擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治課件

擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治SeverMS,VanholderR,LameireN.Managementofcrush-relatedinjuriesafterdisasters.NEnglJMed2006;354:1052-1063災難(Disaster)自然災難地震海嘯颶風山體滑坡人為災難戰(zhàn)爭礦難恐怖襲擊造成群體性擠壓綜合征傷者的主要因素一是戰(zhàn)爭，二是特大地震自然災難難以預測無法預防概念擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富的部位,受外部重物、重力長時間壓榨、擠壓或長期固定體位而造成肌肉組織的缺血性壞死,出現(xiàn)受壓部位的腫脹、麻木或癱瘓,而且有肌紅蛋白尿及高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。因病情危重,常合并多器官功能衰竭,其中合并腎功能衰竭的發(fā)生率最高,如不積極搶救治療,病死率可高達50%。如只有肌肉等軟組織損傷,而無急性腎功能衰竭等一系列全身變化,則僅稱為擠壓傷。外傷性質(zhì)擠壓綜合征(crushsyndrome)擠壓相關(guān)性急性腎功能衰竭可逆性致命性并發(fā)癥（相對的、有條件的）通過透析，受損的腎臟往往能夠恢復正常功能，不過患者通常需要接受至少兩周的透析治療。過去近20年的大地震擠壓綜合征發(fā)生例數(shù)VS需要血液透析的病例數(shù)擠壓綜合征地震發(fā)生后，擠壓綜合征是僅次于建筑物坍塌導致外傷的第二大死亡原因。一棟8層建筑突然倒塌后估計人員預后（破壞強度大于大地震。大地震后不是單以這種形式的破壞，不能以此預測大地震后）當場死亡 80%（直接死于：創(chuàng)傷）輕傷 10%（幸存）重度創(chuàng)傷 10%（

擠壓綜合征 7/10）歷史回顧1988年亞美尼亞大地震中約600例傷者發(fā)生擠壓綜合征，其中300多例需透析治療。1995年日本阪神大地震后，在最初的15天內(nèi)收治入院的2700余例傷者中，372人（占13.8%）發(fā)生擠壓綜合征，其中202例發(fā)生急性腎衰竭，123例需透析治療。1999土耳其馬爾馬拉大地震中，5302住院的傷病員中，639人發(fā)生擠壓綜合征，477例需透析治療。唐山大地震中有16萬多人重傷，約5%的傷者并發(fā)擠壓綜合征，后者的病死率高達20％～40％，急性腎衰竭是最主要死因。

汶川特大級別地震導致7萬人死亡，37萬人受傷，缺乏精確的發(fā)生擠壓傷的人數(shù)，但由于震中建筑物倒塌殆盡，發(fā)生擠壓綜合征的人數(shù)可能相當驚人（華西醫(yī)院的數(shù)據(jù)：一共接診了2717例地震傷員,收治入院1845例,其中重傷員共計1153人,ICU累計收治傷員155人次。共計進行IHD或HDF206人次(36例患者),累計進行CRRT治療490人次(47例患者,8000余小時)，也就是約3%的傷者、4.5%的住院患者、7%的重傷員、發(fā)生ARF）發(fā)生機制當壓迫解除血流再通后,機體會出現(xiàn)再灌注性損傷,橫紋肌溶解,且肌肉組織中貯存的大量肌紅蛋白、鉀、鎂離子、酸性代謝產(chǎn)物、氧自由基、血管活性物質(zhì)以及組織毒素等有害物質(zhì),在傷肢解除外界壓力后通過循環(huán)再建或側(cè)支循環(huán)大量釋放入血,加重創(chuàng)傷后機體反應,引起一系列全身反應。其中突出的表現(xiàn)為腎臟損害,嚴重者可導致急性腎功能衰竭的發(fā)生。目前認為,擠壓綜合征中急性功能衰竭發(fā)生的機制有以下幾方面：(1)肌紅蛋白作用。大量肌紅蛋白由腎小球濾出后,流經(jīng)腎小管時,在酸性尿液中形成不溶性的酸性正鐵血紅蛋白管型,沉積在腎小管中發(fā)生阻塞;同時還可使腎小管上皮發(fā)生變性、壞死,造成腎功能衰竭(2)血管痙攣作用。嚴重創(chuàng)傷時,機體釋放去甲腎上腺素、加壓素、血管緊張素Ⅱ、血栓素、內(nèi)皮素等管活性物質(zhì),使腎內(nèi)小血管發(fā)生痙攣性收縮導致腎內(nèi)血流量降低、腎小球濾過下降、腎小管上皮細胞缺血、腫脹壞死。發(fā)生機制(3)低血容量休克作用。受重物擠壓的軟組織缺血缺氧，毛細血管壁的通透性↑↑。當重物未起開時，滲出情況可能還好，一旦重物起開，傷部由于外界壓力驟減，大量水份及蛋白質(zhì)立即從細胞內(nèi)及毛細血管內(nèi)滲到組織間隙，引起或加重傷部已有的水腫，同時使血容量驟減，嚴重時即引起休克。休克導致腎血流量不足(4)缺血再灌注損傷。重物壓迫解除后，經(jīng)歷缺血損害的組織得到再灌流，大量氧自由基,使上皮細胞功能受損。擠壓綜合征:輸液治療（院前）早期現(xiàn)場液體復蘇最初6小時內(nèi)最好在患者被解救以前即開始（因為即使在廢墟中被困5天甚至更長時間，被困人員仍可能獲救。很多傷者可能出現(xiàn)擠壓綜合征，因此必須迅速采取措施，積極預防腎臟及其他系統(tǒng)的并發(fā)癥）復蘇液體的選擇解救前（無法獲得生命征）:只要肢體被解救出來等滲生理鹽水:1L/hr(10–15ml/kg/hr)通常在45-90分鐘之后被困人員就可被解救出，而靜脈補液應在整個過程中持續(xù)進行。如果救援時間延長（有時達4-8小時），則應對補液量進行相應調(diào)整。擠壓綜合征:輸液治療（院前）堿(NaHCO3)輸完1L低滲鹽水以后,每升低滲鹽水中加入NaHCO350mEq（

1mEq=23mg鈉即毫摩爾NaHCO3,50mEq即5%NaHCO3

84毫升）首日總量200–300mEq（約不超過500毫升）維持尿液pH>6.5防止肌紅蛋白和尿酸在腎小管的沉積肌紅蛋白沉積于腎小管，造成腎小管阻塞，腎小管腔內(nèi)液反流入腎間質(zhì)造成間質(zhì)水腫，故在容量恢復、血液動力學穩(wěn)定后即應充分滲透性利尿以沖洗沉積于小管腔內(nèi)的肌紅蛋白，消除腎間質(zhì)水腫，緩解、減輕受壓肢體水腫。擠壓綜合征:輸液治療（院前）擠壓綜合征:輸液治療（院前）甘露醇時機及條件尿量>20ml/hr劑量每升液體中加入20%甘露醇50ml總量1–2g/kg/d(120g/d)，也就是20%250-500ml（600ml）/d速度輸注速度5g/hr（25ml每小時，不同于脫水減輕腦水腫的快速滴注，相當于持續(xù)勻速維持）擠壓綜合征:住院后治療繼續(xù)治療目標尿量>300ml/hr治療措施輸液<12,000ml/d甘露醇-堿性液使用量可達每天12L。其中12L含有20%甘露醇（每升低滲鹽水加入20%甘露醇50ml，每天總量500-600毫升）;

4–6L含有NaHCO3。（每升低滲鹽水中加入NaHCO350mEq，每天總量200-300mEq）液體正平衡很重要(>4L):大量體液滲入肌肉組織（肢體擠壓處很有可能出現(xiàn)水腫，在腎有危險時這是允許的）療程直到肌紅蛋白尿消失(第3天后)擠壓綜合征:個體化治療輸液量應根據(jù)具體情況進行調(diào)整臨床反應中心靜脈壓若無法進行密切監(jiān)測甘露醇–堿溶液<6L/d以免容量負荷過多擠壓綜合征:電解質(zhì)紊亂致死性高鉀血癥避免在現(xiàn)場使用含鉀液體監(jiān)測血鉀3–4次/日（我們有血氣分析）嚴重創(chuàng)傷患者入院當日低鈣血癥沒有癥狀時的低鈣血癥無需處理（因為后期可能發(fā)生高鈣血癥）擠壓綜合征:透析治療適應證標準適應證少尿或無尿容量負荷過多生化指標異常:嚴重尿毒癥,高血鉀,酸中毒高鉀血癥高危患者的預防措施擠壓綜合征:透析治療透析治療平均療程13–18天設(shè)備及藥物準備透析治療頻率2–3次/日物流與協(xié)調(diào)分診(triage)資源及人員有限鑒別輕傷,難以治療,以及死亡患者救治對象嚴重創(chuàng)傷需要立即治療存活可能>50%摒棄難以治療的物流與協(xié)調(diào)確定當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生條件及運輸能力轉(zhuǎn)運至具有透析設(shè)備和創(chuàng)傷中心的醫(yī)院轉(zhuǎn)運患者前使用鉀結(jié)合藥物聚乙烯磺酸鈉(sodiumpolystyrenesulfonate)物流與協(xié)調(diào):腎臟替代治療間斷血液透析一部機器每日可治療數(shù)名患者短時血透也可治療致死性高鉀血癥需要配備技術(shù)支持有經(jīng)驗的人員電力供應水處理物流與協(xié)調(diào):腎臟替代治療持續(xù)腎臟替代緩慢清除溶劑和溶質(zhì)一部機器僅治療一名患者需要配備有經(jīng)驗的人員電力供應大量置換液持續(xù)抗凝可導致出血腎臟替代治療腹膜透析技術(shù)簡單迅速開始無需電力及水處理胸腹創(chuàng)傷患者難以進行需要大量無菌透析液現(xiàn)場衛(wèi)生條件不符合要求物品供應取決于治療策略Bingol,Turkey，Earthquake可能提示：積極的液