消化道出血護(hù)理查房課件

2015.11.22。6床簡林楚男41歲因發(fā)現(xiàn)肝硬化3年余，伴嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物2次于2015.11.148:47入院感染科，完善相關(guān)檢查及對癥處理，于9:10,10:55各嘔血一次，考慮病情危重，予11:55轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)入時呈淺昏迷狀，見有右上肢活動，鼻導(dǎo)管接氧袋吸氧，呼吸淺慢，無尿，排暗紅色大便一次，量約100ml，暫無嘔吐、嘔血。心電監(jiān)護(hù)：HR118，RR11，BP78/41SPO276,查體體溫不升，重度貧血貌，眼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓。直徑約5mm，對光反射消失?？诒乔豢梢娧鄄∏榻榻B診斷：急性上消化道大出血失血性休克失血性貧血（重度）酒精性肝硬化（失代償期）脾功能亢進(jìn)代謝性酸中毒病情介紹11.16解暗紅色糞便6次，暫無嘔血，繼續(xù)泵注垂體后葉針、生長抑素針、胰島素針、持續(xù)CRRT11.17血乳酸已正常，尿量較前增多，血肌酐仍高，繼續(xù)CRRT11.19痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。，肺炎克雷伯桿菌亞種，停用頭孢曲松鈉針，改用美羅培南針及左氧氟沙星針抗感染治療11:20解柏油樣便1次，無嘔血，停用生長抑素針、胰島素針病情介紹現(xiàn)患者鎮(zhèn)靜狀，泵注力月西、芬太尼，建造東，經(jīng)鼻氣管插管結(jié)接呼吸機(jī)輔助呼吸，析出淡黃色痰，昨日解褐色水樣便3次，無嘔血，留置胃管引出黃褐色液體，留置尿管引出淡黃色液體。中醫(yī)辨證四參合診，本病屬祖國醫(yī)學(xué)“肝積”范疇，證屬“氣血血瘀”?；颊呋疾∪站茫瑲庋澨?，期許血行不暢則瘀，血淤至肝積；氣血虧虛則疲倦乏力；舌淡紅，苔薄白、脈弦數(shù)均為氣虛血瘀之象。

上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。相關(guān)知識臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；相關(guān)知識相關(guān)知識出血量的估計出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；5、在補(bǔ)液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止

治療要點(diǎn)：1、一般急救措施2、補(bǔ)充血容量3、止血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病1、心理護(hù)理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5、嚴(yán)密監(jiān)測：

Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、

Hb、RBC、BUN等。放在一切治療之首立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。

1）藥物治療2）內(nèi)鏡直視下治療3）手術(shù)及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血?dú)饽覊浩戎寡欢夜苁彻苣?35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者

介入治療護(hù)理診斷與護(hù)理措施1、組織灌流量的改變：與消化道出血有關(guān)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰建立有效的靜脈通路，必要時給予兩路靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，適當(dāng)加快輸液速度

遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的反應(yīng)

觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì)密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T

、P、R、BP及24小時的出入量并隨時測量記錄護(hù)理診斷與護(hù)理措施2、低血容量性休克密切觀察生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱精神和意識狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄出入量，測每小時尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時護(hù)理診斷與護(hù)理措施3、排便異常：與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān)觀察病人出血量觀察大便的性狀、量、排便次數(shù)保持肛周皮膚清潔護(hù)理診斷與護(hù)理措施4、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭遵醫(yī)囑行CRRT，注意無菌操作準(zhǔn)確記錄出入量，測每小時尿量密切監(jiān)測血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓o(hù)理診斷與護(hù)理措施5、知識缺乏:缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識病人及家屬應(yīng)學(xué)會早期識