腹部外傷的處理原則 課件

腹部外傷2017年03月13日穿入性腹部外傷鈍性腹部外傷腹部外傷分類(lèi)需要急診剖腹探查的穿入性腹部外傷1.失血性休克（實(shí)質(zhì)臟器破裂出血）2.彌漫性腹膜炎（空腔臟器破裂）穿入性腹部外傷臨床表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎的患者（空腔臟器破裂）1.查體前囑患者排空膀胱，觸診應(yīng)遠(yuǎn)離損傷部位2.影像學(xué)：立位胸片、側(cè)臥位腹部平片、CT3.網(wǎng)膜或腸管外露必須行剖腹探查4.殘留的傷口器具務(wù)必去手術(shù)室拔除穿入性腹部外傷臨床表現(xiàn)不明顯的患者可選擇臨床觀察1.暫時(shí)不需要手術(shù)探查，完善影像學(xué)檢查2.禁食、輸液、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量3.一般無(wú)需鎮(zhèn)痛劑、抗生素4.用記號(hào)筆標(biāo)記出傷口周?chē)鷫和捶秶?.觀察24小時(shí)，無(wú)休克和腹膜炎體征，可排除內(nèi)臟損傷穿入性腹部外傷不同部位穿入傷的注意事項(xiàng)1.上腹部：注意膈肌損傷，容易造成繼發(fā)性膈疝，尤

其是左側(cè)膈肌受損。2.腰部：注意十二指腸及結(jié)腸的后腹膜部分是否受損，

這些患者往往腹膜炎體征不明顯，而后腹膜

感染較嚴(yán)重。3.會(huì)陰部：警惕腹部穿入傷可能，行直腸指檢，必要

時(shí)行腸鏡檢查。穿入性腹部外傷鈍性腹部外傷的三大輔助診斷手段1.診斷性腹腔穿刺：排除腹腔內(nèi)大出血可能，主要用于生命體征不穩(wěn)定的患者2.超聲檢查：對(duì)心源性休克的判斷有較大幫助3.螺旋CT：生命體征穩(wěn)定的患者鈍性腹部外傷鈍性腹部外傷急診手術(shù)適應(yīng)癥1.生命體征不穩(wěn)定，診斷性腹穿提示腹腔內(nèi)有游離積血2.影像學(xué)檢查提示存在實(shí)質(zhì)性臟器損傷（肝臟、脾臟、胰腺）2.影像學(xué)檢查提示存在空腔臟器損傷或腹腔內(nèi)游離氣體3.影像學(xué)檢查提示存在創(chuàng)傷性膈疝或膈肌損傷4.腹腔內(nèi)有積血，實(shí)質(zhì)臟器無(wú)損傷，需警惕腸系膜血管損傷可能5.影像學(xué)診斷不明確，但有彌漫性腹膜炎體征或者膿毒血癥者鈍性腹部外傷膈肌損傷膈肌穿透性撕裂傷要求用高強(qiáng)度縫線行間斷縫合修補(bǔ)膈肌周邊的缺損可以將膈肌縫合到偏向頭側(cè)的肋骨上膈肌中央的大塊缺損需要使用補(bǔ)片修補(bǔ)缺損不管是否有氣胸，術(shù)后常規(guī)放置傷側(cè)胸腔閉式引流腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論脾臟損傷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可選擇保守治療最初24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、血紅蛋白保守成功的患者8-12周復(fù)查腹部CT評(píng)估愈合情況有活動(dòng)性出血者應(yīng)行脾臟切除術(shù)腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論胰腺損傷術(shù)前有條件可行MRCP或ERCP評(píng)估胰管的完整性主胰管完整的胰腺淺表?yè)p傷，只需留置引流即可主胰管有損傷，則遵循頭部引流、尾部切除的原則胰頭嚴(yán)重?fù)p傷合并膽管和十二指腸損傷：Whipple腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論胃損傷胃損傷大多由穿入性損傷引起，術(shù)中應(yīng)該打開(kāi)網(wǎng)膜囊檢查胃后壁是否有損傷。胃壁的損傷只需要簡(jiǎn)單的單層縫合修補(bǔ)即可腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論小腸損傷大多數(shù)的小腸損傷可行單層縫合修補(bǔ)系膜緣的小腸損傷或多發(fā)相近小腸損傷需行腸斷切除水腫明顯的腸管，手工吻合比較安全可靠漏診時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)該行臨時(shí)腸造瘺，不宜一期修補(bǔ)腸系膜廣泛撕裂可能會(huì)危及大段腸管的血供，廣泛切除會(huì)導(dǎo)致短腸綜合征，此時(shí)的最佳方案是先進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇滿意后再次評(píng)估腸管血供，決定切除范圍。腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論結(jié)腸損傷大多數(shù)結(jié)腸單純裂傷可直接縫合修補(bǔ)廣泛的去漿膜華損傷，只需行漿膜層修補(bǔ)即可右半結(jié)腸切除后，一期回-結(jié)腸吻合通常是安全的污染嚴(yán)重的患者，推薦結(jié)腸造瘺，不要做一期修補(bǔ)腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論直腸損傷單純的小裂傷，沒(méi)有明顯糞便污染，可以縫合修補(bǔ)有污染情況下，直腸修補(bǔ)后需行近側(cè)結(jié)腸襻式造瘺腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論腹膜后血腫穿入傷所致的腹膜后血腫均應(yīng)切開(kāi)后腹膜探查。鈍性傷所致腹膜后血腫，如血腫位于中央?yún)^(qū)，應(yīng)該探查，如血腫位于外側(cè)區(qū)或盆腔，除非血腫巨大、呈搏動(dòng)性或者進(jìn)行性增大，一般不建議探查。腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論骨盆骨