抑郁障礙的全病程管理白漢平

抑郁障礙的全病程管理——抑郁障礙管理9大原則1建立和維持良好的醫(yī)患關(guān)系2基于生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的精神科評估3患者的安全性評估4住院治療5評估功能障礙和生活質(zhì)量6會診－聯(lián)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)7監(jiān)測患者的精神狀態(tài)8提高治療依從性9患者和家屬的健康教育抑郁障礙管理九大原則1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015第1頁/共20頁第一頁，共21頁。以患者為中心的理念能為患者帶來諸多獲益以患者為中心的理念為患者帶來的諸多獲益包括：改進(jìn)疾病評估提升治療結(jié)局改善醫(yī)患溝通提升治療滿意度提高治療依從性1.TLDeenetal.AdmPolicyMentHealth(2011)38:345–355.第2頁/共20頁第二頁，共21頁。以患者為中心的理念的實(shí)施在臨床實(shí)踐中踐行以患者為中心的理念包含了多個方面的內(nèi)容—從醫(yī)患溝通，到診斷、治療均可體現(xiàn)以患者為中心的理念以患者為中心的評估以患者為中心的治療以患者為中心的溝通以患者為中心的理念貫穿抑郁癥臨床實(shí)踐始終第3頁/共20頁第三頁，共21頁。

醫(yī)患溝通——建立和維持良好的醫(yī)患關(guān)系建立和發(fā)展良好的醫(yī)患治療聯(lián)盟，是開展抑郁癥治療的前提條件。治療聯(lián)盟本身就是基本的治療措施之一。建立以患者為中心的理念和友好的醫(yī)患關(guān)系將提高患者對治療的依從性。1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015建立維護(hù)醫(yī)患聯(lián)盟的主要措施：患者及家庭中普及抑郁障礙知識識別、鼓勵患者表達(dá)出影響依從性的相關(guān)問題盡力提供安全舒適的診療環(huán)境，了解并盡可能選擇患者傾向的治療方式，尊重其文化和宗教信仰同患者及其家屬進(jìn)行接觸與談話的技巧，是建立良好穩(wěn)定“醫(yī)患聯(lián)盟”的前提條件4第4頁/共20頁第四頁，共21頁。全面評估新版指南抑郁障礙管理九大原則中“評估”相關(guān)條目包括基于生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的精神科評估患者的安全性評估評估功能障礙和生活質(zhì)量監(jiān)測患者的精神狀態(tài)提高治療依從性1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015“界定正態(tài)分布變量的閾值已貫穿于目前幾乎所有的醫(yī)學(xué)學(xué)科之中，如血壓和血糖測量，這些閾值幫助醫(yī)生更加準(zhǔn)確的檢測到病變及確定適當(dāng)?shù)母深A(yù)方式”——DavidJ.Kupfer,Chair,DSM-5TaskForce5第5頁/共20頁第五頁，共21頁。抑郁障礙的評估評估原則全面評估：心理、社會、生物學(xué)臨床評估：病史、體格檢查、精神檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查量化評估：量表的使用全程評估：評估貫穿于整個臨床診療過程中61.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015第6頁/共20頁第六頁，共21頁。全面評估的特點(diǎn)兼顧自評&他評多維度：圍繞癥狀嚴(yán)重程度、療效、自殺、轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)、依從性等進(jìn)行評估1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).20157第7頁/共20頁第七頁，共21頁。抑郁障礙臨床相關(guān)的評估量表針對上述評估內(nèi)容，應(yīng)分別采用不同的量表進(jìn)行評估評估內(nèi)容推薦工具性質(zhì)癥狀漢密爾頓抑郁量表（HAMD）蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）他評9條目建議患者健康問卷（PHQ-9）Zung抑郁自評量表（SDS）Beck抑郁問卷（BDI）快速抑郁障礙癥狀自評問卷（QIDS－SR）自評自殺風(fēng)險(xiǎn)哥倫比亞自殺嚴(yán)重程度評定量表（C-SSRS）MINI量表C模塊他評轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)輕躁狂癥狀自評量表（HCL-32）心境障礙問卷（MDQ）自評楊氏躁狂評定量表（YMRS）他評不良反應(yīng)副反應(yīng)量表（TESS）Asberg抗抑郁藥副反應(yīng)量表（SERS）亞利桑那性體驗(yàn)量表（ASEX）他評服藥依從性藥物依從性評定量表（MARS）他評簡明依從性評定量表（BARS）自評8第8頁/共20頁第八頁，共21頁。9個條目，評分等級0～3，總分就是9個條目分之和，總分值范圍0～27分姓名：日期：根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項(xiàng)前的數(shù)字上面畫√完全不會好幾天超過一周幾乎每天1：做事時提不起勁或沒有興趣01232：感到心情低落、沮喪或絕望01233：入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多01234：感覺疲倦或沒有活力01235：食欲不振或吃太多01236：覺得自己很糟——或覺得自己很失敗，或讓自己和家人失望01237：對事物專注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時01238：動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或正好相反——煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常01239：有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭0123總分=

抑郁癥狀的自我評估：患者健康問卷（PHQ-9）9第9頁/共20頁第九頁，共21頁。分值結(jié)果分析治療建議0-4分沒有抑郁無5-9分輕度抑郁觀察等待：隨訪時重復(fù)PHQ-910-14分中度抑郁制定治療計(jì)劃，考慮咨詢，隨訪和/或藥物治療15-19分中重度抑郁積極藥物治療和/或心理治療20-27分重度抑郁立即首先選擇藥物治療，若嚴(yán)重?fù)p傷或?qū)χ委煙o效，建議轉(zhuǎn)移至精神疾病專家進(jìn)行心理治療和/或綜合治療抗抑郁藥物治療的目標(biāo)是臨床治愈，PHQ-9量表定義為≤51.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015抑郁癥狀的量化評估：患者健康問卷（PHQ-9）10PHQ-9的總分，可以用來評估抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。第10頁/共20頁第十頁，共21頁。輕躁狂癥狀評定量表（HCL-32）HCL-32為自評量表，由32項(xiàng)輕躁狂癥狀組成，在中國綜合醫(yī)院門診患者中測試結(jié)果顯示其信效度較好，可作為雙相障礙篩查的輔助工具。用于門診篩查輕躁狂（≥14項(xiàng)為篩查陽性），在識別輕躁狂方面敏感性優(yōu)于心境障礙問卷MDQ。量表結(jié)構(gòu)：一、自我心境狀態(tài)評估首先，跟平常的狀態(tài)比起來，您今天的感覺如何？1）比平常差多了

2）比平常差3）比平常差一點(diǎn)4）跟平常差不多好

5）比平常好

6）比平常好一點(diǎn)7）比平常好很多二、請?jiān)囍貞洰?dāng)您處于“高漲”狀態(tài)時，您那時的感覺如何？（不管您現(xiàn)在的狀態(tài)如何，請您對下列所有的描述進(jìn)行回答）在“高漲”狀態(tài)下：回答“是”或“否”共計(jì)三十二項(xiàng)癥狀。您需要的睡眠比平時少

是否您感覺比平時更有精力及活動增多您比平時更自信您更加喜歡工作您社交活動增多（打電話比平時多、外出比平時多）您想去旅行，而且旅行的確比平時多您開車比平時快，或開車不顧危險(xiǎn)您花錢比平時多，或花了太多錢在日常生活中，您比平時更冒險(xiǎn)（在工作或其他活動上）您活動量增多（如體育活動）您有更多的打算，或計(jì)劃更多的活您有更多的點(diǎn)子，或更具有創(chuàng)造力您變得不害羞、不膽怯您會穿顏色更加鮮艷的衣服，或打扮更時髦您想和更多的人接觸，或者的確接觸了更多的人您對“性”更感興趣，或性與增強(qiáng)您更喜歡找異性聊天，或性活動比平時多您比平時健談您思維更加敏捷您講話時會開更多的玩笑，或說更多雙關(guān)語您比平時容易分心您會更多的嘗試各種新事物您的思維經(jīng)常從一個話題跳到另一個話題您做事比平時快，或覺得更順手您更加沒有耐心，或更容易生氣您令別人疲憊不堪，或更容易對別人發(fā)怒您與他人的爭吵增多您的情緒變得高漲、更樂觀您喝咖啡比平時多您抽煙比平時多您喝酒比平時多您比平時服用更多的藥物（鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮劑、興奮劑等）1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015第11頁/共20頁第十一頁，共21頁。評估療效及預(yù)后的“5R”標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)英文（5R）定義有效Response抑郁癥狀減輕，漢密爾頓抑郁量表-17項(xiàng)（HAMD-17）減分率至少達(dá)50％或者蒙哥馬利-艾斯伯格抑郁評分量表（MARDS）減分率達(dá)到50%以上臨床治愈Remission抑郁癥狀完全消失大于2周，小于6個月，HAMD-17≤7或者M(jìn)ARDS≤10，并且社會功能恢復(fù)良好痊愈Recovery患者完全恢復(fù)正?；蚍€(wěn)定緩解至少6個月復(fù)燃Relapse指患者病情在臨床治愈期出現(xiàn)反復(fù)和癥狀加重復(fù)發(fā)Recurrence指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作121.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015第12頁/共20頁第十二頁，共21頁?；颊叩陌踩栽u估自殺風(fēng)險(xiǎn)評估：評估自殺企圖和行為，患者計(jì)劃或準(zhǔn)備自殺的范圍，自殺手段的可用性和致命性，患者實(shí)施自殺計(jì)劃的堅(jiān)決程度。即使直接詢問，也不能完全預(yù)測他們自殺的危險(xiǎn)性。在抑郁癥治療過程中，需持續(xù)評估自殺風(fēng)險(xiǎn)（抑郁癥狀會導(dǎo)致自殺風(fēng)險(xiǎn)的變化）暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)：抑郁癥不僅嚴(yán)重危害患者自身健康，而且可能出現(xiàn)一些罕見的、災(zāi)難性后果，針對他人實(shí)施暴力行為。精神病性癥狀、物質(zhì)濫用、沖動和攻擊性病史增加其危險(xiǎn)。1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015第13頁/共20頁第十三頁，共21頁。哥倫比亞自殺嚴(yán)重度評定量表（C-SSRS）哥倫比亞自殺嚴(yán)重度評定量表（C-SSRS）是一種半結(jié)構(gòu)化的評分制晤談，用來評價(jià)自殺意向及行為的嚴(yán)重程度及頻率。量表主要框架：1.自殺意念希望死去不具體的主動自殺想法有方法（非計(jì)劃）但無行動意圖的主動自殺意念有行動意圖但無具體計(jì)劃的主動自殺意念有具體計(jì)劃和意圖的主動自殺意念2.意念的強(qiáng)度，包括頻率、持續(xù)時間、可控性、制止因素、產(chǎn)生原因3.自殺行為，包括實(shí)際嘗試，完成的自殺1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015第14頁/共20頁第十四頁，共21頁。急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈，促進(jìn)功能恢復(fù)到病前水平，提高患者生活質(zhì)量。急性期的療效決定治療的結(jié)局和預(yù)后。鞏固期治療：在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)大，原則上應(yīng)繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，并強(qiáng)調(diào)治療方案，藥物劑量和使用方法保持不變。維持期治療：持續(xù)，規(guī)范的治療有效降低抑郁癥的復(fù)燃復(fù)發(fā)率（2/A）。維持治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療（4/C）,一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的早期征象，應(yīng)迅速復(fù)原治療。8-12周4-9月2-3年抑郁障礙的治療-全病程治療原則第15頁/共20頁第十五頁，共21頁。全方位治療——住院治療及會診聯(lián)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)住院或院外治療的基本原則：“尊重、獲益、無害“重點(diǎn)監(jiān)測：有自殺或暴力觀念、意向或計(jì)劃的患者。適合住院的患者：高危風(fēng)險(xiǎn)患者（有自殺和暴力觀念、意向或計(jì)劃等）可考慮住院治療。對自身或他人有高度傷害危險(xiǎn)的患者適合住院。如患者符合強(qiáng)制住院標(biāo)準(zhǔn)，可對其采取強(qiáng)制住院措施。對缺乏或拒絕社會支持的門診重癥患者，或門診治療效果不佳的患者，可考慮住院治療。《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》中關(guān)于住院治療的規(guī)定：第三十條精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則診斷結(jié)論、病情評估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對其實(shí)施住院治療：（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的；（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).201516第16頁/共20頁第十六頁，共21頁。康復(fù)治療——關(guān)注依從及患者教育提高治療依從性是指提高患者服藥、飲食、生活方式等行為與醫(yī)學(xué)建議或健康教育一致的程度。1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015提高治療依從性應(yīng)考慮：患者的因素：患者過度悲觀，急性期缺乏動機(jī)，藥物療效及不良反應(yīng)影響依從性家屬的因素：良好的家庭支持系統(tǒng)，患者家屬及時反饋發(fā)現(xiàn)的可能問題醫(yī)師相關(guān)因素：醫(yī)師認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的工作態(tài)度，恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞胶图记桑梢蕴岣咧委熞缽男浴?7第17頁/共20頁第十七頁，共21頁?；颊吆图覍俚慕】到逃兄谔岣咭缽男越逃翘岣咧委熞缽男缘闹饕胧彩谦@得知情同意的基礎(chǔ)。針對抑郁癥患者和家屬的健康教育包括：疾病相關(guān)的教育，如抑郁癥特點(diǎn)，抗抑郁治療癥狀改善規(guī)律及不良反應(yīng)，抑郁癥復(fù)發(fā)及預(yù)防復(fù)發(fā)知識。一般健康行為宣教，如良好睡眠衛(wèi)生，減少咖啡，遠(yuǎn)離煙酒和其他有害物質(zhì)。1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015影響抑郁癥患者疾病認(rèn)知的因素：患者及家屬對疾病危害認(rèn)識不足抑郁癥狀導(dǎo)致的患者自責(zé)、自罪既往治療失敗的患者可能對診斷、治療存在誤解18