聯(lián)合臟器切除術(shù)在局限侵犯期結(jié)直腸癌中的應(yīng)用課件

聯(lián)合臟器切除術(shù)在在美國，結(jié)直腸癌的發(fā)病率在癌癥中位于第3位，死亡率為第二位在我國，我國已進入結(jié)直腸癌高發(fā)地區(qū)的行列，并仍以年均4%的增幅在不斷攀升上海的結(jié)直腸癌發(fā)病率約為40/10萬，已接近西方發(fā)達國家水平，在腫瘤發(fā)病排名中已由第6位上升至第2位在結(jié)直腸癌患者中，70歲以上者占51.2%國際上，結(jié)直腸癌的5年生存率已經(jīng)超過60%，其中早期病人更可達90%以上在我國一些大醫(yī)院，5年總體生存率可達75%但是，不經(jīng)治療的結(jié)直腸癌患者，5年生存率僅為1.8％盡管新的影像診斷技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，但是腫瘤侵犯鄰近器官或組織卻常發(fā)現(xiàn)于術(shù)中，且多數(shù)體積較大，不伴遠處臟器的轉(zhuǎn)移局限侵犯期結(jié)直腸癌約占5%-15%聯(lián)合臟器切除多見于乙狀結(jié)腸癌和直腸癌聯(lián)合臟器切除便成為臨床治療的最佳選擇不僅可以解除梗阻、出血，達到根治的目的，而且可減輕瘤負荷，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件可行性由于結(jié)腸相毗鄰的重要器官不多合并切除后大多數(shù)對患者影響不大操作不復(fù)雜所以對這部分患者應(yīng)該進行合并切除聯(lián)合切除的器官和原發(fā)灶的部位有關(guān)：盲腸癌多合并小腸切除升結(jié)腸癌尤其是肝曲結(jié)腸癌往往合并肝、膽囊及十二指腸切除,甚至胰頭十二指腸切除而脾曲結(jié)腸癌往往合并脾和胰尾的切除

乙狀結(jié)腸癌往往合并左卵巢、子宮或膀胱部分切除切除腫瘤的病理生物學(xué)特性一般認為結(jié)腸癌多為高中分化腺癌,生長速度較慢,且多呈限局性但是低分化腺癌、粘液腺癌多呈浸潤性生長,有極強的向周圍浸潤的能力,當病程達一定時間后極易浸潤至其它器官聯(lián)合切除時的注意事項胰尾切除，切端應(yīng)作仔細縫扎，嚴防胰瘺：主胰管結(jié)扎：大量研究發(fā)現(xiàn)結(jié)扎主胰管可以明顯減少胰漏的發(fā)生超聲刀切割纖維蛋白膠補片胰管小腸吻合術(shù)手工縫合閉合器閉合等子宮全切，應(yīng)防止損傷輸尿管術(shù)前常規(guī)經(jīng)膀胱鏡行雙側(cè)輸尿管插管,尤其是癌腫包塊過大和宮頸肥大患者尤為重要,它有助于術(shù)中準確識別輸尿管熟悉局部解剖，手術(shù)操作須在辨認清楚并遠離輸尿管的前提下進行處理子宮動脈時應(yīng)緊貼子宮壁切除腎臟應(yīng)常規(guī)了解對側(cè)腎是否有異常情況：術(shù)前B超腎功核素腎動態(tài)對腫瘤浸潤范圍的判斷許多報告表明,術(shù)中肉眼判定與術(shù)后病理學(xué)診斷的一致性很差：董新舒等報道41例中,術(shù)后有病理證實僅為13例,其余常規(guī)病理學(xué)檢查均未見癌浸潤至其他器官Lighter(1980)報告一致率為33.3%上野雅資(1990)報告一致率為40%,假陽性率為23原發(fā)癌灶與鄰近器官有明顯粘連,不論是炎性粘連還是癌性浸潤,均說明腫瘤已近中晚期一般炎性粘連易分開,腫瘤浸潤性粘連不易分開切取活檢進行冰凍病理，因不符合無瘤原則而不被臨床推薦使用難以判定時,不應(yīng)強行分離,以免癌細胞擴散或穿破，污染腹腔在術(shù)者高度懷疑有外侵，病理未得到證實者，仍以行擴大切除為首選因為追求高的符合率極可能殘留腫瘤，后果更嚴重對于晚期腫瘤實施合并其他器官切除,盡管大多數(shù)情況下手術(shù)并不復(fù)雜,但手術(shù)相對比較大因此,從腫瘤治療原則而言,應(yīng)該避免姑息性的大手術(shù),也就是說,既然決定做合并切除,就應(yīng)力爭達到根治對于肉眼觀察可能有腫瘤侵犯的患者，采用剝離切除方法，盡管手術(shù)安全，但分離過程中有可能造成腫瘤的種植及血行播散患者局部復(fù)發(fā)率可由整塊切除的18%升高到69%，5年生存率可由整塊切除的49%降低到17%所以，手術(shù)治療應(yīng)避免腫瘤剝離切除重視聯(lián)合臟器切除術(shù)后的綜合治療患者的病程長，病變晚浸潤至其他器官者多為低分化腺癌及粘液腺癌,這些類型者預(yù)后不佳所以一旦合并切除,后期的綜合治療（化療、放療、免疫治療等）也是很重要的聯(lián)合臟器切除的意義結(jié)腸癌合并其他器官切除術(shù)：最大限度地切除原發(fā)灶不殘留淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌切除了被浸潤的組織器官聯(lián)合臟器切除的療效董新舒等:41例術(shù)后生存達到5年者22例,其中有13例生存5年以上,5年生存率為53.8%,最長1例生存12年周建農(nóng)等20例合并切除器官浸潤組9例，5年生存率為16.7%；未浸潤組11例，5年生存率為75%聯(lián)合胰十二指腸切除治療結(jié)腸癌需要實施結(jié)腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除的病例：結(jié)腸肝曲癌原發(fā)灶較大侵透十二指腸降部1956年，VanProhaska報道了首例結(jié)腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除結(jié)腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)屬特大型手術(shù)，創(chuàng)傷大、失血多、手術(shù)時間長、吻合口多手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率相應(yīng)增加對于外科醫(yī)師來講，結(jié)腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)的確是一種挑戰(zhàn)：病灶能否完整切除？療效是否確切？患者能否耐受手術(shù)？醫(yī)療設(shè)施和手術(shù)者的經(jīng)驗以及患者的經(jīng)濟承受能力等應(yīng)該嚴格掌握好手術(shù)適應(yīng)證患者年齡一般不超過75歲無重要臟器功能障礙腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移征象醫(yī)院的設(shè)備、器械和監(jiān)護條件能滿足手術(shù)的需要術(shù)者應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗外科醫(yī)生應(yīng)該切記不僅能夠做大手術(shù)，更重要的是應(yīng)當知道手術(shù)應(yīng)該做多大范圍在切除腫瘤的同時，應(yīng)最大限度地保留組織器官的功能術(shù)前準備患者病史較長，往往有不同程度的嚴重貧血、營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂等癥狀老年患者應(yīng)做心、肺、肝、腎功能的評估，特別要注意是否有高血壓、冠心病、糖尿病等疾患術(shù)前1周應(yīng)停服抗凝藥物由于腫物較大，常伴有結(jié)腸不全性梗阻，術(shù)前腸道準備尤為重要，應(yīng)盡量達到清潔手術(shù)器械的準備也是重要環(huán)節(jié)，如特殊的手術(shù)拉鉤、胃腸道吻合器等，還應(yīng)常規(guī)準備血管吻合器械備足血源術(shù)中：腫瘤與重要血管的關(guān)系可從3方面進行探查：外探查：探查十二指腸胰頭部與下腔靜脈和腹主動脈可否分離術(shù)中：腫瘤與重要血管的關(guān)系上探查：探查胰頸部與門靜脈及腹腔動脈可否分由于橫結(jié)腸癌位置的關(guān)系，有時下探查難以完成，從而不能明確腫瘤與腸系膜上靜脈的關(guān)系；此時，應(yīng)備好血管吻合器械再進行分離，必要時行腸系膜上靜脈修補或部分切除吻合。手術(shù)操作要點堅持根治性整塊切除的原則非整塊切除，早期局部復(fù)發(fā)率為70%～100%5年生存率非整塊切除為0～23%，整塊切除為40%～61%腫瘤與周圍器官的粘連大約60%為腫瘤直接浸潤，40%左右為炎性粘連應(yīng)該在仔細探查后，設(shè)計手術(shù)范圍，界定足夠的無瘤切緣，由此范圍的周邊正常組織向腫瘤中心分離，行整塊切除淋巴結(jié)的廓清應(yīng)與整塊切除同時進行，這樣才能保證整塊切除的完整性術(shù)后管理雖然胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)死亡率在5%以下，但其并發(fā)癥發(fā)生率仍高達27%～50%故術(shù)后管理至關(guān)重要良好的監(jiān)護，預(yù)防器官功能障礙的發(fā)生胰十二指腸切除術(shù)后常有胃腸功能恢復(fù)延遲，應(yīng)加強營養(yǎng)支持嚴密觀察引流情況，及時發(fā)現(xiàn)和處理出血和吻合口瘺的發(fā)生積極有效的抗感染治療結(jié)腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除的效果：Berospi等（2002）報道1例生存期達116個月Curley等（1994）報道7例中有5例平均無瘤生存42個月Koea等（2000）報道4例中有3例無瘤生存24～30個月第二部分

直腸癌盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)一、局部進展期直腸癌的定義

與生物學(xué)特性

約6%～10%的原發(fā)直腸癌及50%的復(fù)發(fā)直腸癌，局部病變廣泛，腫瘤長時間浸潤盆內(nèi)臟器或組織而不發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，這些腫瘤被稱為局部進展期直腸癌（LARC）一般進展期直腸癌手術(shù)時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50%～70%LARC雖然瘤體較大、局部浸潤范圍廣泛，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率卻相對低得多，僅為25%～40%，約2/3的病人不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移LARC可以長期生長于盆腔內(nèi)并浸潤膀胱、前列腺、輸尿管等盆內(nèi)臟器較少有遠處轉(zhuǎn)移的傾向即使手術(shù)后再次復(fù)發(fā)亦多在局部復(fù)發(fā)LARC在組織分化上偏中低度惡性約2/3以上的病例屬中高分化腺癌低分化癌較少。LARC未經(jīng)手術(shù)切除治療者平均生存時間為7-8月不全切除者平均生存8-12個月二、盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)的術(shù)式為了達到根治局部侵襲性直腸癌的目的，外科手術(shù)操作過程中通常需要足夠的切除范圍1950年，Appleby等首次將全盆腔臟器切除術(shù)應(yīng)用于局部侵襲性直腸癌直腸癌的盆腔臟器切除術(shù)：整塊切除直腸癌及其浸潤臟器包括膀胱、輸尿管下段、男性或女性內(nèi)生殖器官和盆腔內(nèi)所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)必要時尚需切除骶尾骨及盆底肌肉等結(jié)構(gòu)

基本術(shù)式：全盆腔臟器切除術(shù)(totalpelvicexenteration，TPE)后盆腔臟器切除術(shù)(posteriorpelvicexenteration,PPE)全盆腔臟器聯(lián)合合并骶骨切除全盆腔臟器聯(lián)合合并半骨盆切除等男性直腸癌侵犯膀胱、前列腺、精囊腺而無遠處播散時應(yīng)行包括這些臟器及周圍淋巴結(jié)在內(nèi)的全盆腔清掃術(shù)女性直腸癌侵犯子宮、附件或陰道時應(yīng)行包括子宮、附件、闊韌帶、陰道后壁和后方陰道側(cè)壁及其周圍淋巴結(jié)在內(nèi)的后盆腔清掃術(shù)原發(fā)LVRC：雖然盆腔內(nèi)臟器廣泛受侵，但由于直腸兩側(cè)以及后方有直腸固有筋膜（臟層盆筋膜），前方有膀胱、子宮等作為天然屏障，因此絕大多數(shù)腫瘤與盆壁間仍有正常間隙，整體切除率很高復(fù)發(fā)LVRC：側(cè)方與后方的屏障已然破壞，腫瘤常與盆壁粘連密切或侵犯盆壁，切除難度明顯高于原發(fā)病例，但仍然有相當比例的病人可達到根治性切除。據(jù)尸解報告，50%的病人直至死亡時腫瘤仍可切除而近年大量的臨床研究資料也表明：聯(lián)合盆腔臟器切除是治療LARC惟一有效并可能獲得根治的手段三、手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥TPE手術(shù)時間長、出血量大需行尿、便雙重改道,手術(shù)難度高手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高術(shù)后因雙造口生活質(zhì)量有所下降TPE只能作為根治性手術(shù)時的考慮對手術(shù)達不到根治目的的病例，不應(yīng)試行擴大根治術(shù)術(shù)式的選擇應(yīng)在術(shù)前行CT、MRI甚至PET/CT等詳細的檢查，在了解腫瘤侵犯范圍的基礎(chǔ)上作出，但最終仍根據(jù)術(shù)中情況決定手術(shù)禁忌證：年老體弱、有心肺功能障礙、明顯營養(yǎng)不良有廣泛淋巴、血行轉(zhuǎn)移，腹膜種植一側(cè)下肢進行性水腫或坐骨神經(jīng)痛的病人，多提示腫瘤已侵犯患側(cè)血管神經(jīng)，不宜手術(shù)而當骶骨受侵范圍超過骶8水平或腫瘤已侵及對側(cè)骨性骨盆者應(yīng)視為手術(shù)禁忌證手術(shù)適應(yīng)癥：對于已獲病理診斷的局部侵襲性直腸癌只要腫瘤侵及膀胱、前列腺、后尿道或輸尿管等盆腔臟器無遠處轉(zhuǎn)移（如肝，肺、骨）證據(jù)、無腹水的患者均應(yīng)積極手術(shù)探查，爭取行盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)以達到根治目的四、術(shù)中要點1、根治問題由于直腸位于狹小的盆腔內(nèi)，與周圍組織、器官關(guān)系甚為密切前壁與前列腺、膀胱三角區(qū)、陰道后壁間的間隔不足4mm，腫瘤一旦突破直腸固有筋膜極易浸潤上述臟器術(shù)中判斷癌腫是侵犯鄰近臟器還是因炎癥或術(shù)后瘢痕與之粘連十分困難，文獻報告術(shù)中判斷與術(shù)后病理的符合率為40%～84%術(shù)中取活檢有促進腫瘤擴散的危險，活檢陰性也不能排除腫瘤浸潤的可能術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)癌腫已侵犯Denonvilliers筋膜或粘連緊密而質(zhì)脆，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查高度懷疑膀胱、前列腺或輸尿管等盆腔臟器受侵時，則應(yīng)行盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)遵循整塊切除的基本原則避免剝離癌瘤與受累臟器或組織間的粘連切除相鄰1cm以遠的正常組織，以保證切緣的安全對于原發(fā)性LARC同時還要按照直腸癌的根治原則進行TME及側(cè)方淋巴結(jié)清掃2、出血的問題由于盆腔狹小，腫瘤體積大而血供豐富有骶前靜脈、陰莖背靜脈、前列腺靜脈、膀胱靜脈叢鄰近腫瘤復(fù)發(fā)病例解剖關(guān)系不清極易造成術(shù)中大出血手術(shù)中大出血部位常位于骶外側(cè)靜脈和髂內(nèi)靜脈的分支處，骶骨中軸線附近出血相對較少，先從中線分離再向兩側(cè)延伸分離兩側(cè)時先暴露髂血管，再沿其仔細耐心地銳性分離常?？深A(yù)先發(fā)現(xiàn)這些靜脈并進行預(yù)防性結(jié)扎或縫扎，從而減少大出血的發(fā)生一旦發(fā)生出血：在顯露不良的情況下強行鉗夾縫合止血常加重血管的撕裂，導(dǎo)致難以控制的大出血應(yīng)先準確壓迫暫時止血同時進一步分離腫瘤，爭取盡快將腫瘤切除。因為切除腫瘤后術(shù)野較開闊，顯露很好，止血容易成功止血方法有多種，應(yīng)根據(jù)不同情況來選擇：若出血發(fā)生在側(cè)方骶外側(cè)靜脈或其分支，多可縫扎止血若遇遠側(cè)骶椎椎體發(fā)出的椎體靜脈出血，由于靜脈外膜與骨面融合，撕裂靜脈縮入骨孔，縫扎止血往往無效，以紗條填塞止血簡單有效，尤其是病人失血較多，循環(huán)不穩(wěn)情況下更為實用3、保留肛門問題如果病人腫瘤部位較高，腫瘤下緣距肛提?。?CM，則有可能保留肛門，于腫瘤遠端至少2cm處切斷直腸，其方法同DIXON術(shù)。若腫瘤屬低分化，并有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象者，遠側(cè)切除長度不宜＜5cm。對于腫瘤僅侵及一側(cè)輸尿管下段者，合并患側(cè)輸尿管下段切除即可，避免TPE帶來的尿路改道五、圍手術(shù)期并發(fā)癥局部侵襲性直腸癌行全盆腔臟器切除術(shù)是目前較為公認的治療方式之一圍手術(shù)期并發(fā)癥一直是術(shù)者最關(guān)注的問題和預(yù)后指標手術(shù)死亡率已降至10%以下但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在50%復(fù)發(fā)性LARC更是高達77.8%術(shù)中術(shù)后的出血傷口和腹內(nèi)感染小腸會陰瘺尿流改道術(shù)后吻合口漏術(shù)后胰腺炎小腸梗阻等出血由于局部侵襲性直腸癌使原來狹小的盆腔更顯狹窄和復(fù)雜，而腫瘤體積大、血供豐富，有骶前靜脈、陰莖背靜脈、前列腺靜脈、膀胱靜脈從鄰近腫瘤，操作困難．因此極易造成術(shù)中大出血此外，術(shù)中腫瘤與周圍組織之間形成嚴重的粘連，分離粘連的過程可能引發(fā)致命性骶前大出血。

預(yù)防出血術(shù)前病情的正確評估清晰的解剖思路正確的術(shù)