早產(chǎn)診療指南

早產(chǎn)定義我國(guó)沿用妊娠≥28周至<37周的分娩,或新生兒體重≥1000g.

胎膜完整胎膜早破早產(chǎn)自發(fā)性早產(chǎn)醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)達(dá)國(guó)家分類：極早早產(chǎn)200/7-236/7早早產(chǎn)240/7-316/7晚早產(chǎn)320/7-366/7第1頁(yè)/共40頁(yè)第一頁(yè)，共41頁(yè)。早產(chǎn)約5%在28周前，12%在28-31周，13%在32-33周，70%在34-36周34-36w70%32-33w13%28-31w12%28w前5%Lancet2008,371:75-84第2頁(yè)/共40頁(yè)第二頁(yè)，共41頁(yè)。早產(chǎn)發(fā)病率WHO2010年公告：亞洲平均9.1%東亞和亞洲中部發(fā)病率相對(duì)低，3.8%第3頁(yè)/共40頁(yè)第三頁(yè)，共41頁(yè)。我國(guó)早產(chǎn)發(fā)病率我國(guó)很少基于人群的早產(chǎn)率報(bào)道，江蘇早產(chǎn)率近3%第4頁(yè)/共40頁(yè)第四頁(yè)，共41頁(yè)。早產(chǎn)的高危因素

前次早產(chǎn)史：再發(fā)早產(chǎn)RR2.5。宮頸手術(shù)史：宮頸錐切、反復(fù)人工流產(chǎn)擴(kuò)張宮頸、子宮畸形等。孕婦<17歲或>35歲，文化層次低、經(jīng)濟(jì)差、妊娠間隔短。體重指數(shù)<19，或孕前體重<50kg，營(yíng)養(yǎng)差，工作時(shí)間長(zhǎng)>80h/周。陰道超聲檢查：妊娠中期陰道超聲檢查，宮頸長(zhǎng)度<25mm的孕婦。第5頁(yè)/共40頁(yè)第五頁(yè)，共41頁(yè)。早產(chǎn)的高危因素孕婦高血壓、糖尿病、甲狀腺疾患、慢性腎炎、SLE、哮喘、孕婦有腹部手術(shù)史或有煙酒嗜好，或吸毒者。孕婦有細(xì)菌性陰道病、滴蟲(chóng)性陰道炎、衣原體感染、淋病、梅毒、尿路感染、嚴(yán)重的病毒感染、宮內(nèi)感染。多胎妊娠：雙胎的早產(chǎn)率近50%，三胎的早產(chǎn)率高達(dá)90%。胎兒結(jié)構(gòu)畸形/染色體異常、羊水過(guò)多或過(guò)少者。孕婦脲原體/支原體感染可能不是早產(chǎn)的原因。第6頁(yè)/共40頁(yè)第六頁(yè)，共41頁(yè)。早產(chǎn)預(yù)測(cè)

確定患者是否需要預(yù)防性用特殊孕酮或?qū)m頸環(huán)扎術(shù)的指標(biāo)：1、前次自然晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史：不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。2、妊娠24周前陰道超聲測(cè)量CL<25mm，不推薦對(duì)早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)人群常規(guī)篩查CL。第7頁(yè)/共40頁(yè)第七頁(yè)，共41頁(yè)。妊娠期宮頸長(zhǎng)度分布第8頁(yè)/共40頁(yè)第八頁(yè)，共41頁(yè)。早產(chǎn)預(yù)測(cè)(宮頸長(zhǎng)度)妊娠16-24周經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL，無(wú)論對(duì)有癥狀、無(wú)癥狀低風(fēng)險(xiǎn)、有高危因素者，均能預(yù)測(cè)早產(chǎn)。CL>30mm陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高,80%-100%孕婦不會(huì)34周前分娩。有宮縮者,CL≤20mm，20-50%在7天內(nèi)分娩，＞60%在35周內(nèi)分娩。宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測(cè)敏感性。第9頁(yè)/共40頁(yè)第九頁(yè)，共41頁(yè)。FFN預(yù)測(cè)早產(chǎn)FFN是胎膜分泌的粘性糖蛋白，22-35周FFN<

50ng/ml。檢測(cè)取樣前不能：指檢、陰道超聲、24小時(shí)內(nèi)性交、標(biāo)本有血、羊膜須完整。對(duì)無(wú)癥狀者不需常規(guī)用FFN預(yù)測(cè)。宮頸、陰道后穹窿排泌物檢測(cè)胎兒連接蛋白(FFN)第10頁(yè)/共40頁(yè)第十頁(yè)，共41頁(yè)。FFN預(yù)測(cè)早產(chǎn)22周-35周FFN≥50ng/ml,單胎低風(fēng)險(xiǎn)孕婦35周前早產(chǎn)發(fā)生率約3%，陰性預(yù)測(cè)值98%.7天內(nèi)早產(chǎn)發(fā)生率為2.9%,敏感性90.5%,特異性83%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值13.4%,陰性預(yù)測(cè)值99.7%.

第11頁(yè)/共40頁(yè)第十一頁(yè)，共41頁(yè)。FFN與CL有相似的早產(chǎn)預(yù)測(cè)效率第12頁(yè)/共40頁(yè)第十二頁(yè)，共41頁(yè)。CL與FFN共同預(yù)測(cè)早產(chǎn)對(duì)有高危因素但無(wú)癥狀者，CL

>20mm-<30mm,檢查FFN有助于預(yù)測(cè)早產(chǎn).有先兆早產(chǎn)癥狀者,CL

>20mm-<30mm如FFN陽(yáng)性，應(yīng)干預(yù)治療。第13頁(yè)/共40頁(yè)第十三頁(yè)，共41頁(yè)。早產(chǎn)預(yù)防—孕前宣教避免低齡或高齡妊娠如<19歲或>35歲；兩次妊娠間隔>6個(gè)月；避免多胎妊娠；孕前口服葉酸1年或以上；平衡營(yíng)養(yǎng)攝入避免體重過(guò)低如BMI<19kg/m2妊娠；完成疫苗接種如風(fēng)疹、乙肝疫苗；戒煙酒；控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲亢、甲減、紅斑狼瘡、性傳播性疾病、肥胖等；停止服用可能致畸的藥物。第14頁(yè)/共40頁(yè)第十四頁(yè)，共41頁(yè)。早產(chǎn)預(yù)防—孕期注意事項(xiàng)

早孕期超聲確定胎齡、排除雙胎及了解絨毛膜性，如果能測(cè)NT則可了解胎兒非整倍體及部分重要器官畸形的風(fēng)險(xiǎn)第一次產(chǎn)檢就應(yīng)了解早產(chǎn)高危因素；篩查和治療無(wú)癥狀性菌尿；平衡飲食，合理妊娠期體重獲得；避免吸煙喝酒；避免長(zhǎng)時(shí)間站立，避免工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。第15頁(yè)/共40頁(yè)第十五頁(yè)，共41頁(yè)。尚無(wú)證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法

臥床休息；吃富含ω3脂肪酸的飲食；吃富含蛋白質(zhì)的飲食；服阿司匹林；治療牙周??；子宮收縮監(jiān)測(cè)；篩查遺傳性/獲得性易栓癥；篩查宮頸陰道B族溶血性鏈球菌。第16頁(yè)/共40頁(yè)第十六頁(yè)，共41頁(yè)。孕酮預(yù)防早產(chǎn)

預(yù)防早產(chǎn)臨床試驗(yàn)的孕酮：天然孕酮陰道栓、17α羥孕酮。孕酮防早產(chǎn)主要指征：(1)既往早產(chǎn)史無(wú)早產(chǎn)癥狀，孕早中期始陰道用微?；型?00mg/天，或17α羥孕酮250mg肌注每周1次至妊娠32-36周。（2）單胎初產(chǎn)婦，無(wú)癥狀但宮頸明顯縮短（15mm）者，微粒化孕酮或17α羥孕酮,用法同上。FonsecaEBNEngJMed2007,357:462-9(單中心，微?；型〩assanS.SUltraObGyn2011,38:18-31(44個(gè)中心，孕酮膠）第17頁(yè)/共40頁(yè)第十七頁(yè)，共41頁(yè)。宮頸環(huán)扎預(yù)防早產(chǎn)

3種手術(shù)方式：經(jīng)陰道完成：改良McDonalds術(shù)式shirodkar術(shù)式經(jīng)腹完成（開(kāi)放手術(shù)/腹腔鏡）宮頸環(huán)扎術(shù)無(wú)論哪種環(huán)扎方法，均力求環(huán)扎部位盡可能高位，研究表明，3種手術(shù)效果相當(dāng)。改良McDonalds術(shù)式損傷最小。經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)僅應(yīng)當(dāng)用于經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者。改良McDonalds術(shù)式第18頁(yè)/共40頁(yè)第十八頁(yè)，共41頁(yè)。宮頸環(huán)扎預(yù)防早產(chǎn)

有證據(jù)支持宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)的適應(yīng)證：1、宮頸機(jī)能不全，既往有宮頸機(jī)能不全流產(chǎn)史，此次妊娠12-14周行宮頸環(huán)扎術(shù)。2、前次自然早產(chǎn)/晚期流產(chǎn)史、此次單胎妊娠，孕24周前CL<25mm、無(wú)臨產(chǎn)癥狀、無(wú)絨羊炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等禁忌癥者第19頁(yè)/共40頁(yè)第十九頁(yè)，共41頁(yè)。宮頸環(huán)扎預(yù)防早產(chǎn)

適用于宮頸機(jī)能不全的患者；對(duì)有3-4次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史者，妊娠早期宮頸環(huán)扎有一定的早產(chǎn)預(yù)防作用；有早產(chǎn)史、宮頸長(zhǎng)度縮短/擴(kuò)張且無(wú)癥狀的孕婦，宮頸環(huán)扎可能有益。對(duì)子宮發(fā)育異常、雙胎、宮頸錐切者宮頸環(huán)扎無(wú)效。

第20頁(yè)/共40頁(yè)第二十頁(yè)，共41頁(yè)。第21頁(yè)/共40頁(yè)第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。早產(chǎn)診斷早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠28周-<37周，規(guī)律宮縮（每20分鐘4次/20分鐘或8次/60分鐘）；伴宮頸管縮短≥80%，宮口擴(kuò)張。先兆早產(chǎn)：妊娠-<37周，宮縮如上，宮頸未擴(kuò)張，但陰道超聲CL≤20mm。VincenzoBerghella《Pretermbirthpreventionandmanagement》2010第22頁(yè)/共40頁(yè)第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。早產(chǎn)診療流程

確定診斷，設(shè)法了解早產(chǎn)原因，核實(shí)孕齡，確定是否給糖皮質(zhì)激素、確定是否給宮縮抑制劑，確定是否需要給抗生素根據(jù)新生兒搶救條件和母體情況確定轉(zhuǎn)診。第23頁(yè)/共40頁(yè)第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。宮縮抑制劑目的：防止即刻早產(chǎn)，以完成促胎肺成熟治療以及孕婦能被轉(zhuǎn)往有NICU條件的單位分娩。宮縮抑制劑與糖皮質(zhì)激素只應(yīng)當(dāng)用于延長(zhǎng)孕周對(duì)母兒有益，有頻繁宮縮、并且宮頸有明顯變化者。第24頁(yè)/共40頁(yè)第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。預(yù)防早產(chǎn)宮縮抑制劑鈣通道阻滯劑(Calciumchannelblockers)β2腎上腺素能受體興奮（Betamimetics）前列腺素抑制劑（prostaglandininhibitors）ACOG推薦的宮縮抑制劑一線用藥第25頁(yè)/共40頁(yè)第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。鈣通道阻斷劑

(Calciumchannelblockers)作為A級(jí)證據(jù)推薦的一線藥（ACOG）鈣通道阻斷劑優(yōu)于Betamimetics，能減少7天內(nèi)的早產(chǎn)24%，34周前的早產(chǎn)17%，RDS37%,壞死性小腸炎79%，腦室周?chē)鲅?1%。

CochraneDatabaseSystemRev,2003;(1):CD002255副作用:對(duì)胎兒無(wú),對(duì)母體輕微包括：低血壓、頭暈、心動(dòng)過(guò)速、潮熱。禁忌癥：心衰。劑量：無(wú)一致看法，通常首劑量為20mg,后10mg3-4次/日，口服。第26頁(yè)/共40頁(yè)第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。β2腎上腺素能受體興奮劑

（Betamimetics）利托君（Ritodrine）是FDA批準(zhǔn)可用于早產(chǎn)抑制宮縮的藥物。最近美國(guó)FDA發(fā)表公告指出，由于特布他林治療早產(chǎn)副作用多而且嚴(yán)重，建議禁止其用于早產(chǎn)治療。第27頁(yè)/共40頁(yè)第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。β2腎上腺素能受體興奮劑

（Betamimetics）利托君可減少48小時(shí)內(nèi)的早產(chǎn)約37%(RR0.63,95%CI0.53-0.75)，減少7天內(nèi)的早產(chǎn)約33%(RR0.67,95%CI0.48-1.01)，新生兒RDS發(fā)病率趨向降低(RR0.87,95%CI0.71-1.08)，但圍產(chǎn)兒死亡率沒(méi)有明顯改善。第28頁(yè)/共40頁(yè)第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。β2腎上腺素能受體興奮劑

（Betamimetics）

母體副作用多：惡心、頭痛鼻塞、低鉀、心動(dòng)過(guò)速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等;胎兒及新生兒副作用：心動(dòng)過(guò)速、低血糖、低血鈣、低血壓、高膽紅素、偶有腦室周?chē)鲅取＝砂Y：明顯心臟病、心率不齊、糖尿病控制不滿意、甲狀腺疾病者，有大出血風(fēng)險(xiǎn)者.

第29頁(yè)/共40頁(yè)第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。前列腺素抑制劑

（prostaglandininhibitors）治早產(chǎn)的前列腺素抑制劑是吲哚米辛-非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑。Cochranedatabase薈萃分析包括13個(gè)臨床試驗(yàn)，表明吲哚米辛與安慰劑相比，明顯減少48小時(shí)與7天內(nèi)的早產(chǎn)（RR59，95%CI0.34-1.02)也減少37周內(nèi)的早產(chǎn)（RR0.53，95%CI0.31-0.94）。第30頁(yè)/共40頁(yè)第三十頁(yè)，共41頁(yè)。母體副作用：惡心、胃酸返流、胃炎等；胎兒副作用：在妊娠32周前或使用時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)，則風(fēng)險(xiǎn)很小，否則有應(yīng)注意羊水量、動(dòng)脈導(dǎo)管寬度。禁忌癥：血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃潰瘍、對(duì)阿司匹林過(guò)敏的哮喘。劑量：50-100mg經(jīng)陰道或直腸給藥或口服，然后每6小時(shí)給25mg維持48小時(shí)。第31頁(yè)/共40頁(yè)第三十一頁(yè)，共41頁(yè)?？s宮素受體拮抗劑

（oxytocin-receptorantagonists）

阿托西班，選擇性縮宮素受體拮抗劑，能競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合子宮平滑肌及蛻膜的縮宮素受體，一直縮宮素興奮子宮平滑肌的作用。用法：負(fù)荷劑量為6.75mg靜滴，繼之300ug/min維持3小時(shí)，接著100ug/h直到45小時(shí)。副作用輕微，無(wú)明確禁忌癥，但價(jià)格較昂貴。

第32頁(yè)/共40頁(yè)第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。宮縮抑制劑給藥療程宮縮抑制劑通常持續(xù)應(yīng)用48小時(shí)，因超過(guò)48小時(shí)的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，但明顯增加藥物不良反應(yīng)，故不推薦48小時(shí)后的持續(xù)宮縮抑制劑治療。因2種或2種以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用增加不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。第33頁(yè)/共40頁(yè)第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。硫酸鎂

（Magnesiumsulfate）硫酸鎂被作為胎兒神經(jīng)保護(hù)劑，推薦32周前的早產(chǎn)常規(guī)使用（A級(jí)證據(jù)），不超過(guò)48小時(shí)。用法：加拿大指南推薦孕32周前得早產(chǎn)臨產(chǎn)，宮口擴(kuò)張后用藥，負(fù)荷劑量4.0g靜滴，30min滴完，后1g/h維持至分娩。第34頁(yè)/共40頁(yè)第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。促胎肺成熟倍他米松和地塞米松，兩者效果相當(dāng)。凡妊娠28-34+6周的先兆早產(chǎn)應(yīng)當(dāng)給予1個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素：倍他米松12mg肌內(nèi)注射，24小時(shí)重復(fù)1次，共2次；地塞米松6mg肌內(nèi)注射，12小時(shí)重復(fù)1次，共4次。若早產(chǎn)臨產(chǎn)，來(lái)不及完成療程，也應(yīng)給藥。第35頁(yè)/共40頁(yè)第三十五頁(yè)，共41頁(yè)?？股貙?duì)于胎膜完整的早產(chǎn)不推薦應(yīng)用抗生素但如果分娩在即而下生殖道B族溶血性鏈球菌檢測(cè)陽(yáng)性，應(yīng)用抗生素。胎膜早破早產(chǎn)應(yīng)用抗生素第36頁(yè)/共40頁(yè)第三十六頁(yè)，共41頁(yè)。產(chǎn)時(shí)處理及分娩方式有條件者可轉(zhuǎn)到早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)院分娩分娩鎮(zhèn)痛不用對(duì)呼吸有抑制的藥物；不常規(guī)會(huì)陰側(cè)切，也不常規(guī)應(yīng)用產(chǎn)鉗；臀位特別是足先露者應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卦绠a(chǎn)兒治療護(hù)理?xiàng)l件權(quán)衡剖宮產(chǎn)利弊，因地制宜選擇分娩方式。早產(chǎn)兒出生后適當(dāng)延長(zhǎng)30-