（護(hù)士長）：“我們現(xiàn)在對您進(jìn)行護(hù)理查房，以便更好地進(jìn)行護(hù)理，希望得到配合，時(shí)間大概20-30分鐘，謝謝您，如有何不適，請及時(shí)告訴我們?！盉acktoschool××床，楊××，女性，58歲，職業(yè)：無診斷：急性廣泛前壁心肌梗塞，心功能Ⅳ級于××年×月×日15:50分以“心前區(qū)疼痛23h”入院既往無過敏史，健康入院后EKG示：Ⅰ、avL、V1-V6、ST段抬高；T:36.5℃、P:155次/分、BP：80/50mmHg，自訴“心前區(qū)疼痛”。于16:45分PCI治療術(shù)中置入支架1枚。責(zé)任護(hù)士病史匯報(bào)Backtoschool今日為入院第二日，T：36.0℃、P:82次/分、BP：120/85mmHg（多巴胺維持下），CVP：28/15mmHg,SaO299%予特級護(hù)理，半流質(zhì)，留置導(dǎo)尿，心電監(jiān)護(hù)、無創(chuàng)血壓及中心靜脈炎、血氧飽和度監(jiān)測靜脈輸液：a.0.9%NS250ml+生脈40ml；b.0.9%NS100ml+青霉素400萬Bid；臨囑：5%GS250ml+多巴酚丁胺60mg，30ml/h0.9%NS32ml+多巴胺180mg，12ml/h；Backtoschool病人昨日有效睡眠時(shí)間為3h今日進(jìn)食米粥100ml，榨菜少許現(xiàn)心電圖：Ⅰ、avL、V1-V6、ST段抬高0.005-0.3mv；血壓下降Backtoschool病人昨夜惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物已講解發(fā)生胃部不適原因選擇低鹽、低脂、易消化半流飲食（粥、面條、蛋糕、藕粉）楊阿姨今日沒有惡心、嘔吐胃部不適Backtoschool協(xié)助進(jìn)餐、洗漱、床上大小便，滿足日常生活需求，中午協(xié)助食米粥100ml消除依賴心理，鼓勵(lì)最大限度地進(jìn)行自理活動(dòng)，并將常用物品放置在伸手可及的地方生活自理能力缺陷查房者責(zé)任護(hù)士楊阿姨的T、P、R、BP情況同責(zé)任護(hù)士報(bào)告相同責(zé)任護(hù)士對該病人護(hù)理問題明確、護(hù)理措施得當(dāng)病人右股動(dòng)脈彈力繃帶已解除，右上肢靜脈穿刺處沿血管走向皮膚發(fā)白，心肺無異常病人及家屬對疾病康復(fù)有顧慮，情緒焦慮辦公室討論→查房者病人目前存在的護(hù)理問題是：應(yīng)用多巴胺時(shí)靜脈血管護(hù)理PCI術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)中心靜脈壓監(jiān)測護(hù)理一、應(yīng)用多巴胺時(shí)靜脈血管的護(hù)理措施選擇粗、直的大血管，在穿刺點(diǎn)前應(yīng)用酚妥拉明濕敷液濕敷針對該病人目前血管情況，給予更換輸液部位之后采用酚妥拉明濕敷液濕敷在輸液中仍應(yīng)觀察輸液部位局部情況二、PCI術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)病人彈力繃帶已解除，可進(jìn)行下肢被動(dòng)主動(dòng)活動(dòng)，如屈膝、抬腿活動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加，活動(dòng)過程中、后應(yīng)注意股動(dòng)脈穿刺處有無出血及心電監(jiān)護(hù)、血壓變化、病人主訴協(xié)助病人活動(dòng)時(shí)嚴(yán)防導(dǎo)管脫落或打折疾病康復(fù)指導(dǎo)藥物指導(dǎo)：病人PCI術(shù)后長期需