抗生素的合理應(yīng)用新

抗生素的合理應(yīng)用新第一頁，共七十四頁，2022年，8月28日內(nèi)容抗生素概述抗生素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用特殊人群抗生素的應(yīng)用第二頁，共七十四頁，2022年，8月28日抗細(xì)菌藥物的分類及作用特點(diǎn)

（一）按生物活性分類1、抗革蘭氏陽性球菌抗生素2、抗革蘭氏陰性桿菌抗生素3、廣譜抗生素4、抗結(jié)核分支桿菌抗生素5、抗厭氧菌抗生素6、β—內(nèi)酰胺酶抑制劑等第三頁，共七十四頁，2022年，8月28日抗細(xì)菌藥物的分類及作用特點(diǎn)（二）按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類1、β—內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環(huán)內(nèi)酰胺類和非典型β內(nèi)酰胺類抗生素等。2、氨基糖苷類3、喹諾酮類4、大環(huán)內(nèi)酯類5、肽類抗生素。5、四環(huán)素類／林可霉素類6、磺胺類/硝基呋喃類7、抗結(jié)核分支桿菌類第四頁，共七十四頁，2022年，8月28日青霉素類的特點(diǎn)1、繁殖期殺菌劑2、作用機(jī)制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，人的細(xì)胞無細(xì)胞壁，對(duì)人類的毒副反應(yīng)小。3、易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至可發(fā)生致死性的過敏性休克；4、易被β內(nèi)酰胺酶所水解、滅活。第五頁，共七十四頁，2022年，8月28日青霉素類的合理應(yīng)用1、對(duì)靜止期細(xì)菌幾無抑制作用，一般不宜與抑菌劑合用2、用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試

3、時(shí)間依賴性殺菌劑，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過MIC的時(shí)間，而與藥物峰濃度關(guān)系不大．該組藥物應(yīng)用原則是縮短用藥間隔、減少每次用量、使血藥濃度在24h有60％時(shí)間超過MIC．第六頁，共七十四頁，2022年，8月28日青霉素類的分類青霉素和芐星青霉素耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林廣譜青霉素：包括氨芐青霉素（氨芐青霉素和羥氨芐青霉素、阿莫西林等）和抗假單胞菌青霉素（羧芐青霉素、氧哌嗪青霉素或哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林）第七頁，共七十四頁，2022年，8月28日青霉素和芐星青霉素1、窄譜：革蘭陽性球菌、嗜血桿菌屬和致病螺旋體；2、不耐酸、不耐酶，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)其高度耐藥；3、腎小管分泌排泄，丙磺舒、磺胺藥、阿司匹林可與該藥競(jìng)爭(zhēng)而延緩其排泄；第八頁，共七十四頁，2022年，8月28日耐酶青霉素1、耐酶、耐酸；2、窄譜；3、限用于產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染；4、組織滲透性好，能穿過胎盤，氟氯西林能滲入骨組織，但均難以透過血腦屏障。第九頁，共七十四頁，2022年，8月28日氨芐青霉素類

（1）廣譜、不耐酶、對(duì)銅綠假單胞菌無效（2）對(duì)腸桿菌屬和李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素，對(duì)梭狀芽孢桿菌屬、棒狀桿菌屬和腦膜炎球菌的作用與青霉素相似，對(duì)多數(shù)克雷伯菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌和脆弱類桿菌耐藥第十頁，共七十四頁，2022年，8月28日抗假單胞菌青霉素類

（1）廣譜、不耐酶、對(duì)銅綠假單胞菌有效，主要用于銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌所致感染（2）抗菌活性比較：氧哌嗪青霉素＞呋芐青霉素＞替卡西林＞羧芐青霉素。因?yàn)轸绕S青霉素為雙鈉鹽，大劑量應(yīng)用時(shí)可能加重心衰或引起低鉀血癥（3）替卡西林在腦膜炎病人的腦脊液中的濃度可達(dá)血藥濃度的30％－50％（4）氧哌嗪青霉素與氨基糖苷類合用對(duì)銅綠假單胞菌和某些腸桿菌科細(xì)菌有協(xié)同作用第十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日頭孢菌素類的特點(diǎn)及合理應(yīng)用

1、頭孢菌素類為殺菌劑2、抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成

3、按其發(fā)明年代的先后和抗菌性能的不同而分為一、二、三、四代4、頭孢菌素對(duì)β—內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性比青霉素類高，抗菌譜比青霉素類廣，作用也比青霉素類強(qiáng)第十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日臨床常用的頭孢菌素類第一代：頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒。第二代：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特。第三代：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑。第四代：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定。

第十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日第一代頭孢菌素的特點(diǎn)1、對(duì)G+菌抗菌作用優(yōu)于第二代與第三代頭孢菌素。2、抗陰性桿菌作用較弱。3、對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌無效。4、某些一代品種有不同程度的腎毒性。第十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日第二代頭孢菌素的特點(diǎn)1、第二代頭孢菌素的抗菌譜較第一代有所擴(kuò)大,抗陰性桿菌活性加強(qiáng)2、對(duì)G+菌稍遜于第一代頭孢菌素，而比三代頭孢菌素強(qiáng)3、對(duì)厭氧菌有一定作用5、對(duì)綠膿桿菌無效6、腎毒性比一代頭孢菌素低第十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日三代頭孢菌素特點(diǎn)1、廣譜抗菌譜，有強(qiáng)大抗陰性桿菌作用，明顯超過一代與二代頭菌素2、對(duì)革蘭氏陽性球菌作用不如一代和某些二代頭孢菌素3、對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌有不同程度抗菌作用4、體內(nèi)分布較廣，組織通透性較好第十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日第四代頭孢菌素

1、抗菌譜比第三代頭孢菌素更廣，對(duì)G+菌的殺菌活性明顯地強(qiáng)于第三代頭孢菌素2、對(duì)β內(nèi)酰胺酶比第三代頭孢菌素更穩(wěn)定3、對(duì)厭氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想第十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日一～四代頭孢抗菌活性比較頭孢分類抗菌活性

對(duì)G＋菌對(duì)G－

菌第一代＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋第三代＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋＋

第十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日一～四代頭孢酶穩(wěn)定性的比較

頭孢分類對(duì)β—內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性金葡菌G－

桿菌第一代＋＋＋＋第二代＋＋＋＋第三代＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋第十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日頭孢菌素類的不良反應(yīng)

1、變態(tài)反應(yīng)：2、胃腸道反應(yīng)，VimB族和K族缺乏，凝血功能障礙3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，較輕，停藥后多數(shù)可恢復(fù)正常4、腎毒性：偶見蛋白尿和BUN、Cr升高；5、造血系統(tǒng)毒性6、“醉酒樣”反應(yīng)第二十頁，共七十四頁，2022年，8月28日頭孢菌素類藥物的注意事項(xiàng)

1、防止過敏反應(yīng)：與青霉素類藥物有交叉過敏現(xiàn)象（10％左右），對(duì)頭菌素過敏者中90％對(duì)青霉素過敏；對(duì)青霉素過敏者中5％－10％對(duì)頭孢菌素過敏。因此，用藥前應(yīng)作皮試，對(duì)青霉素過敏者應(yīng)慎用2、可能引起二重感染，用藥期間出現(xiàn)腹瀉，考慮偽膜性腸炎之可能，須及時(shí)停藥，并給予相應(yīng)的治療。3、注射溶液要現(xiàn)配現(xiàn)用，不能與NaHCO3等堿性液體混裝在一個(gè)容器內(nèi)第二十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日單環(huán)類β內(nèi)酰胺抗生素

氨曲南（君刻單）抗菌譜狹窄，僅對(duì)大多數(shù)需氧革蘭陰性菌有很強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)于病原菌未明的嚴(yán)重感染，不能排除革蘭陽性菌或厭氧菌混合感染時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用，不宜單獨(dú)用作肺炎的經(jīng)驗(yàn)療法不良反應(yīng)少而輕微，無出血反應(yīng)、無神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，也無腎臟毒性，本品與青霉素和頭孢菌素類藥物無交叉過敏反應(yīng)，二重感染發(fā)生率明顯地低于第二～四代頭孢菌素

第二十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日

碳青霉烯類

亞胺培南／西司他丁鈉(伊米配能/西司他丁鈉，泰能）抗菌譜極廣，抗菌活性極強(qiáng)，對(duì)絕大多數(shù)酶都穩(wěn)定主要適用于醫(yī)院內(nèi)獲得性重度耐藥菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌與厭氧菌混合感染者與青霉素和頭孢菌素之間有一定的交叉過敏反應(yīng)，對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物過敏者慎用老年人、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腎功能不全或伴有其他可誘發(fā)癲癇因素的患者慎用.腎功能減退，應(yīng)調(diào)整劑量第二十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日

β內(nèi)酰胺酶抑制劑

許多致病菌對(duì)青霉素類或頭孢菌素類耐藥，主要是細(xì)菌產(chǎn)生的?-內(nèi)酰胺酶使上述抗生素水解失活。目前已有克拉維酸、舒巴坦等酶抑制劑與氨芐西林、阿莫西林、頭孢哌酮、替卡西林等制成合劑，可保護(hù)?-內(nèi)酰胺類抗生素免受酶的攻擊而使原來的耐藥菌轉(zhuǎn)呈敏感β內(nèi)酰胺酶抑制劑，治療各種由產(chǎn)酶細(xì)菌引起的感染

第二十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日喹諾酮類藥物1、化學(xué)合成抗菌藥2、抑制細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白質(zhì)的合成。屬于殺菌劑。3、分三代第一代：抗菌譜窄，口服吸收差，副作用多，已少用。第二代：抗菌譜擴(kuò)大，對(duì)革蘭陰性桿菌有效，用于腸道和泌尿道感染的治療。主要有吡哌酸第三代：抗菌譜廣，體內(nèi)分布廣泛，組織濃度高；消除半減期長(zhǎng)；每日僅需給藥1～2次，使用方便，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌具有一定抗菌作用，可作為二線抗結(jié)核藥物。

第二十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日第三代抗菌譜增大，對(duì)革蘭陰性菌作用增強(qiáng)，對(duì)革蘭陽性菌也有抗菌作用。包括諾氟沙星(氟哌酸)、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等。臨床上可用于各種感染的治療。第二十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日喹諾酮類藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女、兒童（18歲以下）不宜應(yīng)用于既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其是有癲癇史的患者避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥(法華令)等藥物同時(shí)應(yīng)用不宜與阿的平和H2受體阻滯劑合用不宜與制酸劑同時(shí)應(yīng)用，不宜與含鎂和鋁鹽的抗酸劑和非皮質(zhì)激素類抗炎劑合用

第二十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日喹諾酮類的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)反應(yīng)：頭痛、興奮、抽搐、誘發(fā)癲癇變態(tài)反應(yīng)光敏反應(yīng)：用藥期間應(yīng)避免皮膚直接暴露在陽光下照射。影響軟骨發(fā)育一過性WBC減少，ALT、BUN、Cr升高等。第二十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1、作用機(jī)理：作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞單位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成2、快效抑菌劑，抗菌譜窄，但比青霉素略廣，主要為G+菌，對(duì)G-菌作用較差，易形成耐藥性3、治療支原體和衣原體感染，是治療軍團(tuán)菌感染的首選藥物4、不良反應(yīng)：(1)肝毒性主要表現(xiàn)為膽汁淤積、肝酶升高等，一般停藥后可恢復(fù)。(2)局部刺激不宜肌內(nèi)注射，靜脈滴注可引起靜脈炎，故滴注液宜稀(<0．1％)，滴入速度不宜過快。(3)胃腸道反應(yīng)（4）可抑制茶堿的代謝。聯(lián)合應(yīng)用，可致茶堿中毒，甚至死亡第二十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日

氨基糖苷類抗生素抗菌機(jī)理：主要為通過阻止mRNA與核糖體的結(jié)合，阻斷敏感菌蛋白質(zhì)的合成抗菌譜主要G-菌，對(duì)多數(shù)需氧G-桿菌和少數(shù)耐藥的金葡菌有較強(qiáng)的抗菌活性，部分品種對(duì)結(jié)核分枝桿菌及其它枝桿菌屬也有較好的抗菌活性

劑量或濃度依賴型抗感染藥物，殺菌作用與藥物的峰濃度有關(guān)，具有首次接觸效應(yīng)和抗生素的后效應(yīng)，可每日給藥1次

第三十頁，共七十四頁，2022年，8月28日氨基糖苷類抗生素變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率較低：用藥前不必常規(guī)作皮試（鏈霉素除外）與β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用常常獲得協(xié)同作用：青霉素和頭孢菌素類作用于細(xì)菌細(xì)胞壁，使氨基糖苷類易于進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)，與核糖體結(jié)合而發(fā)揮其抗菌作用耳、腎毒性較大，對(duì)神經(jīng)肌肉有阻滯作用，能通過血腦屏障，易透過胎盤，不宜用于老年人、嬰幼兒和孕婦第三十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日氨基糖苷類抗生素與強(qiáng)利尿藥(如呋塞米等)聯(lián)用可加強(qiáng)耳毒性。與其他有耳毒性的藥物(如紅霉素等)聯(lián)合應(yīng)用，耳中毒的可能加強(qiáng)。與頭孢菌素類第1-2代聯(lián)合應(yīng)用，可致腎毒性加強(qiáng)。右旋糖酐可加強(qiáng)本類藥物的腎毒性。本類藥物與堿性藥(如碳酸氫鈉、氨茶堿等)聯(lián)合應(yīng)用，抗菌效能可增強(qiáng)，但同時(shí)毒性也相應(yīng)增強(qiáng)，必須慎重。耐藥菌株已有明顯增多。第三十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日肽類抗生素的特點(diǎn)及合理應(yīng)用

糖肽類抗生素被認(rèn)為是治療MRSA感染的唯一有肯定療效的抗感染藥物萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、多屬于多肽類抗生素屬于殺菌劑，抗菌譜窄、抗菌作用強(qiáng)，臨床療效確切，但腎毒性明顯。因此臨床上一般不作為首選藥物，只有當(dāng)敏感菌引起嚴(yán)重感染，特別是對(duì)其他藥物耐藥時(shí)才考慮應(yīng)用第三十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用病原體種屬增加新病原體：衣原體、軍團(tuán)菌、卡氏肺孢子蟲等條件致病菌，特別是非發(fā)酵菌群，已成為下呼吸道的重要病原菌，如銅綠假單孢菌(假單孢菌屬)、不動(dòng)桿菌(不動(dòng)桿菌屬)、糞產(chǎn)堿桿菌(產(chǎn)堿桿菌屬)、嗜麥芽窄食單孢菌(黃單孢菌屬)；腦膜敗血黃色桿菌(黃色桿菌屬)第三十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用病原體分布的變遷隨著時(shí)間的推移，重要致病菌亦在變化，如60年代以G＋球菌為主，70年代以腸桿菌科為主，80年代條件致病菌上升為主要致病菌，進(jìn)入90年代G＋菌又重新成為主要致病菌，其次還有支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、球孢子菌也占致病菌的一定地位。第三十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用耐藥菌株不斷出現(xiàn)耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)耐甲氧西林金葡菌(MRSA，ORSA)耐萬古霉素金葡菌（VRSA）耐萬古霉素腸球菌(VRE)第三十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用細(xì)菌生物被膜(BF)給治療帶來的困難

BF是細(xì)菌為適應(yīng)自然環(huán)境而形成的，是一種生存策略和保護(hù)機(jī)理。它導(dǎo)致難治性感染的機(jī)理為：①抗菌藥物滲透障礙、被吸附、或被膜中細(xì)菌分裂遲緩、對(duì)藥物不敏感。②逃避機(jī)體的免疫作用，激活中性粒細(xì)胞能力下降，阻礙吞噬作用。③易反復(fù)發(fā)作，成為再發(fā)根源第三十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用超廣譜?內(nèi)酰胺酶(ESBLs)：

ESBLs指質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解甲氧亞氨基?內(nèi)酰胺類—噻肟、他啶、氨曲南的?內(nèi)酰胺酶，但能被克拉維酸抑制，目前它呈全球性擴(kuò)散，而且蔓延很快，迅速遍及全球，其危害性很大，因?yàn)椋孩俪Ｊ窃簝?nèi)感染暴發(fā)的原因；②在菌株間或菌屬間傳遞，攜帶ESBLs基因的耐藥質(zhì)粒可長(zhǎng)時(shí)間存在，可再次暴發(fā)感染。第三十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用細(xì)菌L型

L型是因細(xì)菌變異而產(chǎn)生的細(xì)胞壁缺陷型。往往常規(guī)培養(yǎng)不能生長(zhǎng)而造成漏診。不僅在人體內(nèi)恢復(fù)為具有致病力的母菌，其本身目前也認(rèn)為具有一定的致病性。細(xì)胞L型對(duì)抗生素的敏感性與母菌不同，且可逃脫機(jī)體免疫力的攻擊。缺壁菌的細(xì)胞膜可增厚，是一種值得注意的耐藥類型，成為難治與慢性化的原因。第三十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日抗生素臨床應(yīng)用的基本原則

正確選藥盡早確立病原學(xué)診斷(主要為細(xì)菌學(xué))，測(cè)定細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)．是正確選用抗菌藥物的先決條件。應(yīng)熟悉抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、臨床藥理、適應(yīng)證及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，結(jié)合患者具體情況合理用藥，尤其應(yīng)注意對(duì)新生兒、老年人、孕婦、肝腎功能障礙、免疫功能缺陷、院內(nèi)外感染、原發(fā)基礎(chǔ)疾病等患者的用藥。第四十頁，共七十四頁，2022年，8月28日抗生素臨床應(yīng)用的基本原則

經(jīng)驗(yàn)性治療在病原菌分離出來之前，或藥敏試驗(yàn)獲結(jié)果前，先根據(jù)臨床診斷考慮最可能的病原菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。下列情況必須盡快治療：①感染直接威脅生命時(shí)；②如果治療獲得培養(yǎng)結(jié)果后再進(jìn)行治療，那么本來威脅不大的感染加??；③致病菌可預(yù)測(cè)到，即使治療失敗，所引起的危險(xiǎn)性不大。第四十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日抗生素臨床應(yīng)用的基本原則

特定性治療當(dāng)感染類型已確定，病原菌獲得陽性結(jié)果，藥物試驗(yàn)已獲結(jié)果，即可選擇抗菌藥物進(jìn)行特定性治療。盡量應(yīng)用窄譜抗生素，但如果病情嚴(yán)重，或混合感染，則應(yīng)采用聯(lián)合抗菌治療若按標(biāo)準(zhǔn)治療方案失敗時(shí)，則須進(jìn)一步研究病因，對(duì)不常見的病原學(xué)需尋找不同的特殊治療第四十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日抗生素的配伍出現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí)，要選用兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，但不是品種越多越好。注意繁殖期殺菌劑(?—內(nèi)酰胺類、萬古霉素)與靜止期殺菌劑(氨基糖苷類、喹諾酮類)有協(xié)同作用靜止期殺菌劑與快速抑菌劑(氯霉素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)脂類)有累加作用，但注意不要聯(lián)合使用快速抑菌劑和繁殖期殺菌劑，因前者阻止細(xì)菌進(jìn)入繁殖期，后者則無從發(fā)揮作用。第四十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日抗生素后效應(yīng)(PAE)PAE在體外指抗菌藥物全部清除后細(xì)菌恢復(fù)對(duì)數(shù)生長(zhǎng)的延遲時(shí)間一般而言，各種抗菌藥物對(duì)革蘭陽性球菌都有不同程度的PAE，但只有氨基糖苷類和喹諾酮類對(duì)革蘭陰性桿菌有比較滿意的PAE，碳青霉烯類及第四代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性桿菌有中等程度的PAE，而青霉素類及第一二三代頭孢菌素則沒有。抗生菌的使用間隔除要考慮其半衰期外，還應(yīng)考慮有無PAE及其長(zhǎng)短。第四十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日肝功能不全抗菌素的應(yīng)用許多抗生素主要在肝臟內(nèi)進(jìn)行代謝肝病時(shí)藥物的體內(nèi)代謝過程受到影響而抗生素本身可引起各種肝損害第四十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日肝功能不全抗菌素的應(yīng)用根據(jù)藥物代謝途徑將抗感染藥物分為3類：1、主要由肝臟清除的抗感染藥物：如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、米康唑等。這類肝功能減退時(shí)藥物清除或代謝產(chǎn)物形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)宜避免應(yīng)用。第四十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日肝功能不全抗菌素的應(yīng)用2、經(jīng)肝、腎兩種途徑清除的抗感染藥物：如脲基青霉素類中的美洛西林、阿洛西林和派拉西林及頭孢霉素中的頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢噻肟。這類肝、腎功能均受損時(shí)，血藥濃度明顯升高，嚴(yán)重肝病時(shí)應(yīng)減量應(yīng)用3、經(jīng)腎排泄的抗感染藥物：如氨基糖苷類、大部分青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古霉素、多粘菌素等。這類肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量第四十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日腎功不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用首次給藥劑量可按常規(guī)，不必調(diào)整經(jīng)腎臟排泄的藥物，首劑以后的給藥方法有3種：①給予常規(guī)維持劑量，延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間；②減少給藥劑量，間隔時(shí)間如常；③上述①與②方法結(jié)合起來根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。3個(gè)變量為年齡、體重和性別。計(jì)算公式為Cookcroft-Gault公式男性：體重（Kg）×（140-歲數(shù)）72×血清肌酐（mg/dl）

女性：上述×0.85第四十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日腎功不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用腎功能不全者宜選用主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄、或雖經(jīng)腎排泄卻無明顯腎毒性的抗菌藥劑量基本不變：紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、林可霉素、頭孢三嗪、頭孢哌酮、氯霉素、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、環(huán)丙沙星、甲硝唑、兩性霉素B、酮康唑第四十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日腎功不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用劑量需適當(dāng)調(diào)整青霉素、阿洛西林、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢噻肟、頭孢孟多、頭孢西丁、拉氧頭孢、氨曲南、亞胺培南、復(fù)方新諾明、氧氟沙星、依諾沙星第五十頁，共七十四頁，2022年，8月28日腎功不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用劑量必需減少或不宜使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四環(huán)素類、呋喃妥因第五十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日老年人抗生素的應(yīng)用由于老年人免疫功能減退，人體寄殖細(xì)菌增多，因而發(fā)生感染的機(jī)會(huì)增多，感染一旦發(fā)生，其發(fā)展多較迅速，病情可急劇惡化，嚴(yán)重者可危及生命，故應(yīng)盡早、準(zhǔn)確、合理地選用抗生素，及時(shí)控制感染．一般主張聯(lián)合用藥應(yīng)盡可能使用殺菌劑，常用?—內(nèi)酰胺類第五十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日老年人抗生素的應(yīng)用適當(dāng)減少使用口服抗生素老年人由于胃動(dòng)力減弱，胃酸減少，胃排空及吸收功能差，胃部反應(yīng)多，因此，宜選擇非口服(包括肌肉注射或靜脈滴注)的抗生素，可減少胃腸道不良反應(yīng)，提高生物利用度。第五十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日老年人抗生素的應(yīng)用避免大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素:老年人常有血清肌酐清除率下降或伴有低蛋白血癥，使用蛋白結(jié)合率高的抗生素時(shí)，易致游離藥物濃度增高，出現(xiàn)毒性反應(yīng)，因此，應(yīng)根據(jù)情況監(jiān)測(cè)血藥濃度．第五十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日老年人抗生素的應(yīng)用聯(lián)合用藥多，不良反應(yīng)發(fā)生率高老年肺部感染患者常因有復(fù)合感染或耐藥菌感染，需多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，往往導(dǎo)致肝腎功能損害加重。如氨基糖苷類與萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用．另外，喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類與茶堿類一起使用時(shí)，可導(dǎo)致茶堿蓄積，加重毒性反應(yīng)。第五十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日老年人抗生素的應(yīng)用慎用氨基糖苷類抗生素均有腎毒性，因老年人腎功能處于臨界水平，藥物促使其發(fā)生尿毒癥。老年人常有不同程度肝腎功能損害，選擇經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄的抗生素時(shí)應(yīng)慎重，并相應(yīng)調(diào)整劑量，如氨基糖苷類、糖肽類、第一代頭孢菌素。氟喹諾酮類經(jīng)腎排泄，有一定的腎毒性，且對(duì)骨關(guān)節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，對(duì)70歲以上的老人需謹(jǐn)慎、減量使用。第五十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日老年人抗生素的應(yīng)用注意肝損害老年人由于肝臟酶活力下降，藥物在體內(nèi)積蓄往往比青壯年人多．大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素，利福平、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺類、酮康唑、咪康唑、氟康唑等對(duì)肝臟有一定的損害，長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)應(yīng)注意調(diào)整劑量，并均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能，必要時(shí)更換其它不損肝的抗感染藥物。第五十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日老年人抗生素的應(yīng)用注意不良反應(yīng)老年人應(yīng)用抗感染藥物時(shí)易產(chǎn)生不良反應(yīng)，且其臨床表現(xiàn)往往不易被發(fā)現(xiàn)，如耳聾、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等防止二重感染老年人機(jī)體免疫功能不全，基礎(chǔ)病變多，加上抗感染藥物的應(yīng)用易發(fā)生二重感染注意藥物之間的相互作用老年人多同時(shí)患有多種疾病，需要同時(shí)應(yīng)用多種藥物治療。認(rèn)識(shí)和避免藥物之間相互作用第五十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日孕婦FDA建立了一個(gè)評(píng)定抗生素在孕婦中使用安全性的藥物種類系統(tǒng)。沒有抗生素被列為A類(對(duì)胎兒無損害)。青霉素、包括與?—內(nèi)酰胺酶抑制劑合用的藥物[克拉維酸、舒巴坦(sulbactam)、他唑巴坦(tazobactam)]、頭孢菌素和氨曲南、紅霉素、阿奇霉素、氯林可霉素被列為B類(無證據(jù)對(duì)人胎兒有損害)。第五十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日孕婦喹諾酮類、四環(huán)素類和氨基糖甙類不可應(yīng)用于孕婦，除非沒有更安全有效的藥物可以替代來控制感染?；前奉愃幬锊荒苡糜谌焉锖笃诘膵D女，因其可引起高膽紅素血癥和核黃疸。第六十頁，共七十四頁，2022年，8月28日抗菌藥物投藥間隔的新觀點(diǎn)近來有關(guān)抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）的研究結(jié)果表明，用藥間隔時(shí)間除考慮半衰期（應(yīng)包括血漿與組織半衰期）外尚應(yīng)取決與PAE的有無時(shí)間長(zhǎng)短。抗生素分為兩類：一類稱為“時(shí)間依賴性”，另一類稱為“濃度依賴性”。第六十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日時(shí)間依賴性抗生素此組抗生素PAE短或無，該組藥物大約在4～5倍最低抑菌濃度(MIC)時(shí)殺菌率達(dá)到飽和，提高血藥濃度并不能增加抗菌活性，而低于MIC時(shí)細(xì)菌即恢復(fù)快速生長(zhǎng)，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過MIC的時(shí)間，而與藥物峰濃度關(guān)系不大．該組藥物應(yīng)用原則是縮短用藥間隔、減少每次用量、使血藥濃度在24h有60％時(shí)間超過MIC．該組藥物包括β—內(nèi)酰胺類、單環(huán)類。第六十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日濃度依賴性抗生素氨基糖苷類及喹諾酮類抗生素。有較強(qiáng)的PAE,殺菌作用主要取決于血藥峰濃度的高低，峰濃度越高，殺菌所需時(shí)間越短，而低濃度較易誘發(fā)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。應(yīng)用原則是將劑量集中使用，將間隔時(shí)間延長(zhǎng)氨基糖苷類抗生素日劑量單次給藥較多次用藥相比，藥效增加或不變，耳腎毒性減少.喹諾酮類抗生素的毒性與其血藥濃度呈正相關(guān)，單次給藥可能增加不良反應(yīng)，因此，除半衰期很長(zhǎng)的藥物外，尚不提倡日劑量1次給藥。第六十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日合理的治療方案抗生素應(yīng)用后應(yīng)在72小時(shí)后評(píng)定效果，如無特殊理由，不應(yīng)頻繁變動(dòng)，若臨床反應(yīng)與實(shí)驗(yàn)室報(bào)告不符，應(yīng)以臨床為主防止不良反應(yīng)原因有：①不適當(dāng)?shù)卦龃髣┝炕蛟黾咏o藥次數(shù)，②不適當(dāng)?shù)芈?lián)合用藥，如氨基糖苷類和頭孢菌素類聯(lián)合往往可導(dǎo)致腎毒性增強(qiáng)等。③不合理的給藥方法，如氨基糖苷類藥物若進(jìn)入血流過快，可產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此，這類藥物不可直接靜推，以免產(chǎn)生不良后果。④防止過敏反應(yīng)第六十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日序貫療法靜脈應(yīng)用抗生素病人病情改善后改口服給藥的治療方法。常用的抗生素是?內(nèi)酰胺類和喹諾酮類抗生素。序貫療法主要用于CAP的治療，靜脈應(yīng)用一般不超過5天，改口服序貫療法。可以降低住院費(fèi)用和天數(shù)。第六十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日小結(jié)高齡、腎功能減退患者應(yīng)盡量避免使用具有明顯腎毒性的藥物，如氨基糖苷類、糖肽類、四環(huán)素類及第一代頭孢菌素等肝功能異?；颊邞?yīng)盡量避免使用具有明顯肝毒性的藥物如大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素，利福平等未成年人、孕婦或癜癇患者應(yīng)避免使用喹諾酮類抗生素。第六十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日細(xì)菌耐藥--全球性難題1920-1960年