肺栓塞簡(jiǎn)潔版課件

重要的急性肺栓塞診治指南1、2000年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2、2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)（草案）3、2003年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)4、2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2009年中國(guó)專家共識(shí)急性肺血栓栓塞癥診斷治療

內(nèi)容提要1、處理流程2、臨床肺栓塞可能性評(píng)估(依據(jù)臨床評(píng)分、D-二聚體、血管超聲)3、疾病嚴(yán)重程度分層(依據(jù)早期死亡風(fēng)險(xiǎn))評(píng)估4、治療更新D二聚體在肺栓塞診斷中的價(jià)值舊指南僅建議ELISA法作D二聚體定量檢測(cè)，并認(rèn)為定量＜500ug/L可基本排除急性肺栓塞。新指南分別對(duì)ELISA法、乳膠凝集法、全血紅細(xì)胞凝集法D二聚體定量檢測(cè)方法作出敘述，并建議用D二聚體定量結(jié)合臨床評(píng)分排除急性肺栓塞以簡(jiǎn)化診斷程序。三種D二聚體測(cè)定方法在急性肺栓塞診斷中的地位VidasDD（快速ELISA）<500ug/L(即高敏感法陰性)------可排除肺栓塞臨床可能性低、中級(jí)的患者。Tinaquant（乳膠凝集法）<500ug/L(即中敏感法陰性)-------可排除肺栓塞臨床可能性低的患者。SimpliRED（全血紅細(xì)胞凝集法）<500ug/L(即低敏感法陰性)-------可排除肺栓塞臨床可能性低的患者。那些情況可安全排除急性肺栓塞？舊指南將肺栓塞的嚴(yán)重程度分為“大面積”與“非大面積”，而在“非大面積”又分出“次大面積”新指南認(rèn)為評(píng)價(jià)肺栓塞的嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，而不是依據(jù)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形狀、分布及解剖學(xué)負(fù)荷。因此，建議以早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估取代以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”等容易使人誤解的術(shù)語(yǔ)。依據(jù)危險(xiǎn)分層指標(biāo)對(duì)肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。危險(xiǎn)分層指標(biāo)包括：臨床特征、右心功能不全表現(xiàn)及心肌損傷標(biāo)記物（見(jiàn)下表）。根據(jù)上述指標(biāo)存在與否，可在床旁快速區(qū)分高危及非高危PE患者（見(jiàn)下表）。這種危險(xiǎn)分層也用于疑診肺栓塞的患者。危險(xiǎn)分層將有助于針對(duì)不同的患者選擇最佳的診斷措施及治療方案?；诜嗡ㄈ缙诓∷缆实奈ｋU(xiǎn)分層肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)

危險(xiǎn)分層指標(biāo)

治療推薦臨床表現(xiàn)(休克或低血壓)右心室功能不全

心肌損傷

高危＞15％

＋

a（＋）

a（＋）溶栓或栓子切除術(shù)非高危

中危3-15%

_++

住院治療+--+

低危＜1％

—

－

－

早期出院或家庭治療a:如出現(xiàn)休克或低血壓，則不必確認(rèn)右心室功能不全或心肌損傷。CTPA舊指南發(fā)現(xiàn)段以上栓子－－－→確診亞段PTE－－－→診斷價(jià)值有限新指南段以上PE（SDCT/MDCT）－－－→確診段以下PE（SDCT/MDCT）無(wú)DVT－－→unclearSDCT(－)＋PTP低、中＋CUS(－)－→安全排除PEMDCT(－)＋PTP低、中－→安全排除PEMDCT(－)＋PTP高－→？？超聲心動(dòng)圖舊指南：1、提示診斷和除外其它心血管疾患。2、劃分次大面積PE。3、發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端血栓→確診新指南：（新增以下內(nèi)容）1、休克、低血壓→心超無(wú)RV功能不全/高負(fù)荷→排除PE引起2、非高危的確診PE患者→預(yù)后分層－劃分中、低危

治療更新1、血流動(dòng)力學(xué)與呼吸支持2、溶栓治療3、外科肺動(dòng)脈栓子摘除術(shù)4、經(jīng)皮導(dǎo)管栓子摘除術(shù)與碎解術(shù)5、初始抗凝治療6、治療策略7、長(zhǎng)期抗凝治療與二級(jí)預(yù)防8、靜脈濾器血管擴(kuò)張劑：

1、尚無(wú)靜脈用的特異性作用于肺動(dòng)脈的藥物

2、吸入NO、前列環(huán)素等在PE引起的肺動(dòng)脈高壓尚無(wú)定論。機(jī)械通氣，盡量避免：1、鼻導(dǎo)管給氧通?？梢愿纳频脱跹Y2、胸廓內(nèi)正壓影響靜脈回流、加重右心衰。注意點(diǎn)：VT約6ml/kg，Pplat<30cmH2O舊指南適應(yīng)證：1、大面積PTE2、若次大面積PTE無(wú)禁忌證，可以考慮。新指南適應(yīng)證：1、無(wú)絕對(duì)禁忌證的高危PE患者2、中?；颊咴诔浞衷u(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)后，可以考慮。2、溶栓治療（Thrombolysis）2、溶栓治療（Thrombolysis）UK：舊指南：12小時(shí)方案：負(fù)荷量4400IU/KgIV10min，繼以2200IU/Kg/h,維持12小時(shí)2小時(shí)方案：20000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2h新指南：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h，維持12～24小時(shí)快速給藥：300萬(wàn)IU靜滴2小時(shí)（中國(guó)人適合嗎？）

已證實(shí)的用于PE的溶栓藥物SK25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30min，繼以10萬(wàn)IU/小時(shí)，維持12～24小時(shí)快速給藥：150萬(wàn)IU靜滴2小時(shí)UK4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h，維持12～24小時(shí)快速給藥：300萬(wàn)IU靜滴2小時(shí)rt-PA100mg靜滴2小時(shí)或0.6mg/Kg靜滴15min（最大劑量50mg）溶栓適應(yīng)證

(1)二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；(3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速的患者。溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。4、經(jīng)皮導(dǎo)管栓子摘除術(shù)與碎解術(shù)舊指南適應(yīng)證：肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效；缺乏手術(shù)條件。新指南適應(yīng)證：高危PE患者有溶栓絕對(duì)禁忌證或溶栓失敗，外科治療以外的選擇。5、初始抗凝治療舊指南：1、靜脈注射普通肝素（UFH）2、皮下注射低分子肝素（LWMH）新指南：新增皮下注射磺達(dá)肝癸鈉（Fondaparinux）在罹患癌癥的PE患者前3～6月建議使用LMWH（IIaB）之后，VKA或LMWH抗凝治療應(yīng)無(wú)限期的繼續(xù)或直到癌癥已被認(rèn)為治愈。（IC）無(wú)論療程長(zhǎng)短，VKA用量調(diào)整的目標(biāo)INR為2.5（2～3）（IA）小分子的合成戊糖，是凝血因子X(jué)a抑制劑的代表物。皮下注射，按體重給予劑量固定：＜50kg5mgQd50～100kg7.5mgQd

＞100kg10mgQd不需要進(jìn)行凝固試驗(yàn)和調(diào)整劑量，可用于門診治療PTE。Xa抑制劑磺達(dá)肝素（磺達(dá)肝癸鈉，方達(dá)帕魯，fondaparinux，

商品名：arixtra，安卓）Arixtra（安卓）規(guī)格：0.5ml:2.5mg*2支生產(chǎn)廠家：法國(guó)GlaxoWellcomeProduction批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20080111單位