急性心肌梗塞的溶栓治療李瑜輝

急性心肌梗塞的溶栓治療李瑜輝第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日AMI的主要機制動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定或破裂

第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日ST段抬高的心肌梗塞非ST段抬高的心肌梗塞既考慮了心電圖變化的快速直觀性，也考慮了ST段抬高與不抬高的病理生理基礎、治療及預后的明顯差別

第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日透壁心肌梗塞非透壁心肌梗塞心內(nèi)膜下心肌梗塞過去使用。是病理學診斷，卻使用心電圖判斷，與實際情況不一定符合，后被拋棄。Q波心肌梗塞非Q波心肌梗塞也是近年使用的定義方法，實際上在心肌梗塞病人，能否形成Q波是回顧性的，對于心肌梗塞的快速診斷和再灌注治療沒有實際意義第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日ST段抬高者是的心肌梗塞血栓閉塞冠狀動脈的結(jié)果，而ST段不抬高的病人，往往是非閉塞性以血小板為主的血栓形成的結(jié)果；兩者的治療方法以及預后也明顯不同，ST抬高者盡早行再灌注治療（溶栓或者直接PTCA），ST段不抬高者不能溶栓，應在有效抗栓治療的基礎上危險分層，據(jù)此決定是否進行介入干預。第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日CCUAMI12小時內(nèi)發(fā)病，ECG見ST↑，或LBBBAspirin300mg，Betaloc，肝素？緊急冠脈造影及PTCA使用溶栓劑反復胸痛血流動力學不穩(wěn)定休克或肺水腫

溶栓禁忌適合溶栓急性心肌梗塞的治療程序第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日背景80年DeWood的歷史意義研究血管造影：癥狀發(fā)作4小時、12-24小時IRA血栓閉塞為87%、65%Reimer和Jennings,動物模型的心肌梗塞20min內(nèi)開始由心內(nèi)膜下到心外膜下進展6小時出現(xiàn)70%透壁壞死6-24小時內(nèi)殘余少量心肌第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日溶栓的效果60年代，CCU使AMI的死亡率從30%下降15%溶栓治療與Aspirin使死亡率下降至6-8%第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日溶栓的效果死亡率第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日發(fā)病時間與溶栓病死率降低的關系每千例挽救病人數(shù)在發(fā)病后12小時內(nèi)，溶栓每延遲1小時，每1000個病人多損失1.6個生命，而且前6小時生命損失（每1000人2.6個）比后6小時（每1000人0.6個）更大,入門到注射時間應當<30分鐘第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日ECG表現(xiàn)與溶栓治療效果的相關性每千例挽救病人數(shù)第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日適應癥持續(xù)的缺血性胸痛30分鐘以上，含服硝酸甘油后疼痛不能緩解和抬高的ST段未恢復者；心電圖至少有兩個相鄰導聯(lián)ST段抬高>0.1mv；距離發(fā)病在12小時以內(nèi)。第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日AMI溶栓的禁忌癥既往任何時候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤活動性內(nèi)臟出血可疑的主動脈夾層第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日AMI溶栓的相對禁忌癥不能控制的高血壓（BP>180/110）既往腦血管意外抗凝藥（INR≥2-3），已知的出血傾向近期創(chuàng)傷（2-4周）頭外傷、創(chuàng)傷性CPR、外科大手術(shù)不能壓迫的血管穿刺第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日AMI溶栓的相對禁忌癥近期（2-4周）臟器出血曾使用（尤其在5天-2年）鏈激酶或過敏妊娠活動性消化性潰瘍慢性嚴重高血壓病史第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞高危病人 女性高齡（>70歲）梗塞史心房纖顫前壁梗塞1/3以上有肺有濕羅音低血壓竇性心動過速糖尿病第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日溶栓治療（I類）ST段抬高（2個導聯(lián)>0.1mV以上）,時間≤12小時,年齡<75歲束支傳導阻滯(影響ST段分析)和提示AMI的病史評注：治療意義較大前壁心肌梗塞低血壓SBP<100心率>100下壁伴右室梗塞或前壁ST段壓低第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日溶栓治療（Ⅱa類）ST段抬高年齡≥75評注:是否溶栓,風險均大仍可降低1%死亡率第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日國際大樣本臨床試驗不同年齡組5周病死率第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日溶栓治療（Ⅱb類）ST段抬高，時間介于12-24小時就診時SBP>180,DBP>110伴高危心肌梗塞評注進行性缺血性胸痛時間可放寬血壓180/110與ICH風險有關，可先降壓或PTCA、CABG第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日溶栓治療（Ⅲ類）ST段抬高，時間>24小時，缺血性疼痛消失僅有ST段壓低評注：ST段壓低增加出血的危險性例外：V1-V4導聯(lián)ST壓低可能是后壁損傷電流第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日溶栓劑的用法尿激酶150萬30分鐘鏈激酶150萬30分鐘重組鏈激酶150萬60分鐘rt-PA加速給藥法15mgi.v0.75mg/kg/30min0.5mg/kg/60min國內(nèi)小劑量法8mgI.v42mg/90min肝素用藥前3000-5000u用藥后700-1000u維持48小時測ACT、APTT第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日冠狀動脈再通的間接指征溶栓開始后2小時內(nèi)，抬高最顯著的導聯(lián)ST段回降大于50%胸痛自溶栓開始后2-3小時內(nèi)基本消失溶栓開始后2-3小時內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改變或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓

酶峰前移.CK-MB峰在發(fā)病14小時內(nèi)或CK16小時內(nèi)第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日單獨具備2和3不能作為再通標準，臨床判斷再通的標準簡便易行，與造影結(jié)果有著很好的相關性。但酶學檢查或肌鈣蛋白檢查是回顧性的，不能更早期的判斷溶栓后冠狀動脈的開通情況。第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日臨床監(jiān)測項目1監(jiān)測心律、心率、血壓胸痛出血征象

第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日臨床監(jiān)測項目2心電圖溶栓前18導聯(lián)溶栓開始后3小時內(nèi)每半小時一次正后壁、右室、下壁18導聯(lián)導聯(lián)電極位置應固定第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日臨床監(jiān)測項目3CK、CK-MB發(fā)病后6、8、10、12、14、16、18、20小時第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日溶栓治療的并發(fā)癥出血注意出血并發(fā)癥，輕度出血表現(xiàn)為粘膜或皮下出血，小量咯血或嘔血，黑便，鏡下血尿等，一般不需要輸血。重度出血發(fā)生率約為0.95-1.65%，包括消化道出血需輸血者，最嚴重者為腦溢血，在觀察的1023例溶栓治療者中，腦出血發(fā)生率為0.2%，均為致命性

再灌注性心律失常注意其對血液動力學影響一過性低血壓及其他的過敏反應多見于SK或rSK應用SK過敏發(fā)生率為5.1%；低血壓發(fā)生率約10%

第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日再閉塞指征再度發(fā)生胸痛，持續(xù)大于半小時硝酸甘油不緩解血清CK-MB再升高ST再抬高三條中二條第三十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日不同溶栓劑比較開通率病死率腦出血第三十二頁，共三十三頁，