第二十二章消化系統(tǒng)用藥

第二十二章

消化系統(tǒng)疾病的臨床用藥主要內(nèi)容胃腸疾病酸相關(guān)疾病、胃腸功能紊亂、炎癥性腸病肝膽疾病肝炎、肝性腦病、門靜脈高壓出血、膽道疾病2023/2/112一、酸相關(guān)性疾病的臨床用藥(一)消化性潰瘍的藥物治療抗酸或抑酸幽門螺桿菌(HelicobacteriumPylori，Hp)Hp感染在消化性潰瘍發(fā)病中起重要作用，在抗酸治療的同時(shí)，必須對(duì)Hp相關(guān)性消化性潰瘍患者進(jìn)行Hp根除治療。根除Hp是20世紀(jì)胃腸疾病治療的重大進(jìn)展之一2023/2/1131.抗酸分泌治療(1)抗酸劑直接中和胃酸，緩解消化性潰瘍病的疼痛癥狀。有些膠體制劑(如氫氧化鋁凝膠、三硅酸鎂)尚能在潰瘍面上形成一層保護(hù)性薄膜，減少胃酸和胃蛋白酶對(duì)受損組織面的腐蝕與消化作用。作為潰瘍止痛的輔助治療。2023/2/1142023/2/115(2)H2-受體拮抗劑H2-受體拮抗劑(H2-receptorantagonist，H2-RA)的化學(xué)結(jié)構(gòu)與組胺相似。2023/2/116[臨床療效與用法]治療十二指腸潰瘍愈合率為70%~80%，愈合時(shí)間大多在4周左右。H2-RA對(duì)胃潰瘍療效不及十二指腸潰瘍，療程一般約需6~8周。2023/2/117[不良反應(yīng)]

西咪替?。侯^昏、疲乏、口干、輕瀉、潮紅、肌痛、輕度男性乳房發(fā)育，溢乳、一過性轉(zhuǎn)氨酶增高，間質(zhì)性腎炎等。老年人和重危病人可出現(xiàn)可逆性精神錯(cuò)亂和吸入性肺炎、中毒性肝炎等；有抗雄激素作用，孕婦和哺乳期婦女忌用，兒童慎用。2023/2/118腎功能減退者改為200mg/d，1日2次。慢性萎縮性胃炎和急性胰腺炎患者不宜應(yīng)用。[藥物相互作用]西咪替丁可降低肝臟細(xì)胞色素P450酶活性和減少肝血流量，可抑制華法林、茶堿、苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、普奈洛爾、維拉帕米、地西泮等的肝內(nèi)代謝，使其血清濃度升高，有可能增加合并藥物的副作用。2023/2/119(3)質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵(protonpump)也稱酸泵(acidPump)，是一種氫離子ATP酶(H+-K+ATPase)，可將壁細(xì)胞內(nèi)的H+泵出至胃腔，同時(shí)將細(xì)胞外的K+泵入壁細(xì)胞內(nèi)。因此，質(zhì)子泵是各種原因所致壁細(xì)胞泌酸的共同的、最終的環(huán)節(jié)。阻斷質(zhì)子泵可消除一切因素所引起的酸分泌，達(dá)到最佳的抑制效果，這是質(zhì)子泵抑制治療最根本的基礎(chǔ)。2023/2/1110質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitor，PPI)奧美拉唑(omeprazole，Ome)蘭索拉唑(lansoprazole，Lan)潘妥拉唑(Pantoprazole，Pan)雷貝拉唑(rabeprazole，Rab)埃索美拉唑(esomeprazole，ESO)對(duì)胃酸的分泌有強(qiáng)大的抑制作用抗Hp感染中亦具有重要作用。除了PPIs本身有直接的抗Hp作用外，主要在于PPIs與抗生素有協(xié)同抗Hp作用。2023/2/11112023/2/11122保護(hù)胃黏膜的藥物治療胃、十二指腸黏膜除了經(jīng)常接觸胃酸外，還受到胃蛋白酶、Hp、膽汁、乙醇、藥物和其他有害物質(zhì)的侵襲。消化性潰瘍發(fā)生時(shí)，正常情況下胃、十二指腸黏膜具有的一系列防御和修復(fù)機(jī)制(包括黏液-碳酸氫鹽屏障、胃黏膜屏障、黏膜血流量、前列腺素、表皮生長因子EGF)失衡。增強(qiáng)黏膜的防御和/或修復(fù)作用，促進(jìn)愈合2023/2/1113硫糖鋁在酸性環(huán)境下形成不溶性膠體，覆蓋潰瘍面，形成保護(hù)膜。便秘、少量鋁吸收，長期服用可致低磷降低藥物吸收，與其他藥物合用時(shí)服藥時(shí)間宜間隔2h以上，不與多酶片同用酸性環(huán)境起效，不宜與堿性藥物合用。慢性腎功能不全者慎用2023/2/1114枸櫞酸鉍鉀胃黏膜保護(hù)抗幽門螺桿菌復(fù)發(fā)率相對(duì)較低對(duì)難治性及復(fù)發(fā)性潰瘍有優(yōu)勢(shì)鉍劑的神經(jīng)及腎毒性，不宜長期大量用2023/2/1115米索前列醇：預(yù)防和治療非甾體抗炎藥NSAID所致胃和十二指腸黏膜損傷替普瑞酮麥滋林-S2023/2/11163.根除幽門螺桿菌的藥物治療(1)治療方案2023/2/1117藥物的不良反應(yīng)短療程根除Hp治療的不良反應(yīng)主要由抗生素所引起。阿莫西林可引起腹瀉、惡心及嘔吐等胃腸道副作用及皮疹。甲硝唑的不良反應(yīng)主要包括口腔異味或金屬味、惡心、頭痛或偶有暫時(shí)性白細(xì)胞降低等。2023/2/11184.消化性潰瘍的治療策略對(duì)Hp陰性的潰瘍包括NSAIDs相關(guān)性的潰瘍可服任何一種H2-RA或PPI

療程一般為十二指腸潰瘍4~6周，胃潰瘍6~8周。PPI抑酸分泌作用強(qiáng)于H2-RA，故療程可短于后者對(duì)NSAIDs相關(guān)性潰瘍，特別是不能中止NSAIDs治療時(shí)，應(yīng)首先PPI治療。2023/2/1119對(duì)有并發(fā)癥史、潰瘍頻繁復(fù)發(fā)或難治性潰瘍者，應(yīng)盡可能選擇Hp根除率高的治療方案?？笻p治療結(jié)束后，必要時(shí)再給予2~4周抗酸分泌治療。對(duì)那些Hp根除后潰瘍已愈合但癥狀仍持續(xù)的患者，可用抗酸分泌劑維持治療。2023/2/1120外科治療由于內(nèi)科治療的進(jìn)展，目前僅限于少數(shù)有并發(fā)癥者。手術(shù)適應(yīng)證為:①大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時(shí);②急性穿孔;③瘢痕性幽門梗阻;④內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍;⑤胃潰瘍疑有癌變者。2023/2/1121(二)胃食管反流病的藥物治療胃食管反流病(gastro-esophagealrefluxdisease，GERD)是指過多胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。約半數(shù)胃食管反流病患者內(nèi)鏡下見食管粘膜糜爛、潰瘍等炎癥病變，稱反流性食管炎(refluxesophagitis，RE);相當(dāng)部分胃食管反流病患者內(nèi)鏡下可無食管炎表現(xiàn)，這類胃食管反流病稱為非糜爛性的胃食管反流病(non-erosiverefluxdisease，NERD)。2023/2/11221.單一抗酸劑治療2.胃黏膜保護(hù)藥

3.H2-RA及其聯(lián)合用藥4.促動(dòng)力藥物(prokinetics)及其聯(lián)合用藥5.質(zhì)子泵抑制劑2023/2/11232023/2/11242023/2/11252023/2/1126二、胃腸功能紊亂的臨床用藥(一)促動(dòng)力藥(prokinetics)多巴胺2(DA2)受體拮抗劑和5-羥色胺4(5-HT4)受體激動(dòng)劑2023/2/1127(二)瀉藥2023/2/11282023/2/1129臨床應(yīng)用及其注意事項(xiàng)(1)便秘的治療(2)排除腸腔內(nèi)毒物:對(duì)于藥物或食物中毒，宜服鹽類瀉藥如硫酸鈉，較為安全，若服硫酸鎂可有少量吸收，會(huì)加重中毒時(shí)的呼吸抑制。(3)與驅(qū)蟲藥合用驅(qū)除腸道寄生蟲(4)注意事項(xiàng):瀉藥不宜長期使用，否則可形成習(xí)慣性，且能引起結(jié)腸痙攣性便秘。番瀉葉可損害腸肌叢神經(jīng)元2023/2/1130(三)止瀉藥2023/2/1131(四)胃腸解痙藥2023/2/1132(五)止吐藥1.止吐藥的分類(1)抗膽堿能藥:東莨菪堿。(2)抗組胺藥:布克立嗪、賽克利嗪、茶苯海明、苯海拉明、羥嗪、美克立嗪、異丙嗪等。(3)酚噻嗪類藥物:氯丙嗪、異丙嗪、丙氯拉嗪、硫乙拉嗪等。(4)5-羥色胺拮抗藥:昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、多拉司瓊等。(5)促動(dòng)力藥物:甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利等。(6)其他:舒必利，阿立必利等。2023/2/1133三、炎癥性腸病的藥物治療炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease，IBD)是一類病因未明的腸道炎癥性疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis，UC)和克羅恩病(Crohndisease，CD)。前者是一種局限于結(jié)腸粘膜的彌漫性慢性炎癥性疾病，病變多始于直腸，常以連續(xù)性方式由遠(yuǎn)段直腸和乙狀結(jié)腸向近側(cè)結(jié)腸擴(kuò)展;后者病變部位多在末段回腸，其次為結(jié)腸，亦可累及消化道其他部位，呈局限性或節(jié)段性分布，以腸壁非干酪性肉芽腫性炎癥為特征。2023/2/1134(一)潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療1.氨基水楊酸類(1)柳氮磺胺吡啶(sulfasalazine，salicylazosuIhpyridine，SASP)(2)5-氨基水楊酸特殊制劑2.糖皮質(zhì)類固醇激素3.其它免疫抑制劑:硫唑嘌呤(Azathioprine);環(huán)孢素(ciclosporin)抗生素、其他2023/2/11352023/2/11362023/2/11372023/2/1138（二）克羅恩病的藥物治療布地奈德、間苯磺酸潑尼松龍生物藥物：TNF抑制藥CA2、CDP571；淋巴細(xì)胞信息通路抑制藥；IL-102023/2/1139肝膽疾病臨床用藥一、病毒性肝炎治療用藥(一)抗肝炎病毒藥病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁和戊五型，甲與戊型為潛伏期短的急性肝炎，一般可自愈，而乙、丙和丁型肝炎潛伏期長，往往演變?yōu)槁愿窝住⒏斡不踔粮伟?。因此，它們是抗肝炎病毒藥的主要治療?duì)象。2023/2/1140干擾素(interferon，IFN)α、β、γ三型α型對(duì)病毒性肝炎療效最好β型較差，而γ型基本無效新的聚乙二醇化技術(shù)，使大分子分枝狀聚乙二醇(PEG)通過酰胺鍵與干擾素α-2a分子連接，合成一種新的、非IFN-α的前體分子，即聚乙二醇IFN-α。2023/2/1141(二)核苷類似物拉米夫定(lamivudine)阿德福韋(adefovir,雙異戊酰氧甲酯)利巴韋林(Ribavirin三氮唑核苷)、恩替卡韋阿糖腺苷(adeninearabinoside，Ara-A)阿昔洛韋(acyclovir，zovirax，無環(huán)鳥苷)(三)免疫調(diào)節(jié)藥胸腺肽α1(thymosinα1)2023/2/1142二、治療肝炎輔助用藥聯(lián)苯雙酯(bifendate)門冬酸鉀鎂磷酸膽堿(phosphorylcholine)原卟啉鈉(protoporphyrindisodium)促肝細(xì)胞細(xì)胞生長素(hepatocytegrowth-promotingfactors)核糖核酸(ribonucleicacid)水飛薊賓(silibinin),齊墩果酸(oleanolicacid),必需磷脂(essentialphospholipid),雙環(huán)醇(bicyclo1),甘草酸二銨(diammoniumglycyrrhizinate)2023/2/1143三、防治肝性腦病的藥物肝性腦病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜氨中毒氨基酸不平衡假性神經(jīng)遞質(zhì)增多硫醇、短鏈脂肪酸、5-羥色胺和γ-氨基丁酸增多大腦的能量代謝障礙、腦水腫等因素，2023/2/1144肝性腦病的治療原則及措施①糾正引起肝性腦病的誘因，如出血、感染、利尿劑和氮質(zhì)血癥等。②加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止感染，用非堿性液體清潔灌腸每日1~2次。③限制蛋白質(zhì)攝人，發(fā)生肝性腦病時(shí)停止口服蛋白質(zhì)，改善后每日20~40g。注意避免濫用靜脈白蛋白和血制品。維持熱量供應(yīng)，水、電解質(zhì)和酸堿平衡。2023/2/1145肝性腦病的治療原則及措施④口服乳果糖或新霉素(或保留灌腸)。靜脈滴注支鏈氨基酸溶液。⑤禁用一切鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑，甚至地西泮、異丙嗪等亦慎用。⑥臨床提示有腦水腫時(shí)，應(yīng)測(cè)顱內(nèi)壓及用脫水劑。注意多臟器功能衰竭，一旦出現(xiàn)