圍麻醉期氣道高反應(yīng)性的麻醉與處理(潘道波)

氣道高反應(yīng)性不僅是哮喘患者，包括支氣管炎、肺氣腫、過(guò)敏性鼻炎和上、下呼吸道感染等的患者，Warner報(bào)道臨床麻醉中其后者比較哮喘患者在圍麻醉期進(jìn)行氣管切口開(kāi)的幾率更高（因哮喘患者術(shù)前進(jìn)行了系統(tǒng)有效的治療）。所以，麻醉科醫(yī)師必須高度重視和認(rèn)識(shí)氣道高反應(yīng)性，積極評(píng)估和處理，有效防范麻醉不良事件的發(fā)生。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第一頁(yè)，共三十一頁(yè)。一、概念常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第二頁(yè)，共三十一頁(yè)。

氣道高反應(yīng)性是指氣道對(duì)各種刺激物如藥物，變應(yīng)原、冷空氣、機(jī)械刺激（如氣管插管）等呈高度敏感狀態(tài)，表現(xiàn)為非特異性（非過(guò)敏性）過(guò)度反應(yīng)。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第三頁(yè)，共三十一頁(yè)。

當(dāng)存在氣道高反應(yīng)性時(shí)，各種對(duì)正常人無(wú)影響的刺激都可引起氣道強(qiáng)烈收縮，哮喘發(fā)作，其氣道敏感性可為正常人的100～1000倍。哮喘患者幾乎都存在氣管高反應(yīng)性，但非哮喘患者也存在著氣道高反應(yīng)性，如高敏體質(zhì)，長(zhǎng)期吸煙，接觸臭氧，病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺氣腫、ARDS、左心衰以及類(lèi)癌綜合征等等。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第四頁(yè)，共三十一頁(yè)。二、產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性的機(jī)制常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第五頁(yè)，共三十一頁(yè)。

其發(fā)生機(jī)制尚未完全明了，與哮喘發(fā)生機(jī)制相同的是在氣道粘膜水腫、炎癥、分泌物、支氣管平滑肌異常的基礎(chǔ)上，通常認(rèn)為是因肺的副交感神經(jīng)興奮性增高引起。交感神經(jīng)在氣道的分布極少，但循環(huán)內(nèi)的兒茶酚胺可作用于氣道壁的β2受體，產(chǎn)生氣道擴(kuò)張。產(chǎn)生氣道收縮作用的副交感神經(jīng)發(fā)出的沖動(dòng)保持氣道靜息的中度收縮狀態(tài)，并對(duì)氣道刺激時(shí)作出反應(yīng)，使氣道口徑發(fā)生變化。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第六頁(yè)，共三十一頁(yè)。在氣道壁存在著大量的感受器（隆突處、軟氣道壁最多），它們對(duì)機(jī)械刺激、熱刺激、可吸入粉塵、氣道粘膜水腫和組織胺等敏感，通過(guò)迷走神經(jīng)徑路，產(chǎn)生反射性咳嗽，氣道收縮和黏液分泌。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第七頁(yè)，共三十一頁(yè)。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第八頁(yè)，共三十一頁(yè)。傳出性迷走神經(jīng)與位于氣道壁的神經(jīng)節(jié)發(fā)生突觸聯(lián)系。突觸后膜含有煙堿——膽堿能受體，可被乙酰膽堿激活，激活程度受存在于同一部位的膽堿能受體（M1）、節(jié)后神經(jīng)發(fā)出神經(jīng)纖維支配氣道平滑肌和粘膜下腺體。突觸前囊泡釋放乙酰膽堿，節(jié)后神經(jīng)發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，激活效應(yīng)器——接頭后的M3受體，產(chǎn)生平滑肌收縮和黏液分泌。同時(shí)，接頭后的M2受體亦被激活，通過(guò)節(jié)后神經(jīng)纖維反饋性地抑制突觸前囊泡釋放乙酰膽堿。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第九頁(yè)，共三十一頁(yè)。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第十頁(yè)，共三十一頁(yè)。氣道感染時(shí)，氣道內(nèi)的神經(jīng)肽酶減少，氣道對(duì)迷走神經(jīng)的敏感性增高，氣道收縮。此時(shí)，雖然氣道平滑肌內(nèi)的M3受體對(duì)乙酰膽堿敏感性不變，但M2受體上的抑制功能大大降低，所以，一旦氣道受到刺激，乙酰膽堿的釋放量將大大增加，氣道反應(yīng)性增高。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。三、評(píng)估常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。1、近期上呼吸道感染，臨床上有哮喘和支氣管炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情顯著加重，正常機(jī)體病毒性上呼吸道感染可使氣道反應(yīng)性顯著增高，這種反應(yīng)在感染后可持續(xù)3~4周，所以這類(lèi)急診手術(shù)需要全麻時(shí)應(yīng)考慮在誘導(dǎo)前給予足量的阿托品和胃長(zhǎng)寧。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。2、吸煙，長(zhǎng)期吸煙者特別是咳嗽、多痰者，氣道反應(yīng)性增高。其中大多數(shù)可能不夠支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)肺功能檢查可能有輕微影響，對(duì)長(zhǎng)期吸煙者術(shù)前應(yīng)盡可能戒煙，越早越好，術(shù)前3~12周較理想，臨床戒煙十分困難者也應(yīng)在術(shù)前2周，以減少氣道分泌物和改善通氣。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。3、哮喘與支氣管痙攣史，許多患者可自訴哮喘發(fā)作史，該病史預(yù)測(cè)氣道反應(yīng)性疾病并不可靠，一些患者可能需要支氣管激發(fā)試驗(yàn)或肺活量計(jì)來(lái)明確診斷，一般情況下，患者平素不需用藥，病史、體檢和肺量計(jì)檢查均顯示無(wú)明顯的呼吸功能異常，那么在麻醉選擇時(shí)只需考慮麻醉藥與方法不誘發(fā)支氣管痙攣便是。對(duì)支氣管痙攣反復(fù)發(fā)作者，我們應(yīng)該決定患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后治療方案。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。4、一些可以促發(fā)支氣管痙攣的治療用藥。例如β－腎上腺素能的拮抗劑，引起腎上腺素抑制的藥物（如阿司匹林或吲哚美辛）、擬膽堿藥和酒精等等。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。四、圍麻醉期氣道高反應(yīng)性誘發(fā)支氣管痙攣的臨床表現(xiàn)常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。

麻醉期間氣道高反應(yīng)性病人用藥、胃食道返流，氣管插管等各種原因誘發(fā)的支氣管痙攣的臨床表現(xiàn)主要為：1、肺部哮鳴音。2、氣道阻力增高。3、呼氣氣量明顯降低、峰值吸氣壓逐漸上升。4、血氧飽和度（SpO2）降低。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。后期嚴(yán)重支氣管痙攣時(shí)，粘膜水腫、氣道內(nèi)分泌物多形成痰栓，使支氣管變得非常狹小，肺泡內(nèi)氣體呼出極度困難，以至于完全不能呼出，形成肺泡內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)壓上升，影響靜脈回流，心排量減少致動(dòng)脈壓下降。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)。五、氣道高反應(yīng)性患者的處理常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)。（一）、麻醉方法由于氣管插管屬于誘發(fā)麻醉中高氣道反應(yīng)性患者支氣管痙攣，氣道阻塞的原因。因此該類(lèi)患者避免氣道插管是有益的，Shnider和Papper發(fā)現(xiàn)，全麻插管后6.4%的哮喘患者出現(xiàn)哮鳴音，而非插管全麻或局麻哮喘患者僅為2%，所以放置喉罩實(shí)施全麻保障通氣是可以考慮的。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。氣道高反應(yīng)性患者全身麻醉的重要注意事項(xiàng)是防止氣道收縮，如果發(fā)生則應(yīng)最大限度地減輕其程度，使之易于逆轉(zhuǎn)，為此，在未達(dá)到麻醉深度的狀態(tài)下，不宜實(shí)施氣管插管。然而，大多數(shù)氣道阻塞患者通氣/血流灌注不匹配，使得達(dá)到麻醉深度的時(shí)間延長(zhǎng)，利多卡因和膽堿能拮抗劑如胃長(zhǎng)寧有助于防止氣道收縮，全身麻醉前1~2小時(shí)應(yīng)用β－腎上腺素能氣霧劑如舒喘靈可能是有利的。拔管同樣存在著誘發(fā)支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，“深”麻醉下的拔管往往存在著其他“不安全”，所以大多數(shù)患者需在PACU行通氣支持以及采取靜脈麻醉增強(qiáng)其對(duì)拔管的耐受性。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。（二）麻醉藥物常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。1、靜脈麻醉誘導(dǎo)藥物⑴硫噴妥鈉/丙泊酚：硫噴妥鈉可引起機(jī)體組胺釋放，可能誘發(fā)支氣管痙攣。誘導(dǎo)時(shí)使用2.5mg/kg的丙泊酚可明顯減少哮鳴音的發(fā)生，與硫噴妥鈉或依托咪酯比較，丙泊酚可降低氣管插管后的氣道阻力。⑵咪唑安定：對(duì)氣管平滑肌有直接舒張作用，作用機(jī)制主要和抑制電壓依賴(lài)性鈣通道，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度有關(guān)；對(duì)PKC信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)也有一定的抑制作用。但咪唑安定霧化吸入有引起支氣管痙攣的報(bào)道，應(yīng)引起我們的重視。M.Cormick在對(duì)10個(gè)健康自愿者（其中一個(gè)在兒童時(shí)有哮喘史）的研究中發(fā)現(xiàn)有2個(gè)患者（其中一個(gè)有哮喘史）在吸入咪唑安定后出現(xiàn)胸部緊迫感，SpO2最低降至93%，究其原因可能與較低PH值有關(guān)。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。⑶氯胺酮：氯胺酮通過(guò)神經(jīng)途徑和促進(jìn)釋放兒茶酚胺的途徑，使支氣管平滑肌舒張，研究建議氯胺酮作為支氣管痙攣患者的誘導(dǎo)用藥，快速誘導(dǎo)時(shí)，預(yù)防性應(yīng)用膽堿能拮抗劑如胃長(zhǎng)寧可抑制氯胺酮的氣道粘膜分泌增加作用。不少學(xué)者認(rèn)為氯胺酮是治療支氣管痙攣的可選藥物，尤其急診患者。⑷麻醉性鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱瓤赏ㄟ^(guò)迷走神經(jīng)誘發(fā)輕度哮喘患者的支氣管痙攣，一般認(rèn)為大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能類(lèi)似于其抑制心血管反射的方式阻斷氣道反射。但是大劑量嗎啡與血漿組胺增高相關(guān)，因此全身麻醉輔助應(yīng)用芬太尼或舒芬太尼似乎更合理。氧化亞氮與麻醉性鎮(zhèn)痛藥復(fù)合麻醉較淺，不適合用于氣道高反應(yīng)性的患者。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。2、吸入麻醉藥

麻醉濃度下的氟烷可能產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張作用。以往認(rèn)為這種作用是由于β腎上腺素能反應(yīng)增強(qiáng)，但是最近一些研究表明氣道抑制和氣道平滑肌直接松弛作用也是其重要機(jī)制。Hirshman等在較早的用蛔蟲(chóng)抗原誘發(fā)支氣管痙攣的犬試驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯恐邪l(fā)現(xiàn)，氟烷和異氟烷的減輕支氣管痙攣的作用相當(dāng)高。但是最近一項(xiàng)用組胺誘發(fā)支氣管痙攣的犬動(dòng)物模型試驗(yàn)研究中卻發(fā)現(xiàn)，在1.7MAC時(shí)氟烷比異氟烷有更好的支氣管擴(kuò)張作用。但氟烷的心肌抑制作用以及兒茶酚胺應(yīng)用后心律失常，所以慎用此藥[3]。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。3、肌松藥⑴長(zhǎng)效肌松藥：箭毒可引起組胺釋放，誘發(fā)支氣管收縮，所以一般避免使用。潘庫(kù)溴銨、杜什溴銨、哌庫(kù)溴銨不引起組胺釋放。⑵中效肌松劑Repacuronium由于具有嚴(yán)重的支氣管痙攣?zhàn)饔?，已退出市?chǎng)。較大劑量或快速注射阿曲庫(kù)銨和米庫(kù)氯銨后可引起組胺大量釋放和肥大細(xì)胞脫顆粒，所以有過(guò)敏史或哮喘史的患者使用時(shí)需非常小心。維庫(kù)溴銨不誘發(fā)組胺釋放，適應(yīng)此類(lèi)患者。⑶膽堿酯酶抑制劑：新斯的明的毒蕈堿作用可能引起氣道阻塞患者的氣道分泌物增加，誘發(fā)支氣管痙攣，較大劑量胃長(zhǎng)寧或阿托品可明顯減輕這種反應(yīng)。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。4、利多卡因

利多卡因可有效地治療術(shù)中支氣管痙攣。氣管插管前1－3min靜注利多卡因1.5mg/kg，可防止支氣管反射，可能是通過(guò)阻斷傳入纖維。虛弱的老年慢性氣道阻塞疾病，靜注利多卡因2－3mg/min可減輕氣道反應(yīng)性，就給藥方式上不提倡氣霧噴射和氣道內(nèi)給藥，或許直接的氣道內(nèi)噴霧和直接氣道內(nèi)給藥之直接刺激尚有誘發(fā)支氣管收縮之虞。常德市麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。（三）治療用藥在哮喘病人和/或評(píng)估有氣道高反應(yīng)性狀態(tài)的病人之圍麻醉期，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中預(yù)防與治療處理以及術(shù)后的治療方案中，包括：⑴抗炎平喘藥。⑵支氣管擴(kuò)張藥。⑶白三烯受體拮抗劑。⑷抗過(guò)敏平喘藥。⑸抑制返流藥。新近研究報(bào)道一氧化氮（NO）低濃度時(shí)可介導(dǎo)支氣管平滑肌松